Olkanivel

Yleinen anatomia

Olkanivel on rakenteellisesti ihmisen nivelistä liikkuvin ja täten myös alttein rakenteellisille, ikääntymiseen liittyville ja tapaturman jälkeisille muutoksille. Muutokset heijastuvat olkanivelen vajaatoimintana, lisääntyvänä kipuna ja epävakautena.

Olkanivel muodostuu kolmesta eri nivelestä ja kahdesta erillisestä liukupinnasta. Nivelistä kliinisesti merkittävin on kuulamainen olkanivel (gleno-humeraalinivel). Kaksi muuta ovat olkalisäke-solisluunivel (akromioklavikulaarinivel), AC-nivel ja rintalasta-solisluunivel (sternoklavikulaarinivel). Tärkeimmät liukupinnat ovat subakromiaalinen tila sekä lapaluun ja rintakehän välinen liukupinta.

Olkanivelen toimintaan vaikuttaa kolme eri lihasryhmää: lihakset, jotka kulkevat rintakehästä ja yläselästä yläraajaan, rintarangasta lapaluuhun sekä lapaluusta yläraajaan. Lihakset, jotka kulkevat lapaluusta olkavarren yläosaan, muodostavat yhteisen kiertäjäkalvosimen. Kiertäjäkalvosimen pinnetila ja subakromiaalisen tilan limapussin tulehdus ovat olkakivun tavallisimmat syyt.

Olkanivel on epäsymmetrinen, sillä olkavarren pää on neljä kertaa suurempi kuin vastaava lapaluun nivelkuoppa. Tämä takaa olkanivelen suuren liikelaajuuden, mutta asettaa samalla tiettyjä vaatimuksia olkanivelen pehmytkudoksille stabiliteetin ylläpitämiseksi ja tehokkaan liikeradan takaamiseksi. Anatomisen rakenteensa takia olkanivel on hyvin altis rappeumaperäisille ja ikääntymiseen liittyville muutoksille sekä tapaturman jälkeisille kudosvaurioille.

Olkavarren yläosan ja lapaluun nivelkuopan murtumat aiheuttavat merkittävän biomekaanisen muutoksen, varsinkin, jos murtuma luutuu virheasentoon tai olkanivel jää epävakaaksi. Muutos heikentää olkanivelen toimintakykyä, lisää olkanivelen pehmytkudosten kulumista ja aiheuttaa toimintaa merkittävästi rajoittavia kiputiloja.

Kiertäjäkalvosimesta johtuva kiputila ja vajaatoiminta

Ahdas olka -oireyhtymän (impingement-syndrooman) ja kiertäjäkalvosimen repeämän syntymiseen vaikuttaa monta eri tekijää: jänteen ja jänne-lihasyksikön degeneraatio, mekaaninen kuluminen ja tapaturmat. Kiertäjäkalvosimen oireyhtymä ei ole tarkoin määritelty kokonaisuus, vaan siihen lasketaan monta olkanivelen toimintakykyä heikentävää tilaa. Pitkään on keskusteltu siitä, millä tekijällä on suurin vaikutus kiertäjäkalvosimen kroonisen kivun ja vajaatoiminnan syntymiseen. 1950-luvulla huomio kiinnittyi jänteen muuttuneeseen verenkiertoon, joka altistaa jänteen heikkenemiselle. Neer totesi laajojen vainajilla tehtyjen tutkimusten perusteella, että kiertäjäkalvosimen yläosa hankautui olkalisäkkeen etuosaan, ligamentum coracoacromialeen ja AC-niveleen. Neerin mielestä 95 % kiertäjäkalvosimen repeämistä johtuu siitä, että kalvosin on pinteessä olkanivelen kattorakennelmaa vasten ja hankautuu rikki. 1990-luvulla katsottiin, että repeämän tavallisin syy on itse jänteen kuluminen ikääntymisessä. Jänteen koostumus todettiin histologisissa tutkimuksissa muuttuneeksi siten, että sen mekaaninen vastustuskyky heikkeni. Tuloksena oli jänteen tulehdus ja lopulta repeämä.

Kiertäjäkalvosimen tapaturmainen repeämä syntyy ulkoisen voiman vaikutuksesta esimerkiksi kaatumisen tai riippumaan jäämisen yhteydessä. Taustalla saattaa olla jo ennestään rappeutunut, mutta oireeton jänne.

Sekundaarinen ahdas olka syntyy nuorilla epävakaan olkanivelen yhteydessä. Kiertäjäkalvosimen sisäinen ahtauma on osa "heittäjän olkapään" ongelmaa.

On epäselvää, miksi jotkin impingement-tilat ovat oireettomia. Yksi mahdollinen selitys on, että kliiniseen tilaan liittyvä limapussitulehdus aiheuttaa kyseisen lepo- ja yösäryn, sillä tiedetään, että nimenomaan limapussin seinämässä on eniten kipua rekisteröiviä hermonpäätteitä.

Ahdas olka -oireyhtymään liittyy yleensä lepo- ja yösärkyä sekä rasituskipua tai liikearkuutta ja myöhemmin lihasheikkoutta ja -jäykkyyttä. Tarkka anamneesi ja huolellinen kliininen tutkimus johtavat useimmiten oikeaan diagnoosiin. Niitä voidaan täydentää olkanivelen röntgenkuvauksella, kaikukuvauksella ja varjoainetehosteisella magneettitutkimuksella.

On olemassa lukuisia kliinisiä provokaatiotestejä, joilla pyritään osoittamaan kivun alkuperäinen syy. Niiden luotettavuus ja toistettavuus on suuri ongelma. Kirjallisuuden mukaan luotettavimmat ovat Neerin ja Hawkinsin testit. Testit perustuvat siihen, että niissä aiheutetaan ärtyneen kiertäjäkalvosimen ja limapussin painamista olkanivelen kattoa vasten, jolloin mekaaninen puristus ilmenee kipuna.

Kiertäjäkalvosimen repeämä on usein oireeton tai piiloutuu laajakirjoisen kliinisen kuvan taakse. Tavallisimpia löydöksiä ovat tyypillisen kivun lisäksi kiertäjäkalvosimen lihasten surkastuminen, abduktion, sisään–ulos-kierron heikkous sekä nivelen jäykkyys. Potilaat eivät kykene vastustettuun abduktioon tai uloskiertoon. Vaurioitunut kiertäjäkalvosin ei kykene keskittämään olkavarren päätä nivelkuoppaan, jolloin hartialihas ei jaksa nostaa olkapäätä. Hertelin kuvaama ns. pudotustesti (lagtesti, droptesti) korreloi hyvin repeämän koon sekä lihaksen kunnon kanssa. Sisäänkiertäjän, eli muun muassa subscapulariksen luotettavimmat kliiniset testit ovat ns. lift-off-testi ja Napoleon-testi.

Kiertäjäkalvosimen vaurion ja repeämän vaikutus toimintakykyyn

Kiertäjäkalvosimen tärkeimmät tehtävät ovat keskittää olkavarren pää lapaluun nivelkuoppaan ja tukea niveltä liikkeen yhteydessä. Jos kiertäjäkalvosimessa on repeämä tai se on kulumisen seurauksena huonokuntoinen, olkavarren pää ei keskity lapaluun nivelkuoppaan. Tällöin nosto- tai kiertoliikkeen suunta muuttuu yleensä ylöspäin ja aiheuttaa tyypillisen deformiteetin. Olkanivelen liikerytmi häiriintyy, ja pahimmassa tapauksessa olkanivel on pareettinen, kivulias ja voimaton. Potilaat eivät kykene nostamaan, työntämään, vääntämään tai tekemään toistoliikkeitä yläraaja vaakatasossa.

Kiertäjäkalvosimen vajaatoiminnan hoidon periaatteet

Olkanivelen pitkään jatkuneen olkanivelen kiputilan hoito on aluksi konservatiivinen. Se koostuu lapaluuta tukevien lihasten ja itse kiertäjäkalvosimen lihasten vahvistamisesta. Tällöin korjaantuu lapaluun mahdollinen virheasento ja olkanivelen biomekaaniset edellytykset luontevaan ja vahvaan liikkeeseen palautuvat. Työergonomian tarkastus ja korjaaminen on keskeinen rasitusta vähentävä toimenpide. Kortisoni-puuduteruiske subakromiaalitilaan vähentää limapussin tulehdusta. Puudutuksen voi muutaman kuukauden jälkeen toistaa. Ellei muutaman kuukauden aktiivinen ja omatoiminen kuntoutus ole tuloksellinen ja kliininen tutkimus viittaa edelleen ahdas olka -oireyhtymään, diagnoosi varmistetaan esimerkiksi varjoainetehosteisella magneettitutkimuksella ja harkitaan kirurgista toimenpidettä. Leikkaushoidon päämääränä on avartaa subakromiaalitilaa ja puhdistaa tai korjata mahdollinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Leikkausta seuraa aina pitkä kuntoutusjakso.

Olkanivelen epävakaus

Olkanivel on suurimman liikelaajuuden omaava nivel. Luiset rakenteet antavat mahdollisuuden hyvälle liikkuvuudelle: lapaluun puoleinen nivelpinta peittää olkaluun päästä kerrallaan vain noin neljänneksen. Olkanivelen suuri liikelaajuus asettaa vaatimuksia pehmytkudoksille vakauden ylläpitämiseksi olkanivelen eri asennoissa. Koska lapaluun kiinnitys rintakehään on liikkuva, lapaluu pystyy mukautumaan liikkeeseen siten, että sen nivelkuoppa on koko ajan olkavarren päätä vasten ja varmistaa näin olkanivelen vakauden. Anatomisten rakenteiden takia olkanivelen vakaus on altis vaurioitumaan erilaisissa tapaturmissa.

Luokitus

Olkanivelen epävakaus (instabiliteetti) luokitellaan suunnan (eteen, taakse ja monisuuntainen), etiologian (tapaturmainen tai rakenteellinen), ajan (akuutti, toistuva, pysyvä) ja suuruuden (luksaatio tai subluksaatio) mukaan. Tapaturmainen sijoiltaanmeno on tavallinen. Kaikista nivelten sijoiltaanmenoista olkanivelen osuus on noin puolet. Olkanivelen traumaattisen sijoiltaanmenon esiintyvyyden on arvioitu olevan noin 2 % koko väestössä ja kontaktiurheilijoilla jopa 8 %. Nuorilla miehillä sijoiltaanmeno on kaksi kertaa yleisempää kuin naisilla. Yli 50-vuotiaiden ryhmässä naiset ovat enemmistönä. Olkanivelen sijoiltaanmenoista yli 90 % on suuntautunut eteen ja alaspäin. Loput suuntautuvat taaksepäin tai ovat luonteeltaan monisuuntaisia. Kliinikon on tärkeää erottaa nivelen normaali löysyys tavanomaisesta sijoiltaanmenosta. Magneettikuvien perusteella luokitusta ei tehdä.

Patofysiologia

Olkanivelen sijoiltaanmenoon voi liittyä hermo- tai verisuonirakenteiden vaurioita samoin kuin liitännäismurtumia sekä olka- että lapaluun puolella. Tavallisimmat kudosvauriot kohdistuvat nivelkapselin rakenteisiin ja lapaluun nivelpinnan pehmytkudoksen labrumiin (rustorengas). Alle 30-vuotiailla potilailla olkanivelen ensimmäiseen tapaturmaiseen sijoiltaanmenoon liittyy yli 95 % tapauksissa lapaluun rustorenkaan ja kapselin vaurio.

Olkanivelen sijoiltaanmenon ensiapuna on luonnollisesti nivelen repositio. Sijoiltaanmenon yhteydessä syntynyt kudosvaurio altistaa nivelen myöhemmälle sijoiltaanmenolle. Epävakauden oireena voivat olla toistuvat sijoiltaanmenot tai oireiset muljahdukset sekä kipu uloskierron yhteydessä. Ennusteen kannalta potilaan ikä on keskeinen tekijä. Alle 20-vuotiaista jopa 90 % saa uuden sijoiltaanmenon. Residiivit ilmaantuvat varhain ensimmäisen tapaturman jälkeen. Iän myötä uusiutumisriski vähenee, jolloin kiertäjäkalvosimen mahdollinen liitännäisvamma on avainasemassa.

Diagnoosi

Tapaturmaisen sijoiltaanmenon diagnoosi on helppo, mutta myöhäisemmän epävakauden osoittaminen on vaikeampaa. Huolellinen anamneesi ja tarkka kliininen tutkimus ovat diagnoosin kulmakivet. Kliinisistä testeistä apprehension-koe ja relokaatiotestit ovat osoittautuneet luotettaviksi, ja niiden toistettavuus on hyvä. Monisuuntainen epävakaus manifestoituu kliinisesti "sulcus sign" -testin positiivisena tuloksena, mutta sitä esiintyy myös potilailla, joilla on oireeton rakenteellinen nivelen löysyys. Varjoainetehosteinen magneettitutkimus osoittaa luotettavasti nivelensisäiset kudosmuutokset. Tulkinta ei ole aina yksiselitteinen, sillä varsinkin rustorenkaan ja nivelkapselin anatominen vaihtelu on suhteellisen suurta. Magneettitutkimuksen tulosta onkin aina verrattava potilaan ikään, anamneesiin ja kliinisen tutkimuksen tulokseen.

Epävakauden vaikutus olkanivelen toimintaan

Olkanivelen muljahtelu aiheuttaa usein epämukavan tunteen, jolloin kurotus, nopea kiertoliike ja nostaminen tulevat hankaliksi. Jos tila jatkuu pitkään, lisääntyy kiertäjäkalvosimen kohdistuva rasitus, mikä aiheuttaa sekundaarista lepo- ja yösärkyä ja olkanivelen voimattomuutta.

SLAP-muutokset

Lapaluun rustorenkaan vaurio yhdistetään yleensä olkanivelen epävakauteen. Snyder kuvasi vuonna 1985 muutoksia hauislihaksen jänteen kiinnityksessä ja katsoi, että vamma ulottuu myös rustorenkaan yläosaan. Olkanivelen artroskopia yleistyi saman aikaan, ja tällöin luotiin käsite SLAP-vaurio (superior labral anterior to poster). Vieläkään ei tarkoin tiedetä, miten muutos syntyy ja mikä on sen kliininen merkitys. Ongelma on myös hyvän, luotettavan ja helposti tulkittavan kliinisen testin puuttuminen. Suomessa käytetyin kliininen testi on hauislihaksen pitkän pään jännettä venyttävä O'Brienin testi vuodelta 1998. Valitettavasti sen tulos on hyvin vaikeasti tulkittavissa. Lisäksi olkanivelen magneettitutkimuksessa todetaan usein rustorenkaan yläosassa muutoksia, jotka tulkitaan SLAP-vaurion kaltaisiksi. Näin ollen kyseinen löydös on mitä luultavimmin Suomessa ylidiagnosoitu. SLAP-vaurion todellinen vaikutus olkanivelen toimintaan on edelleen selvittämättä.

Olka- ja AC-nivelen nivelrikko

Olkapään kiputilat liittyvät yleensä alueen jänteiden, limapussien ja nivelsiteiden degeneratiivisiin tai tapaturmaisiin muutoksiin. Kipu ja vajaatoiminta, jotka johtuvat kuluneesta olkanivelestä, ovat huomattavasti harvinaisempia kuin alaraajan suurissa kantavissa nivelissä. Olkanivelen nivelrikko onkin tapaturman, taudin – kuten reuman – tai verenkiertohäiriön seurausta. Olkanivel kipeytyy ja jäykistyy, ja olkapään voimat hupenevat. Röntgenkuvassa näkyvät tyypillisesti olkavarren pään muodonmuutos, nivelpintojen häviäminen ja sekundaaristen rustojen syntyminen. Jos nivelen muutoksen syy on reuma, tauti vaurioittaa muitakin niveliä. Nivelen tuhoutuminen estää toistoliikkeet sekä nostamisen, työntämisen ja vääntämisen.

Olkanivelen tekonivelleikkauksen pääaihe on kipu. Leikkauksen onnistuminen edellyttää hyvää ja vahvaa kiertäjäkalvosinta. Toimintakyky riippuu nimenomaan olkanivelen pehmytkudosten kunnosta, mutta yleensä potilas, jolla on olkanivelen tekonivel, ei kykene raskaaseen fyysiseen työhön. Tekonivelpotilas ei pysty vääntämään, kääntämään tai heittämään, mutta sallii nostamisen ja kantamisen.

Olkanivelen murtuma ja sen jälkitila

Murtuman virheasento ja muuttunut anatomia vaikuttavat suoraan olkanivelen biomekaaniseen käyttäytymiseen. Varusvirhekulmassa oleva olkavarren pää estää aktiivisen liikkeen, ison olkakyhmyn kohoasento hiertää kiertäjäkalvosimen rikki ja aiheuttaa ahdas olka -oireyhtymän kaltaisen kiputilan. Murtuman jälkeinen olkanivelen jäykkyys ja voimattomuus on tavallista.

Olkapään toimintakyvyn arviointi

Olkanivelen toimintakyky koostuu nivelen riittävästä liikeradasta, voimasta ja vakaudesta, jotka sallivat potilaan tehdä yläraajallaan muun suorituskykynsä mahdollistamat päivittäiset toiminnot. Toimintakyvyn arviointi sisältää näin ollen riittävät tiedot olkanivelen liikelaajuuksista (asteina neutraaliasennosta), voimasta loitonnukseen, uloskiertoon, sisäänkiertoon ja etuelevaatioon (prosentteina vastakkaisesta puolesta tai arvioidusta normaalista) sekä vakaudesta, joka pitää olkaluun pään paikallaan kuormitettaessa. Toimintakyvyn arviointiin liittyvät oleellisesti toimintakyvyn mittaus ja potilaan oma arvio ja nämä tulee erottaa toisistaan laadittaessa lausuntoa tai arviota olkanivelen toimintakyvystä. Olkanivelen toimintakyky voidaan arvioida seuraavana esitettävien kriteereiden ja testien perusteella (taulukot «Taulukko 1. Olkanivelen toimintakyvyn arviointi. »1 «Taulukko 2. Olkanivelen toimintakyvyn kliiniset testit. »2 «Taulukko 3. Olkanivelen magneettitutkimuksen edellytykset ja aiheet. »3 «Taulukko 4. Syitä, joiden vuoksi olkapääpotilas lähetetään erikoislääkärille. »4).