Työterveyshuollon rakenteisen kirjaamisen opas, versio 1.0, ja toivomus jatkokehittämisestä

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (9.2.2007/159) edellyttää (7 § mukaillen), että terveydenhuollon asiakastietojärjestelmien (arkikielellä potilastietojärjestelmien) tulee olla sellaisia, että niitä voidaan käyttää palveluntuottajan oman toiminnan suunnitteluun, johtamiseen ja tilastointiin. Lisäksi tietojärjestelmien pitää olla sellaiset, että niistä on löydettävissä valtakunnallisen tutkimus- ja tilastotoiminnan kannalta tarpeelliset tiedot ja hoidon tarpeen arviointia sekä hoitoon pääsyn ajankohtaa koskevat tiedot.

Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista ohjaavat useat lait ja asetukset, ja niiden soveltamista varten Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on julkaissut Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen oppaan, osa 1. Nyt THL on julkaissut erillisen oppaan työterveyshuollon tarpeita ajatellen (katso Sari Nissisen kirjoitus «Uusi rakenteisen kirjaamisen opas yhtenäistää kirjaamista työterveyshuollossa (1/2021)»1). Alla joitakin kommentteja, jotka tulivat mieleen, kun luin opasta työlääkärin ja työlääketieteellisiä kysymyksiä tutkivan erikoissairaanhoidon näkökulmasta.

Yleisenä kommenttina voi todeta, että uusi työterveyshuolloille kohdennettu opas soveltuu työterveyshuollon ammattilaisten käyttöön paremmin kuin aiemmin julkaistu yleisopas. Hyvää on se, että sairauskertomukseen kirjataan muun muassa vastaanotolle tulevan työntekijän ammatti, työolosuhteet ja altisteet. Työlääketieteen poliklinikalla toimivan työlääkärin tarpeita ajatellen tällainen kirjaus on kuitenkin turhan ylimalkainen ja riittämätön.

Silloin, kun työterveyslääkäri tai työlääkäri miettii, millaisia terveysvaikutuksia työllä ja työperäisellä altistumisella mahdollisesti on (tai on ollut), hänen pitää tietää, mitä ihminen työssään ihan oikeasti tekee! Ammattinimikkeestä tämä ei selviä, vaan tutkittavalta pitää kysyä, mitä kemikaaleja hän työssään käyttää, miten ja kuinka paljon hän niitä käyttää ja miten hän altistuu (ihokontaktin, hengitysteiden kautta) tai millaisia täriseviä työkaluja hän käyttää, kuinka pitkiä aikoja hän noita työkaluja käyttää ja millaisia suojaimia hän käyttää. Tällaisia yksityiskohtia on helppo selvittää ja kysyä, kun työterveyslääkäri tapaa työntekijän face-to-face-vastaanotolla, tai suunnatulla työpaikkaselvityksellä. Jälkikäteen tällaisten asioiden selvittäminen työlääketieteen poliklinikalla on paljon työläämpää ja joskus jopa mahdotonta, varsinkin jos altistuminen on tapahtunut kauan aikaa sitten. Sairauskertomuksessa mahdollisesti oleva merkintä, että työntekijä altistuu isosyanaatille saattaa toki johtaa ammattiastman tai -nuhan aiheuttajan jäljille, mutta monesti pelkkä maininta, että työntekijä altistuu tietylle kemikaalille työssään, ei ole riittävän tarkka tieto, kun mietitään työn terveysvaikutuksia.

Käytännössä rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa sitä, että valtakunnallisesti sovittujen otsikoiden alle tallennetaan oppaassa mainittuja tietosisältöjä. Yksi tällainen valtakunnallisesti sovittu otsikko on "Terveyteen vaikuttavat tekijät". Sen alle olisi luontevaa kirjata yllä mainitut tiedot vastaanotolla olevan työntekijän työstä. Näin ei kuitenkaan ohjeisteta tekemään, vaan terveyteen vaikuttavina tekijöinä ohjeistetaan kirjaamaan tietoja muun muassa ravinnosta, liikunnasta, median käytöstä ja suun terveydestä. Työstä ei ole mitään mainintaa! Tämä on selkeä puute, sillä työn altisteet ovat tärkeimpiä työntekijän terveyteen vaikuttavia tekijöitä.

Työlääkärin vahva toivomus: työhön liittyvien asioiden tarkempi kirjaaminen on jatkossa syytä huomioida, kun nyt julkaistua opasta päivitetään versioksi 2.0. Tämä tukisi myös työterveyshuollon ja muun terveydenhuollon välistä yhteistyötä. Kun keuhkolääkäri esimerkiksi näkisi työterveyshuollon teksteistä, että vastaanotolla oleva astmaatikko työskentelee pölyisessä ympäristössä tai altistuu hengitysteitä herkistäville tekijöille, hän ei ihmettelisi, miksi astma on huonossa hoitotasapainossa maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta.

Kirjallisuutta

1. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä «https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070159»1.
2. THL. Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, Versio 2018 «https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+2018__.pdf/5395585e-324f-4ac5-86d6-106e27979e77»2
3. THL. Kirjaamisopas Työterveyshuolto 11/2020 «https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULRKTT?preview=/61606677/61606734/Ty%C3%B6terveyshuolto_kirjaamisopas_print.pdf»3