Kipuoirein ilmenevät elimellisoireiset mielenterveyden häiriöt

Ydinasiat

• Elimellisoireiset (somatoformiset) mielenterveyden häiriöt ovat oireilun ja sairauden kulun osalta epäyhtenäinen ryhmä sairauksia, joiden etiologiaa ei tunneta, mutta joiden synnyssä psykososiaalisilla tekijöillä on ajateltu olevan osuutta. Monissa ryhmän sairauksissa erilaisilla kivuilla on keskeinen merkitys.
• Hoito on oireenmukaista ja siinä luottamuksellinen hoitosuhde on tärkeä.
• Lievä somatoforminen häiriö aiheuttaa subjektiivista kärsimystä, mutta ei yleensä yksinään vaikuta mainittavasti toimintakykyyn. Vaikea somatoforminen häiriö voi johtaa varsin merkittävään toimintakyvyn heikkenemiseen.

Määritelmä ja yleisyys

Tautiluokitus ICD-10:n mukaan elimellisoireisissa eli somatoformisissa mielenterveyden häiriöissä (F 45) pääpiirteinä ovat toistuva fyysinen oireilu ja jatkuva pyrkiminen lääketieteellisiin tutkimuksiin, vaikka löydökset ovat toistuvasti normaaleja ja lääkärit vakuuttavat, etteivät oireet viittaa somaattiseen sairauteen. Oireet ovat somaattisia, ja diagnoosi perustuu anamneesiin, muun muassa potilaan sairauskäyttäytymiseen. Somatoformisten häiriöiden psykiatrista luonnetta on myös kiistetty ja on katsottu, että ei ole olemassa kipualtista persoonallisuutta tai sellaisia lapsuuden olosuhteita, jotka altistaisivat somatoformisille häiriöille (Birket-Smith 2001).

Väestötutkimusten antamat tiedot somatoformisten häiriöiden kokonaismäärästä ovat hyvin puutteelliset. Somatisaatiohäiriötä, joka kuuluu somatoformisiin häiriöihin, arvellaan esiintyvän Yhdysvalloissa 0,5 %:lla väestöstä. Terveydenhuollon palveluja elimellisoireisista häiriöistä kärsivät potilaat käyttävät jo määritelmän mukaisesti runsaasti. De Waalin ym. (2001) tutkimuksessa saatiin esiintyvyydeksi yleislääkärin vastaanotoilla 16 %, ja Finkin ym. (2005) tutkimuksessa todettiin yli kolmanneksella (35 %) neurologiseen konsultaatioon lähetetyistä potilaista elimellisoireinen mielenterveyden häiriö.

Kipuoire somatoformisissa häiriöissä

Muutamissa tutkimuksissa on osoitettu poikkeavuutta somatoformisista häiriöistä kärsivien potilaiden aivojen glukoosiaineenvaihdunnassa, mutta ei ole osoitettu, millä tavalla heillä esiintyvä kipuaistimus poikkeaa esimerkiksi neuropaattisessa kivussa esiintyvästä tai toisaalta kuvittelemalla tai hypnoosilla aikaan saadusta kivusta. Kivun vaikutus mielialaan on elimellisoireisissa häiriöissä samanlaista kuin muun tyyppisessäkin kroonisessa kivussa. Kivun tuottama stressi ja kivun elämää rajoittavat vaikutukset lienevät syynä usein yhtä aikaa esiintyvään masennukseen. Toisaalta masennus puolestaan lisää kipuherkkyyttä ja näin kipu ja masennus usein muodostavat hankalan noidankehän.

Somatisaatiohäiriössä (F45.0) tautiluokituksen mukaan pääoireena ovat monenlaiset, toistuvat ja usein muuttuvat fyysiset oireet, muun muassa kivut, jotka ovat alkaneet jo nuoruusiällä tai ainakin jatkuneet useita vuosia. Oireet voivat olla peräisin mistä tahansa ruumiinosasta tai elinjärjestelmästä. Usein todetaan myös hoitoa vaativaa masennusta tai ahdistuneisuutta, ja monilla potilailla on myös somaattisia sairauksia. Monet potilaat etsivät aktiivisesti syitä ja hoitokeinoja oireilleen.

Erilaistumaton elimellisoireinen häiriö (F45.1) on eräänlainen lievempi versio somatisaatiohäiriöstä: oireilu on saattanut alkaa myöhemmällä iällä, eri oireita on lukumääräisesti vähemmän, ja potilas suhtautuu niihin maltillisemmin kuin somatisaatiohäiriössä.

Pitkäaikaisessa kipuoireyhtymässä (F45.4) on tautiluokituksen mukaan hallitsevana oireena sitkeä, vaikea ja kärsimystä tuottava kipu, jota ei selitä fysiologinen prosessi tai fyysinen häiriö. Kipu on luonteeltaan usein hyvin samantyyppistä kuin neuropaattinen kipu ja toisinaan voidaan katsoa, että potilaalla on molemmat sairaudet tai hän kärsii neuropaattisesta kivusta, jossa on pitkäaikaisen kipuoireyhtymän piirteitä. Pitkäaikaisesta kipuoireyhtymästä kärsivä suhtautuu kipuunsa jokseenkin samalla tavalla kuin muutkin kipupotilaat: hän on huolestunut ja kärsii kipusairauden tuottamista menetyksistä, muun muassa toimintakyvyn heikkenemisestä.

Diagnostiikka

Somatoformiset häiriöt diagnosoidaan kliinisen haastattelun ja somaattisten sairauksien poissulkututkimusten pohjalta. Tosin on hyvin tavallista, että somatoformisten häiriöiden yhteydessä potilaalla todetaan myös erilaisia somaattisia löydöksiä, mutta ne eivät selitä tilanteen invalidisoivuutta. Somatoformisista häiriöistä kärsivillä mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden riskin on todettu olevan yli kolminkertainen verrattuna muihin perusterveydenhuollon potilaisiin. Bassin ja Murphyn (1995) katsausartikkelin mukaan kaksi kolmasosaa somatoformista häiriötä potevista täyttää persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit.

Koska somatoformiset häiriöt asettuvat fyysisen ja psyykkisen rajamaastoon, niitä on vaikeampi hahmottaa ja nimetä kuin selkeämmin fyysisiä tai psyykkisiä sairauksia. Tämä näkyy myös monenkirjavissa nimityksissä, joita näiden häiriöiden yhteydessä käytetään. Potilas, joka Suomessa voisi saada kroonisen kipuoireyhtymän tai fibromyalgian diagnoosin, saattaisi Englannissa saada diagnoosikseen kroonisen väsymysoireyhtymän. Vaikeus hahmottaa ja kuvata näitä häiriöitä on myös mahdollisesti vaikuttanut siihen, että selkeä somaattinen sairaus tai kliininen depressio on perinteisesti katsottu "vakuuttavammaksi" diagnoosiksi muun muassa haettaessa sairausvakuutuksen etuuksia. Koska somatoformisen häiriön diagnoosi ei välttämättä avaudu lausuntoa lukevalle kollegalle, näiden häiriöiden yhteydessä on erityisen tärkeää kuvata lausunnoissa potilaan toimintakyky.

Kipupotilaan psykiatrinen tutkimus

Usein potilaat vierastavat psykiatrille tai psykologille menoa ja pelkäävät, että heitä pidetään luulosairaina. Usein on hyvä keskustella potilaan kanssa siitä, mitä mieltä hän itse oli psykiatrin konsultaation pyytämisestä. Kivun kroonistumiseen liittyviä tekijöitä kannattaa käydä läpi yleisellä tasolla. Näin potilaalle voi tulla kokemus, että hän ei ole mikään kummajainen ja että muillekin ihmisille tapahtuu samanlaisia asioita. Kipupotilaan kieli on paljolti ruumiin kieli, ja jotta ymmärrys syntyisi, psykiatrin on puhuttava samaa kieltä. Ensimmäisen tapaamisen yhteydessä olisikin hyvä keskittyä nimenomaan kipuun liittyviin asioihin. Seuraavalla kerralla voidaan sitten edetä potilaan elämäntilanteeseen ja elämänvaiheisiin ja niiden mahdollisiin yhteyksiin kivun kanssa. Joidenkin kipupotilaiden tutkiminen ja hoito epäonnistuvat sekä somaattisella että psykiatrisella puolella; nämä potilaat eivät asetu maailmakuvaan, jossa psyyke ja sooma erotetaan toisistaan.

Hoito ja ennuste

Somatoformisten häiriöiden hoito on oireenmukaista, koska häiriöillä ei ole tiettyä syytekijää ja koska oirekuva vaihtelee. Masennuslääkkeillä on vaikutusta mahdolliseen samanaikaiseen masennukseen, ja niillä voi olla vaikutusta myös somatoformiseen kipuoireiluun, kuten muutenkin kipuun (Granström 2005). Jotkut elimellisoireisista häiriöistä kärsivät potilaat hyötyvät kognitiivisesta psykoterapiasta (Kisely ym. 2005, Hoffman ym. 2007). Somatoformisiin häiriöihin liittyvän kivun hoidossa noudatetaan tutkimusvaiheen jälkeen samoja periaatteita kuin muunkin kroonisen kivun hoidossa (ks. luku Krooninen kipu).

Somatoformiset häiriöt ovat kroonisia, mutta monet potilaat kykenevät järjestämään elämänsä oireilun mukaan ja oireiden hallinta paranee ajan myötä.

Vaikutus toimintakykyyn

Somatoformisten häiriöiden vaikutuksesta toimintakykyyn on tehty vain vähän tutkimuksia. Osaltaan tähän ovat varmasti vaikuttaneet vaikeudet somatoformisten häiriöiden luokittelussa. Toisaalta joissakin tutkimuksissa on käytetty nimityksiä "lääketieteellisesti selittämättömät oireet" ja "toiminnalliset oireet". Tällaisten tutkimusten vertaaminen on hankalaa, koska aineistojen henkilöt voivat edustaa kovin erilaisia väestöryhmiä.

Kun Hiller ym. (1997) vertasivat 221 psykiatriseen osastohoitoon somatoformisen häiriön takia lähetettyä potilasta muita mielenterveyden häiriöitä sairastaviin, he totesivat toimintakyvyn heikentyneen merkittävästi kummassakin ryhmässä. Toimintakyky oli heikentynyt eniten niillä potilailla, joilla oli sekä somatoforminen häiriö että mielialahäiriö. De Waalin (2004) tutkimuksessa aineistona oli 1 046 perättäin yleislääkärin vastaanotolla käynyttä potilasta ja heistä 16 %:lla oli somatoforminen häiriö. Sekä somatoformisesta häiriöstä kärsineiden että mieliala- tai ahdistuneisuushäiriötä poteneiden toimintakyky oli selkeästi heikentynyt. Eniten toimintakyky oli huonontunut niillä potilailla, joilla oli sekä somatoforminen häiriö että mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö.

Lievä somatoforminen häiriö aiheuttaa kärsimystä, mutta ei yleensä yksinään vaikuta mainittavasti toimintakykyyn. Somaattisten oireiden määrän lisääntyessä myös toimintakyky huononee (Katon ja Walker 1998). Yksittäisistä häiriöistä somatisaatiohäiriö voi johtaa varsin merkittävään toimintakyvyn heikkenemiseen. Samanaikainen muu psykiatrinen sairaus (masennus, ahdistuneisuushäiriö) heikentää toimintakykyä selkeästi.

Toimintakyvyn arviointi

Toimintakykyä arvioitaessa kartoitetaan potilaan toimintaa työssä, kotiaskareissa, itsestä huolehtimisessa ja virallisten asioiden hoitamisessa sekä sosiaalista elämää perhepiirissä, ystävien kanssa ja harrastusten parissa. Oleellista on saada kuva potilaan ihmissuhteiden laadusta ja tavasta olla vuorovaikutuksessa. Toiminnan tasoa kuvattaessa voidaan käyttää esimerkiksi SOFAS-asteikkoa (Social and Occupational Functioning Scale), (kts. Mielialahäiriöt, Toimintakyvyn arviointi, taulukot 1–2 «Toimintakyvyn kuvaaminen lääkärinlausunnossa»1). Samanaikaisten psykiatristen häiriöiden selvittelyssä erilaisista depressio- ja ahdistuneisuuskyselylomakkeista voi olla apua. Sen sijaan psykologin tutkimus, jossa kiinnitetään huomiota niin potilaan persoonallisuuden rakenteeseen kuin kognitiiviisiin kykyihin, on usein suureksi avuksi psykiatristen häiriöiden ja toimintakyvyn arviossa.