Alaselkäkivun toimintakyvyn arviointi ja kuvaaminen

Aikaisempi toimintakyky

Koska toimintakyky vaihtelee eri tekijöiden vaikutuksesta, selkäkipupotilaan toimintakykyä arvioitaessa on tärkeää saada kuva sairautta ja sen jälkiseurauksia edeltäneestä toimintakyvystä. Tämä helpottaa nykyisen toimintakyvyn arviointia. Terveystiedot, sairaushistoria, hoito- ja kuntoutusvasteet, työn, kotiaskareiden ja harrastusten fyysinen ja psyykkinen kuormittavuus sekä niissä tapahtuneet muutokset on syytä kuvata toimintakyvyn arviossa. Muiden sairauksien ja psykososiaalisten kuormitustekijöiden (keltaiset liput) huomioon ottaminen auttaa hahmottamaan, miten selkäsairaus on vaikuttanut yleiseen toimintakykyyn.

Nykyinen toimintakyky ja tulevan toimintakyvyn ennuste

Nykyistä toimintakykyä arvioitaessa keskeisiä seikkoja ovat potilaan subjektiiviset oireet, lääkärin kliinisissä tutkimuksissa toteamat somaattiset ja psyykkiset löydökset, kognitiivinen suoriutuminen, kuvantamislöydökset sekä suorituskykytestien ja laboratoriotutkimusten tulokset. Oirekuvauksessa suositellaan käytettäväksi validoituja menetelmiä, kuten kipujanaa ja kipupiirrosta, joista on apua seurannassa ja oireiden kirjaamisessa sairauskertomuksiin. Oireiden vaikeutta kuvaavat myös lääkkeiden käyttö, sairauslomat, muut hoidot ja niihin hakeutuminen sekä hoitojen asianmukaisuus (keltaiset liput) ja niiden vaikutukset. Lääkärin tärkeä tehtävä on eri oireiden ja löydösten yhteensopivuuden tarkastelu eli tiivistelmän tekeminen siitä "mitä löytyi".

Lääkärin tulee arvioida, ovatko työn ja harrastusten vaatimukset sopusoinnussa selkäsairauden jälkeiseen toimintakykyyn.

Toimintakyvyn ennusteeseen vaikuttavat sairauden luonne, muut sairaudet, potilaan ikä ja motivaatio toipumiseen, oireiden hallintaan ja fyysisen kuntonsa parantamiseen sekä toiminta- ja työympäristön vaativuus ja kuormittavuus. Kun lääkäri on saanut tutkittua, mikä sairaus on kyseessä, voidaan varsin hyvin arvioida sairauden todennäköinen kehitys ja toimintakyvyn ennuste. Jos sairauden luonteen ja ennusteen takia on tarpeellista, tulee riittävän varhain käynnistää työterveyshuollon toimenpiteet, kuten selvittelyt uudelleensijoituksesta, työjärjestelyt, työhön tehtävät muutokset tai muu ammatillinen kuntoutus.

Spesif it sairaudet, kuten akuutti välilevytyrä, pahanlaatuinen kasvain, akuutti kompressiomurtuma tai infektiot, eivät yleensä tuota ongelmia työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa. Selkärangan rappeumasairaudet ovat arvioinnin kannalta ongelmallisimpia, koska ne aiheuttavat pitkäaikaisia ja toistuvia kipuoireita. Ne kuuluvat kuitenkin ikääntymisoireisiin, ja niinpä on tärkeää ottaa huomioon edellä kuvattu luonnollinen kulku ja kertoa siitä perusteellisesti ja useaan kertaan potilaalle.

Selkäkipupotilaan oma kuvaus toimintakyvystään

Esitietojen vapaamuotoisen esittelyn lisäksi on suositeltavaa, että selkäkipupotilas kuvaa toimintakykyään validoidulla Oswestryn oire- ja haittakyselyllä (liite «Liite 2. Oire- ja haittakysely (Oswestryn indeksi)»1). Kyselylomakkeella potilas kuvaa systemaattisesti kykyään ja suoriutumistaan jokapäiväisissä toimissaan ja vuorokauden eri aikoina. Lomake antaa systemaattista tietoa viimeisen viikon aikana kymmenestä eri asiasta, jotka ovat:

• kivun voimakkuus
• omatoimisuus
• nostaminen
• kävely
• istuminen
• seisominen
• nukkuminen
• sukupuolielämä
• sosiaalinen elämä
• matkustaminen.

Kukin kysymys pisteytetään 0:sta 5:een siten, että ensimmäinen vaihtoehto antaa 0 ja viimeinen 5 pistettä. Indeksi lasketaan prosentteina maksimipistemäärästä: pisteet vastatuista kysymyksistä lasketaan yhteen, summa jaetaan maksimipistemäärällä (vastattujen kysymysten mukaan) ja kerrotaan sadalla. Esimerkiksi, jos kaikkiin kysymyksiin on vastattu ja pisteiden summa on 16, indeksi on 16/50 x 100 = 32 %.

Pistemäärän 0 –20 % saanut voi suorittaa useimmat päivittäiset toimensa ja potilasinformaatio on riittävä hoito. Jos pistemäärä on 20– 40 %, henkilöllä on vaikeuksia istumisessa, nostamisessa ja pitkään seisomisessa. Hoito on konservatiivista. Pistemäärän 40– 60 % saaneella on ongelmia matkustamisessa, päivittäisissä toimissa, sosiaalisessa elämässä ja nukkumisessakin. Nämä potilaat tarvitsevat yleensä tarkempia tutkimuksia. Jos pistemäärä on yli 60 %, selkäkipu rajoittaa kaikkia toimintoja sekä kotona että työssä ja potilas tulee tutkia huolellisesti.

Selkäkipupotilaan toimintakyky lääkärin kuvaamana

Selkäpotilaan toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi on kliinisten havaintojen ja objektiivisten löydösten punnitsemista sekä niiden ja potilaan subjektiivisten oireiden ja sairauskäyttäytymisen sopusoinnun tarkastelua. Arvioinnissaan lääkäri ottaa huomioon Oswestryn kokonaispistemäärän. Hoidon ja kuntoutuksen jälkeiset sairauden seurauksettai sairauden vaihe ja luonnollinen kulku ovat keskeisiä asioita arviointiajankohdan toimintakyvyn ja sen ennusteen sekä tarvittavien ammatillisten kuntoutustoimenpiteiden tarpeen arviossa.

Toimintakyky työssä

Kun selkäpotilaan toimintakykyä arvioidaan työssä selviytymisen näkökulmasta, se suhteutetaan työn ja työympäristön vaatimuksiin. Työkyvyn arvioinnin kulmakiviä ovat potilaan oireet, Oswestryn oire- ja haittakyselyn tulokset, kliiniset ja objektiiviset löydökset sekä niiden yhteensopivuuden tarkastelu. Kroonisen oireen, kuten esimerkiksi neuropaattisen kivun ja lääkehoidon vaikutuksia keskittymis- ja aloitekykyyn, aktiivisuuteen, aloitteellisuuteen ja tarkkaavuuteen voidaan lääkärin arvioinnin lisäksi selvittää psykologin täydentävällä tutkimuksella.

Selkäkipupotilaan työkyvyn arvioinnissa on otettava huomioon työn fyysiset ja psyykkiset vaatimukset, potilaan fyysinen ja psyykkinen kyvykkyys, motivaatio työssä jatkamiseen, työyhteisön kuormitustekijät ja työssä tapahtuneet muutokset. Työn tiedollisten ja taidollisten vaatimusten lisääntyminen voi heikentää subjektiivista työssä selviytymistä. Työn kuvauksen, työkuormituksen ja työssä tapahtuneiden muutosten kuvaamisen paras asiantuntemus on työterveyshuollossa.

Muutkin kuin elämän kuormitustekijät, esimerkiksi avioero tai työn loppuminen, voivat muuttaa selkäpotilaan subjektiivista työkykyä selkäsairauden pysyessä täysin ennallaan. Selkäsairauksille tyypilliset, pitkät poissaolot työstä vaikeuttavat työhönpaluuta, koska työelämä muuttuu nopeasti ja myös vieraantuminen työstä ja siihen liittyvästä sosiaalisesta ympäristöstä on nopeaa. Niin ikään esimiesten ja työyhteisön suhtautuminen selkäpotilaan työhön paluuseen voi olla ongelmallista.

Toimintakyky akuutissa kivussa

Akuutissa kivussa selkää voi käyttää kivun sallimissa rajoissa eikä kevyehkön työn jatkamiselle ole yleensä estettä. Työhön tehtäviä lyhytaikaisia muutoksia saatetaan tarvita. Jos sairaus-lomaan on tarvetta, lyhyt loma yleensä riittää. Hoidon tavoitteeksi asetetaan sairausloman jälkeinen paluu takaisin työhön. Myös hankala toimintaa rajoittava kipu yleensä paranee eikä heikennä toimintakykyä pitkäksi aikaa.

Toimintakyky pitkittyvässä kivussa

Työhönpaluun viivästymisen vuoksi on syytä välttää sairauslomien kirjoittamista ilman selvää aihetta. Ensisijaisena tavoitteena tulee olla työn jatkaminen muunnettuna tai työkokeilun aloittaminen. Lääkärissäkäynnit on syytä ohjelmoida ja toistaa 1– 3 viikon välein. Käyntikerroilla tulee toistaa kliininen tutkimus, kivun määritys kipujanalla ja -piirroksella sekä Oswestryn kyselylomakkeen täyttö.

Yli kuuden viikon työkyvyttömyys ennustaa vaikeutunutta työhönpaluuta, ja tämän takia työterveyshuollon tai perusterveydenhuollon työryhmän jäsenen käynti työpaikalla on aiheellinen. Työolojen selvitys ja työn kuormittavuuden optimointi on syytä tehdä yhteistyössä työterveyshuollon ja potilaan esimiehen kanssa. Työhönpaluuta tulee edistää työn vaatimusten keventämisellä, ainakin tilapäisesti. Ergonomisten toimenpiteiden tulee olla oikeassa suhteessa selkäkipuisen työntekijän toimintakykyyn ja riskitekijöihin. Työhön paluussa tulee muistaa osasairauspäivärahan mahdollisuus.

Toimintakyky kroonisessa selkäkivussa

Yli kolme kuukautta kestäneen selkäkivun jälkeen työkyvyn arviointiin pätevät pääosin samat suositukset kuin subakuutissa selkäkivussa. Sairauslomaan tulee löytyä muukin lääketieteellinen syy kuin kipuoire. Lääkärissäkäyntien välejä voidaan harventaa, mutta kliininen tutkimus, kipujanan ja -piirroksen käyttö sekä Oswestryn kyselylomakkeen täyttö tulee toistaa. Työkyvyn arvioinnissa potilaan toiminnallinen tila on keskeinen. Sellaisilla sairauden jälkiseurauksilla, kuten iskiasperiodin jälkeisellä jänneheijasteen heikentymisellä tai puutoksella, ei ole merkittävää vaikutusta työkykyyn. Lääkärin tulee tukea potilasta oireidenhallinnassa sekä auttaa tätä sopeutumaan sairauden pitkittyneeseen vaiheeseen.

Krooniseen selkäkipuun liittyy usein keltaiset liput eli psykososiaalisia toipumista heikentäviä esteitä. Moniammatillisen tiimin jäsenten tuki ja aktivoivat interventiot ovat tärkeitä työssä selviytymisen kannalta.

Lausunnon kirjoittaminen toimintakyvystä

Potilaan oireiden ja lääkärin toteamien löydösten kuvaaminen on lääkärille vaativa tehtävä. Tavoitteena on, että lausuntoa lukeva lääkäri ymmärtää lausunnon kirjoittaneen lääkärin arvioinnin. Selkäpotilaan toimintakykylausuntoa kirjoittavan lääkärin on hyvä noudattaa B-lausunnon otsikointia, joka ohjaa johdonmukaisesti lausunnon sisältöä unohtamatta tärkeitä osa-alueita. On tärkeää muistaa, että lausuntoa kirjoittava lääkäri on hoitavana lääkärinäkin objektiivinen, lääketieteellinen asiantuntija eikä potilaan asianajaja.

Työ ja selkäkipu – keskeiset periaatteet

Akuutissa, subakuutissa ja kroonisessa selkäkivussa seuraavat periaatteet ovat keskeisiä:

• Useimmat selkäkipuiset voivat työskennellä suurimman osan ajasta kivusta huolimatta.
• Työssä oleminen tai sinne palaaminen johtaa usein nopeampaan paranemiseen ja vähempiin ongelmiin kuin sairausloman jatkaminen.
• Ajoissa tehty työn ergonominen arvio, ergonomiset korjaukset ja mahdolliset kevennykset tukevat työssä pysymistä.
• Työterveyshuollon tulisi olla tukena työhönpaluussa ja varmistaa, että työntekijä ja myös työnantaja ymmärtävät sairausloman pitkittämisen haitat.