Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet

Työperäiset riskitekijät

• Käden suuri puristusvoiman käyttö, työliikkeiden runsas toistuvuus sekä ranteen taipunut asento ilmeisesti suurentavat ranteen seudun jännetulehdusten, kyynärpään tendinopatioiden ja rannekanavaoireyhtymän riskiä «Seidel DH, Ditchen DM, Hoehne-Hückstädt UM ym. Quantitative Measures of Physical Risk Factors Associated with Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Elbow: A Systematic Review. Int J Environ Re»12, «Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T ym. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta-analysis of c»13.
  • Yhdessä esiintyessään ne myös voimistavat toistensa vaikutuksia.
  • Tärisevien työkalujen käyttöön liittyy ilmeisesti myös suurentunut rannekanavaoireyhtymän riski.
  • Ranteen taipuneet asennot lisäävät rannekanavan sisäistä painetta, mikä altistaa rannekanavaoireyhtymälle, ja epidemiologinen näyttö ranteen taipuneen asennon yhteydestä kyynärpään tendinopatioihin on vahvistunut. Sen lisäksi olka- ja kyynärvarren keskiasennosta poikkeavan asennon sekä painavien nostojen yhteys kyynärpään lateraaliseen tendinopatiaan on todettu useissa tutkimuksissa.
• Näyttöpäätetyöskentely ei näytä suurentavan rannekanavaoireyhtymän riskiä «Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T ym. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta-analysis of c»13.
• Tiivistelmä fyysisten kuormitustekijöiden yhteyksistä käden ja kyynärvarren rasitussairauksiin on taulukossa « Fyysisten kuormitustekijöiden yhteys käden ja kyynärvarren rasitussairauksiin.»2. Lisätietoa aiheesta ks. «Työssä esiintyvät kuormitustekijät ja yläraajan rasitussairaudet»5.

Yksilölliset riskitekijät

• Tupakointi on merkittävin yksilöllinen vaikutettavissa oleva käden ja kyynärvarren rasitussairauksien riskitekijä (ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäri»14).
• Rannekanavaoireyhtymälle altistavia tekijöitä ovat ylipaino «Shiri R, Pourmemari MH, Falah-Hassani K ym. The effect of excess body mass on the risk of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of 58 studies. Obes Rev 2015;16:1094-104 »15, «Hulkkonen S, Shiri R, Auvinen J ym. Risk factors of hospitalization for carpal tunnel syndrome among the general working population. Scand J Work Environ Health 2020;46:43-49 »16, tupakointi «Hulkkonen S, Auvinen J, Miettunen J ym. Smoking as risk factor for carpal tunnel syndrome: A birth cohort study. Muscle Nerve 2019;60:299-304 »8, «Pourmemari MH, Viikari-Juntura E, Shiri R. Smoking and carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Muscle Nerve 2014;49:345-50 »17, diabetes «Pourmemari MH, Shiri R. Diabetes as a risk factor for carpal tunnel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2016;33:10-6 »18, «Spahn G, Wollny J, Hartmann B ym. [Metaanalysis for the evaluation of risk factors for carpal tunnel syndrome (CTS) Part II. Occupational risk factors]. Z Orthop Unfall 2012;150:516-24  »19, «Rydberg M, Zimmerman M, Gottsäter A ym. Diabetes mellitus as a risk factor for compression neuropathy: a longitudinal cohort study from southern Sweden. BMJ Open Diabetes Res Care 2020;8: »20, nivelreuma, raskaus ja aikaisempi ranteen vamma (esimerkiksi rannemurtuma) «Ferry S, Hannaford P, Warskyj M ym. Carpal tunnel syndrome: a nested case-control study of risk factors in women. Am J Epidemiol 2000;151:566-74 »5, «Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC ym. Risk factors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 2004;29:315-20 »21. Mahdollisesti rannekanavaoireyhtymään liittyviä tekijöitä ovat lisäksi nivelrikko «Shiri R. Arthritis as a risk factor for carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Scand J Rheumatol 2016;45:339-46 »22, «Pourmemari MH, Heliövaara M, Viikari-Juntura E ym. Carpal tunnel release: Lifetime prevalence, annual incidence, and risk factors. Muscle Nerve 2018;58:497-502 »4, kilpirauhasen vajaatoiminta ja elämäntilannetekijät (kuten heikko sosiaalinen tukiverkosto yhdistyneenä depressio-oireisiin) «Harris-Adamson C, Eisen EA, Dale AM ym. Personal and workplace psychosocial risk factors for carpal tunnel syndrome: a pooled study cohort. Occup Environ Med 2013;70:529-37 »23, «Garg A, Kapellusch J, Hegmann K ym. The Strain Index (SI) and Threshold Limit Value (TLV) for Hand Activity Level (HAL): risk of carpal tunnel syndrome (CTS) in a prospective cohort. Ergonomics 2012;5»24.
• Selkein kyynärpään tendinopatioille altistava tekijä on tupakointi «Sayampanathan AA, Basha M, Mitra AK. Risk factors of lateral epicondylitis: A meta-analysis. Surgeon 2020;18:122-128 »7, «Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H ym. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164:1065-74 »10. Kyynärpään jännevaivojen oireisiin mahdollisesti liittyviä tekijöitä ovat diabetes tai sen esiaste «Otoshi K, Takegami M, Sekiguchi M ym. Chronic hyperglycemia increases the risk of lateral epicondylitis: the Locomotive Syndrome and Health Outcome in Aizu Cohort Study (LOHAS). Springerplus 2015;4:40»25, «Garg A, Kapellusch JM, Hegmann KT ym. The strain index and TLV for HAL: risk of lateral epicondylitis in a prospective cohort. Am J Ind Med 2014;57:286-302 »26 ja heikko sosiaalinen tukiverkosto «Herquelot E, Bodin J, Roquelaure Y ym. Work-related risk factors for lateral epicondylitis and other cause of elbow pain in the working population. Am J Ind Med 2013;56:400-9 »27.
• Psykologisista tekijöistä ahdistuneisuus ja kipuun liittyvä katastrofointi ovat yhteydessä kyynärpään lateraaliseen tendinopatiaan liittyvän kivun pitkittymiseen «Rio E, Moseley L, Purdam C ym. The pain of tendinopathy: physiological or pathophysiological? Sports Med 2014;44:9-23 »28, «Mallows A, Debenham J, Walker T ym. Association of psychological variables and outcome in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med 2017;51:743-748 »29.
• Nivelreumaa sairastavilla esiintyy yleisesti jännetuppitulehduksia, kyynärpään jännevaivoja ja rannekanavaoireyhtymää «Gray RG, Gottlieb NL. Hand flexor tenosynovitis in rheumatoid arthritis. Prevalence, distribution, and associated rheumatic features. Arthritis Rheum 1977;20:1003-8 »30, «Shiri R. Arthritis as a risk factor for carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Scand J Rheumatol 2016;45:339-46 »22, «Wiberg A, Smillie RW, Dupré S ym. Replication of epidemiological associations of carpal tunnel syndrome in a UK population-based cohort of over 400,000 people. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2022;75:10»31.
• Rannekanavaoireyhtymä, kyynärpään tendinopatia ja ranteen jännetuppitulehdus ilmaantuvat useammin dominoivaan käteen luultavasti runsaamman kuormituksen takia «Sayampanathan AA, Basha M, Mitra AK. Risk factors of lateral epicondylitis: A meta-analysis. Surgeon 2020;18:122-128 »7, «Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Elbow flexor and extensor muscle weakness in lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2012;46:449-53 »32, «Spahn G, Wollny J, Hartmann B ym. [Metaanalysis for the evaluation of risk factors for carpal tunnel syndrome (CTS) Part II. Occupational risk factors]. Z Orthop Unfall 2012;150:516-24  »19.
• Jännevaivojen kehittymisen riskiä voi lisätä myös liian vähäinen kuormitus (inaktiivisuus) «Arampatzis A, Mersmann F, Bohm S. Individualized Muscle-Tendon Assessment and Training. Front Physiol 2020;11:723   »33.
  • Jännekudoksen normaalin rakenteen säilymisen ja jänteen toiminnan ylläpitämisen ja vahvistumisen kannalta sekä liian vähäinen (inaktiivisuus) että liian voimakas kuormitus (ylikuormitus) ovat haitallisia.
• Lisätietoa yksilöllisistä riskitekijöistä ks. «Elämäntapoihin liittyvät käden ja kyynärvarren rasitussairauksien riskitekijät»6.

Työhön liittyvän riskin vähentäminen

• Työturvallisuuslaki velvoittaa työnantajaa huolehtimaan työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä työssä «Linkit lakeihin»7.
• Rasitussairauksien ehkäisyssä tavoitteena on riskien vähentäminen työkuormitukseen vaikuttamalla. Työkuormaan voidaan vaikuttaa muun muassa vähentämällä työliikkeiden toistuvuutta ja käden voimankäyttöä ja pitämällä muut työhön liittyvät riskitekijät kohtuullisina (ks. lisätietoa «Työssä esiintyvät kuormitustekijät ja yläraajan rasitussairaudet»5).
• Voimaharjoittelu voi auttaa ehkäisemään ja vähentämään yläraajan rasitusoireita työntekijöillä, joilla on fyysisesti kuormittava työ «Rasotto C, Bergamin M, Sieverdes JC ym. A tailored workplace exercise program for women at risk for neck and upper limb musculoskeletal disorders: a randomized controlled trial. J Occup Environ Med 20»34, «Sundstrup E, Seeberg KGV, Bengtsen E ym. A Systematic Review of Workplace Interventions to Rehabilitate Musculoskeletal Disorders Among Employees with Physical Demanding Work. J Occup Rehabil 2020;30:»35.
  • Työpaikalla tapahtuva fyysinen harjoittelu saattaa parantaa koettua toimintakykyä, lisätä puristusvoimaa ja vähentää manuaalista työtä tekevien naisten riskiä yläraajan kipuoireisiin «Sundstrup E, Seeberg KGV, Bengtsen E ym. A Systematic Review of Workplace Interventions to Rehabilitate Musculoskeletal Disorders Among Employees with Physical Demanding Work. J Occup Rehabil 2020;30:»35.
• Suosittelemme, että työntekijöille kohdennetut ergonomia- ja koulutusinterventiot suunnataan oireisille työntekijöille.
  • Työpaikalla toteutettavilla oireettomille työntekijöille kohdennetuilla ergonomia- ja koulutusinterventioilla ei ilmeisesti voida vähentää käden ja kyynärvarren rasitussairauksien esiintyvyyttä «Oireettomilla työntekijöillä työpaikalla toteutettavilla ergonomia- ja koulutusinterventioilla ei ilmeisesti voida vähentää käden ja kyynärvarren rasitussairauksien esiintyvyyttä.»B.
• Työterveyshuollon toimintamuotoja rasitussairauksien ehkäisyssä ovat työpaikkaselvitykset ja niiden pohjalta annettavat toimenpidesuositukset, työntekijöille ja työantajille suunnattu tietojen anto, neuvonta ja ohjaus sekä työntekijöiden terveydentilan seuranta ja toimet, joihin työpaikoilla ryhdytään sairastumisen yhteydessä.
  • Työhön liittyvien riskien vähentämiseksi työpaikkaselvityksissä voidaan ottaa kantaa työn muokkausmahdollisuuksiin sekä työn fyysisiin, kognitiivisiin ja organisatorisiin järjestämistapoihin (esimerkiksi työnkierto, pakkotahtisuuden vähentäminen, työn tauotus, työpisteen suunnittelu, apuvälineet tai yksilöllisesti sopivat työvälineet).
  • Työntekijä voi työterveyshuoltolain mukaan pyytää kuormitusarvion työterveyshuollosta, jos hänellä on perusteltu syy epäillä työstä aiheutuvan terveyden vaaraa tai haittaa aiheuttavaa liiallista kuormitusta.
• Suomen lait ja säädökset tukevat työpaikkoihin kohdistuvia toimia fyysisten kuormitustekijöiden ja ergonomian kohentamiseksi «Linkit lakeihin»7.
  • Säädöksiin ei sisälly ohjearvoja käden voimankäytöstä, työliikkeiden toistuvuudesta tai kehon asennoista. Yksilölliset ominaisuudet ja harjaantuneisuus kuormittavaan tehtävään voivat vaikuttaa oireiden ilmaantumiseen. Voimankäytön rajoista ja yksilön voimantuotosta on taustatietoa koneturvallisuusstandardeissa «SFS-EN 1005-3. Koneturvallisuus. Ihmisen fyysinen suorituskyky. Osa 3: Koneen käytön suositellut voimarajat. Safety of machinery. Human physical performance. Part 3: Recommended force limits for machi»36. Ks. lisätietoa työhön liittyvän yläraajakuormituksen arvioinnista «Työperäisyyden arviointi käden ja kyynärvarren rasitussairauksissa»8.
• Työterveyshuollon tekemissä terveystarkastuksissa työterveyshuolto voi suositella työn muokkaamista vastaamaan työntekijän terveydentilaa. Aiemmin käden ja kyynärvarren rasitusvamman saaneen kättä rasittavalle työlle pohditaan vaihtoehtoja, jotta vaiva ei uusiudu. Ks. lisätietoa «Työperäisyyden arviointi käden ja kyynärvarren rasitussairauksissa»8.
• Jos mahdollista, uudet työntekijät totutetaan toistotyöhön vähitellen. Työkalujen tarkoituksenmukaisella valinnalla ja käytöllä ja riittävällä tauotuksella voidaan vähentää käden ja kyynärvarren kuormitusta (ks. lisätietoa «Työn riskitekijöihin vaikuttaminen yläraajan rasitussairauksissa»9).

Yksilöllisen riskin vähentäminen

• Tupakoinnin lopetuksen tukeminen ja tupakoinnin lopettamiseen kannustaminen on osa kyynärpään tendinopatioiden ja rannekanavaoireyhtymän ehkäisyä. Työryhmä suosittelee aktiivisesti kysymään tupakoinnista ja tarjoamaan tupakoitsijoille tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäri»14.
  • Elämäntapatekijöillä on todettu olevan yhteyksiä käden ja kyynärvarren rasitussairauksiin (ks. lisätietoa «Elämäntapoihin liittyvät käden ja kyynärvarren rasitussairauksien riskitekijät»6). Selvin näyttö on tupakoinnin yhteydestä rannekanavaoireyhtymään ja kyynärpään tendinopatioihin.
• Myös ylipainolla on yhteys rannekanavaoireyhtymään, ja painonhallinnalla voi olla merkitystä sairauden ehkäisyssä ja oireiden hallinnassa.
• Lisäksi henkilöillä, jotka eivät harrasta reipasta aerobista liikuntaa, on kuvattu suurentunut riski rannekanavaoireyhtymän esiintymiseen «Goodson JT, DeBerard MS, Wheeler AJ ym. Occupational and biopsychosocial risk factors for carpal tunnel syndrome. J Occup Environ Med 2014;56:965-72 »37, joten terveysliikunnan edistäminen liikkumisen suositusten mukaisesti on suositeltavaa «Liikunta»5.
• Diabeteksen, nivelreuman ja kilpirauhasen vajaatoiminnan hyvä hoito on osa käden ja kyynärvarren rasitussairauksien ehkäisyä.

Kuvantamistutkimukset

• Kuvantamistutkimuksia tarvitaan harvoin yläraajan rasitussairauksien akuutin vaiheen arvioinnissa. Natiiviröntgenkuvaus on perustutkimus, jos epäillään vammaa tai nivelrikkoa.
  • Jännevaivoihin liittyvä kipu on usein heikosti yhteydessä histologisiin muutoksiin ja kuvantamistutkimuksissa havaittaviin löydöksiin. Kudostasolla havaittavat muutokset voivat olla täysin oireettomia tai niihin saattaa liittyä voimakasta kipua ja toimintakyvyn heikkenemistä.
• Pitkittyneissä tai epätyypillisissä tapauksissa voidaan erikoislääkärin harkinnan mukaan käyttää magneettikuvausta «Wilson D. Ultrasound assessment of carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004;59:909. PMID: 15451350 PubMed.»39, «Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach in »40 tai kaikututkimusta «Wilson D. Ultrasound assessment of carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004;59:909. PMID: 15451350 PubMed.»39, «Gerritsen AA, Korthals-de Bos IB, Laboyrie PM ym. Splinting for carpal tunnel syndrome: prognostic indicators of success. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1342-4 »41.

Diagnoosi

• Tyypillinen oirekuva:
  • Kyynärpään tendinopatioita esiintyy sekä ulko- että sisäsivunastassa «Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H ym. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164:1065-74 »10.
  • Sivunastaan paikantuva kipu on kyynärpään tendinopatiassa tyypillistä, ja sitä ilmenee etenkin puristusotteen aikana, kun kyynärvarsi pidetään suorana.

Kliininen tutkiminen ja testit

• Vastustetut isometriset testit tehdään kyynärnivel ojennettuna siten, että vastustetaan ranteen ojennusta (kyynärpään lateraalinen tendinopatia) ja koukistusta (kyynärpään mediaalinen tendinopatia) «Palmer K, Walker-Bone K, Linaker C ym. The Southampton examination schedule for the diagnosis of musculoskeletal disorders of the upper limb. Ann Rheum Dis 2000;59:5-11 »49. Positiivinen löydös on kipu jänteen kiinnittymiskohdassa.
• Myös puristusvoiman mittaamista kyynärnivel suorana ja koukussa sekä puristusotteessa ilmaantuvaa kipua voidaan käyttää diagnostisena ja toimintakykyä mittaavana testinä. Kätisyys vaikuttaa puristusvoimaan, ja 10 %:n puoliero puristusvoimassa on tavallista. Toisaalta kyynärpään lateraalisessa tendinopatiassa bilateraalinen laaja-alainen lihasheikkous on tavallista «Heales LJ, Bout N, Dines B ym. An Investigation of Maximal Strength of the Upper Limb Bilaterally in Individuals With Lateral Elbow Tendinopathy: A Systematic Review With Meta-Analysis. Phys Ther 2021»50.

Diagnostiset kriteerit

• Kyynärpään lateraalinen tendinopatia «Van Eerd D, Beaton D, Cole D ym. Classification systems for upper-limb musculoskeletal disorders in workers: a review of the literature. J Clin Epidemiol 2003;56:925-36 »51: ranteen ojennusta vastustettaessa tuntuu kipua olkaluun ulkosivunastassa, ja samassa kohdassa todetaan palpaatioarkuus.
• Kyynärpään mediaalinen tendinopatia «Van Eerd D, Beaton D, Cole D ym. Classification systems for upper-limb musculoskeletal disorders in workers: a review of the literature. J Clin Epidemiol 2003;56:925-36 »51: ranteen koukistusta vastustettaessa tuntuu kipua olkaluun sisäsivunastassa, ja samassa kohdassa todetaan palpaatioarkuus
  • Diagnostiikassa oleellista on tehdä huolellinen erotusdiagnostinen arvio ja selvittää, kuinka selvästi vaivan ilmeneminen liittyy jänteen kuormittumiseen «Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M ym. Diagnostic accuracy of examination tests for lateral elbow tendinopathy (LET) - A systematic review. J Hand Ther 2021;: »52.

Erotusdiagnostiikka

• Erotusdiagnostiikassa on huomioitava
  • kyynärnivelen vammat ja niiden jälkitilat
  • kyynärnivelen nivelrikko
  • kyynärhermon sulkuspinne
  • proksimaaliset hartiapunosperäiset ja kaularangan hermojuuriin liittyvät syyt, esimerkiksi diskusprolapsi ja juuriaukkoahtauma
  • värttinähermon syvän motorisen haaran pinnetila (Frohsen oireyhtymä) «Stanley J. Radial tunnel syndrome: a surgeon's perspective. J Hand Ther 2006;19:180-4. PMID:16713865 PubMed.»53, johon voi liittyä sormien ojennusheikkoutta
  • krooninen aitiopaineoireyhtymä
  • rintakehän yläaukeaman oireyhtymä (TOS).
• Elektroneuromyografia (ENMG) ja magneettikuvaus ovat joskus tarpeen erotusdiagnostiikassa.

Hoito ja kuntoutus

• Akuutissa vaiheessa suositellaan välttämään kipua lisääviä nostoja ja puristusotteita. Yläraajaa voi käyttää normaalisti arjessa ja palata asteittain kuormittaviin tehtäviin, jos kipu ei pahene.
• Potilasohjaus «»6, kuormituksen kokonaismäärän hallinta ja aktiivinen kuormituksensietokyvyn lisäämiseen tähtäävä ja asteittain etenevä harjoittelu muodostavat kyynärpään jännevaivojen kuntoutuksen perustan.
  • Aktiivinen harjoitteluinterventio saattaa vähentää kipua pitkittyneen kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa «Aktiivinen harjoitteluinterventio saattaa vähentää kipua pitkittyneen kyynärpään tendinopatian hoidossa.»C. Eksentrinen intensiteetiltään ja kestoltaan riittävä harjoitteluohjelma, näytti olevan tehokkain harjoittelumuoto kyynärpään lateraalisessa tendinopatiassa «Chen Z, Baker NA. Effectiveness of eccentric strengthening in the treatment of lateral elbow tendinopathy: A systematic review with meta-analysis. J Hand Ther 2021;34:18-28 »54. Toisaalta riittävä harjoitteluintensiteetti saattaa olla olennaisempi kuin harjoittelumuoto jänteiden toimintakyvyn kohentamiseen tähtäävissä harjoitteissa «Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Human tendon adaptation in response to mechanical loading: a systematic review and meta-analysis of exercise intervention studies on healthy adults. Sports Med Open 2»55. Fysioterapialla saavutetaan epikondyliittitukeen verrattuna parempia tuloksia kivun ja puristusvoiman suhteen pitkäaikaisessa seurannassa (12–52 viikkoa).
  • Ks. ohjeet harjoittelun toteuttamisesta «»1 ja kuvalliset potilasohjeet ja videot harjoitteista lateraaliseen tendinopatiaan (pdf «»3, video «Harjoitteet kyynärpään ulkosyrjän jännevaivoihin (lateraalinen tendinopatia) (video)»1), mediaaliseen tendinopatiaan (pdf «»4, video «Harjoitteet kyynärpään sisäsyrjän jännevaivoihin (mediaalinen tendinopatia) (video)»2).
• Epikondyliittitukea voidaan kokeilla akuutin kivun hoitona.
  • Epikondyliittituella saattaa olla välitön puristusotteisiin liittyvää kipua vähentävä vaikutus alle 6 viikkoa kestäneen kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa «Epikondyliittituella saattaa olla välitön puristusotteisiin liittyvää kipua vähentävä vaikutus lyhyellä aikavälillä kyynärpään tendinopatian hoidossa. Rannetuella ei liene vaikutusta puristusotteisiin liittyvään kipuun.»C.
  • Epikondyliittituki saattaa lievittää kipua lyhytaikaisesti (alle 6 viikkoa) alle 45-vuotiailla potilailla «Shahabi S, Bagheri Lankarani K, Heydari ST ym. The effects of counterforce brace on pain in subjects with lateral elbow tendinopathy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled tri»56.
  • Rannetuella ei liene vaikutusta puristusotteisiin liittyvään kipuun «Heales LJ, McClintock SR, Maynard S ym. Evaluating the immediate effect of forearm and wrist orthoses on pain and function in individuals with lateral elbow tendinopathy: A systematic review. Musculos»57.
• Jos kipulääkkeitä tarvitaan, paikalliset tulehduskipulääkkeet ovat suositeltavin valinta.
  • Paikalliset tulehduskipulääkkeet ilmeisesti lievittävät kyynärpään tendinopatioihin liittyvää kipua lumetta paremmin lyhytaikaisessa seurannassa «Paikallinen tulehduskipulääke (NSAID) ilmeisesti lievittää kyynärpään tendinopatiaan liittyvää kipua lyhytaikaisessa seurannassa paremmin kuin paikallinen lumevalmiste (vähintään tyydyttävä vaste 73 % vs. 49 %), ja hoidon haitat jäävät vähäisiksi.»B. Lisäksi hoidon haitat ovat vähäisiä.
  • Näyttö suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden hyödyistä on niukkaa, eikä niiden käyttö mahdollisten haittavaikutusten vuoksi ole suositeltavaa «Suun kautta otetut tulehduskipulääkkeet (NSAID) saattavat lyhytaikaisesti lievittää kyynärpään tendinopatiaan liittyvää kipua, mutta tulokset ovat ristiriitaisia ja mahasuolikanavan haittavaikutukset lienevät yleisiä.»C.
  • Jos suun kautta otettavia kipulääkkeitä tarvitaan, valinnassa on syytä ottaa huomioon mahasuolikanavan haittavaikutukset ja verenkiertoelimistön sairauksien riski. Kipulääkkeen valinnasta ks. «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»3 ja Käypä hoito -suositus Kipu «Kipu»6, «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodeci»43.
• Kyynärpään tendinopatioiden hoitoon ei ensisijaisesti suositella pistoshoitoja.
  • Paikallinen kortikosteroidiruiske saattaa lievittää kyynärpään lateraaliseen tendinopatiaan liittyvää kipua lyhytaikaisesti (alle 6 viikkoa), mutta ei pidemmässä seurannassa «Corticosteroid injection therapy may decrease pain [mean difference approximately 31 (23, 40)], increase global improvement [relative risk in different studies from 0.11 (0.04, 0.33) to 0.36 (0.18, 0.71)] and increase pain-free grip strength [mean difference approx. 33 (22, 42)] in short-term (≤ 6 weeks) but not in intermediate or long-term follow up in patients with lateral tendinopathy when compared to placebo.»C. Kortikosteroidiruiskeet saattavat lisätä kiputilan uusiutumista 3–12 kuukauden seurannassa.
  • Tarkkaavainen seuranta ja fysioterapia saattavat johtaa kortikosteroidihoitoa useammin oireettomuuteen yli 3 kuukauden seurannassa «Corticosteroid injection therapy may decrease pain score, increase global improvement and pain-free grip strength in short-term (≤ 6 weeks) but not in long-term follow up in patients with lateral tendinopathy when compared to physiotherapy.»C.
  • Botuliinipistos ilmeisesti lievittää kroonista lateraaliseen tendinopatiaan liittyvää kipua lyhytaikaisesti, mutta puristusvoima voi heikentyä tilapäisesti «Botulinum toxin injection seems to be more effective in reducing pain for patients with lateral tendinopathy (symptoms at least for 3 months) up to 4 months compared with saline injection. Botulinum toxin injection reduces grip strength temporarily.»B.
  • Älä hoida kyynärpään lateraalista tendinopatiaa verihiutaleplasmainjektioilla. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Verihiutaleplasmainjektiot kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa»10.
    • Verihiutaleplasmainjektioiden vaikutus kyynärpään lateraalisen tendinopatian aiheuttamaan kipuun ja toimintarajoitteeseen ei ilmeisesti eroa keittosuolainjektioista lyhyt- ja pitkäaikaisseurannassa «The effectiveness of platelet-rich plasma (PRP) injection therapy for lateral elbow pain and function impairment seems to be equal to the effectiveness of saline or local anesthetic injection both in short and long term.»B.
• Tulokset passiivisista hoitomuodoista eivät ole yhdenmukaisia, joten passiivisia hoitomuotoja ei voida suositella ensisijaiseksi tai ainoaksi hoidoksi «Karanasios S, Tsamasiotis GK, Michopoulos K ym. Clinical effectiveness of shockwave therapy in lateral elbow tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2021;35:1383-1398 »58.
  • Ultraäänihoito saattaa vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä pitkittyneessä kyynärpään lateraalisessa tendinopatiassa, mutta ero lumeryhmään on pieni ja tutkimustulokset eivät ole täysin yhdenmukaisia «Ultraäänihoito saattaa vähentää oireita pitkittyneessä kyynärpään tendinopatiassa. Hoitovaikutus on varsin pieni, eivätkä tutkimustulokset ole täysin yhdenmukaisia.»C, «Hüseyin Ünver H, Bakilan F, Berkan Tasçioglu F ym. Comparing the efficacy of continuous and pulsed ultrasound therapies in patients with lateral epicondylitis: A double-blind, randomized, placebo-cont»59.
  • Akupunktio verrattuna lumehoitoon saattaa vähäisessä määrin ja lyhytaikaisesti lievittää kyynärpään lateraalisen tendinopatian aiheuttamaa kipua «Acupuncture might have small positive effects on pain intensity, pain-related disability, and strength (mean differences - 0.66, -0.51 and 0.36), compared with sham, placebo or another control intervention. However, electroacupuncture showed no significant effects on these outcomes.»C.
  • Paikallisesti käytetty nitraattivoide saattaa lievittää pitkittynyttä kyynärpään lateraaliseen tendinopatiaan liittyvää kipua «Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J ym. Topical nitric oxide application in the treatment of chronic extensor tendinosis at the elbow: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. A»60.
  • Paineaaltohoitoa ei suositella.
    • Paineaaltohoito verrattuna lumehoitoon ei ilmeisesti vaikuta krooniseen kyynärpään lateraaliseen tendinopatiaan liittyvään kipuun, puristusvoimaan eikä toimintakykyyn lyhyessä tai keskipitkässä seurannassa «Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) may present no clinically relevant benefit in treating lateral tendinopathy compared with sham or control treatment in pain intensity, grip strength, and elbow disability at short-term ( lt; 3 months) and seems to have no clinically relevant benefit in terms of pain relief in mid-term follow-up (up to 1 year).»C.

Kirurginen hoito

• Kyynärpään tendinopatioiden hoitoon ei suositella kirurgista hoitoa.
  • Kirurgisella hoidolla ei liene vaikutusta konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman kroonisen kyynärpään lateraalisen tendinopatian aiheuttamaan kipuun «Kirurgisella interventiolla ei liene vaikuttavuutta konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman kyynärpään lateraalisen tendinopatian aiheuttamaan kipuun.»C.

Diagnoosi

• Tyypillinen oirekuva:
  • Tulehtuneen jänteen alueella esiintyy paikallista kipua ja joskus myös turvotusta.
  • Ranteen ja/tai sormien liikuttelu pahentaa kipua.
  • Napsusormessa esiintyy sormessa ojennus-koukistusliikkeessä kivuliasta napsumista tai lukkiutumista.
  • Oireet ovat pahimmillaan aamulla ja helpottuvat kättä käytettäessä.

Kliininen tutkimus ja testit

• Jännetuppitulehduksia tutkitaan vastustetuilla isometrisillä testeillä, joissa vastustetaan kipeän jänteen liikettä (esim. ranteen koukistajan, ojentajan tai peukalon jänne).
• Napsusormea etsitään pyytämällä potilasta ojentamaan ja koukistamaan sormiaan ja tunnustelemalla koukistajajännettä A1-rengassiteen (pulley) alueelta (MCP-nivelen kohdalta volaarisesti), joka usein aristaa palpaatiossa ja jossa voi olla kyhmy. Jännekyhmy aiheuttaa napsumista kulkiessaan rengassiteen reunan alta.
  • De Quervainin jännetuppitulehduksessa kipu paikantuu värttinäluun puikkolisäkkeen (processus styloideus radiin) alueelle. Finkelsteinin testin «Wong SM, Hui AC, Tong PY ym. Treatment of lateral epicondylitis with botulinum toxin: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:793-7 »61 tulos on positiivinen, jos kipu provosoituu värttinäluun puikkolisäkkeen seutuun, kun rannetta käännetään ulnaarideviaatioon siten, että peukalo on koukistettuna nyrkin sisällä. Testi tehdään molemmille käsille samanaikaisesti, ja siinä vertaillaan puolieroa.
  • Myös peritendiniiteissä oireina ovat kipu ja liikearkuus ja löydöksenä tavataan usein sukkulamaista turvotusta kyynärvarressa jänne-lihasliitoksen alueella. Yksi peritendiniitin muoto on kyynärvarren jänteenympärystulehdus (ns. intersektiosyndrooma) «Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C ym. Finkelstein's test: a biomechanical analysis. J Hand Surg Am 2005;30:130-5 »62 värttinäluun dorsaalipuolella, jossa peukalon pitkä loitontaja ja ranteen ojentajat risteävät. Jänteenympärystulehdus todetaan palpoimalla. Joskus jänteessä esiintyy myös ritinää.

Diagnostiset kriteerit

• Tyypillinen kipuoire ja positiivinen löydös vastustetussa jännetestissä tai napsumista sormen ojennus-koukistusliikkeessä «Van Eerd D, Beaton D, Cole D ym. Classification systems for upper-limb musculoskeletal disorders in workers: a review of the literature. J Clin Epidemiol 2003;56:925-36 »51.

Erotusdiagnostiikka

• Ranteen ja peukalon kämmennivelen (CMC 1 -nivelen) nivelrikot ovat tavallisia rannekivun syitä. Peukalon kämmennivelen nivelrikkoa voi tutkia huhmarkokeella «Pantukosit S, Petchkrua W, Stiens SA. Intersection syndrome in Buriram Hospital: a 4-yr prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:656-61 »63: Peukalon tyveä painetaan rannetta vasten ja pyöritetään kuin sauvaa huhmareessa. Kipu tai rahina ovat positiivisia löydöksiä «Pantukosit S, Petchkrua W, Stiens SA. Intersection syndrome in Buriram Hospital: a 4-yr prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:656-61 »63.
• Lunatummalasia (Kienböckin tauti) aiheuttaa ranteen kipua ja turvotusta erityisesti raskasta työtä tekeville miehille.
• Lukkiutuneen napsusormen voi sekoittaa Dupuytrenin tautiin tai vammanjälkeiseen kontraktuuraan.
• Jänneoireet voivat liittyä nivelreumaan ja muihin tulehduksellisiin nivelsairauksiin.
• Röntgen-, ultraääni- tai magneettikuvaus on joskus tarpeen erotusdiagnostiikassa.

Hoito

• Potilasohjaus, kuormituksen kokonaismäärän hallinta sekä omatoiminen harjoittelu ovat paikallisen käden tai kyynärvarren kivun kuntouksen perusta. Ks. Hoidon ja kuntoutuksen periaatteet «»7, Potilasohjauksen periaatteet «»6 ja omahoidon potilasohje «»2.
  • Kuormitukseen vaikuttaminen ja kivun paikallishoito kipugeeleillä «Paikallinen tulehduskipulääke (NSAID) ilmeisesti lievittää kyynärpään tendinopatiaan liittyvää kipua lyhytaikaisessa seurannassa paremmin kuin paikallinen lumevalmiste (vähintään tyydyttävä vaste 73 % vs. 49 %), ja hoidon haitat jäävät vähäisiksi.»B ovat jännetuppitulehduksen ensisijaisia hoitokeinoja. Lastahoitoa voidaan käyttää lyhytaikaisesti, jos se auttaa työssä selviytymisessä.
• Napsusormen hoidossa paikallinen kortikosteroidiruiskehoito saattaa lievittävää oireita useimmissa tapauksissa «Paikallinen kortikosteroidiruiske saattaa johtaa oireettomuuteen napsusormen hoidossa useammin kuin pelkkä puudutehoito 4 kuukauden seurannassa, mutta ruiskeen teho on epäselvä pitkäaikaisseurannassa. Kortikosteroidiruiskeen pistäminen jännetupen sisään ei lievitä oireita tehokkaammin kuin jännetupen ulkopuolelle pistettynä.»C. Ks. kuva injektiotekniikasta «Napsusormen ruiskehoidon tekniikka»1.
• De Quervainin jännetuppitulehduksessa kipuoireet näyttävät lievittyvän paikallisella kortikosteroidiruiskeella lyhytaikaisesti (1–2 viikkoa toimenpiteestä) «Paikallinen kortikosteroidiruiske näyttää lievittävän kipua paremmin kuin lumehoito de Quervainin jännetuppitulehduksessa 1–2 viikon seurannassa.»B. Kortikosteroidiruiskeen voi tarvittaessa uusia 1–2 kertaa. Peukalolastan lisähyödystä kortikosteroidiruiskeeseen yhdistettynä on kohtuullista näyttöä (lyhyt ja keskipitkä seuranta-aika).
  • Ks. lisätietoa injektiotekniikasta de Quervainin jännetuppitulehduksessa «Injektiotekniikka de Quervainin jännetuppitulehduksessa»11.
• Ritisevän jännetuppitulehduksen hoidossa aiemmin käytettyä hepariinihoitoa ei suositella, koska siihen liittyy anafylaktisen sokin vaara «Forman TA, Forman SK, Rose NE. A clinical approach to diagnosing wrist pain. Am Fam Physician 2005;72:1753-8 »64.

Kirurginen hoito

• Pitkittynyt napsusormi tai de Quervainin jännetuppitulehdus «Jappe U. Allergy to heparins and anticoagulants with a similar pharmacological profile: an update. Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:605-13 »65 saattaa vaatia kirurgista hoitoa.
  • Kirurginen toimenpide saattaa vähentää 6–12 kuukauden seurannassa napsusormen uusiutumisriskiä kortikosteroidiruiskeeseen verrattuna «Kirurginen toimenpide saattaa vähentää 6–12 kuukauden seurannassa napsusormen uusiutumisriskiä kortikosteroidiruiskeeseen verrattuna.»C.

Diagnoosi

• Rannekanavaoireyhtymän diagnoosi on kliininen, ja se perustuu oireisiin ja tyypillisiin löydöksiin sekä tarvittaessa ENMG-tutkimukseen. Jos epäillään ammattitautia, objektiivinen näyttö, kuten ENMG, on tarpeen diagnostiikassa.
  • ENG-vieritesti saattaa antaa samansuuntaisia tuloksia kuin ENMG-tutkimus potilailla, joilla on tyypillisen rannekanavaoireyhtymän oireet ja löydökset «ENG-vieritesti saattaa antaa samansuuntaisia tuloksia kuin ENMG-tutkimus potilailla, joilla on tyypillisen rannekanavaoireyhtymän oireet ja löydökset.»C.
• Tyypillinen oirekuva:
  • Potilaalla ilmenee puutumista ja tuntohäiriöitä keskihermon hermottamalla alueella (peukalo, etusormi, keskisormi ja nimettömän radiaalipuoli) «D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-7 »66.
  • Oireet pahenevat usein öisin, ja käden ravistelu lievittää niitä (flick-oire).
  • Käden alueella voi esiintyä myös särkyä erityisesti thenarin alueella, ja käsi saattaa tuntua kömpelöltä ja heikolta.
  • Tuntohäiriöitä voivat seurata lihastoiminnan häiriöt, peukalon loitonnuksen ja pinsettiotteen heikkous ja thenaratrofia.
  • Hienomotoriset toiminnot saattavat heiketä. Esimerkiksi vaatteiden napittaminen voi olla vaikeaa.
  • Oireet voivat olla epämääräistä ja tuntua laajemmin yläraajassa, ja ne voivat jatkua vuosikausia ilman objektiivisia kliinisiä löydöksiä.
• Diagnostiikassa keskeistä on tunnistaa leikkaushoitoa vaativa rannekanavaoireyhtymä, jolle tyypillisiä piirteitä ovat oireiden voimakkuus, eteneminen ja peukalon motorinen heikkous (erityisesti peukalon lyhyen loitontajan heikkous). Hoitamaton, pitkälle edennyt rannekanavaoireyhtymä voi johtaa pysyvään lihasatrofiaan ja keskihermon alueen tuntopuutokseen.

Kliininen tutkiminen ja testit

• Yöllinen käden puutuminen tai tuntohäiriö on tärkein johtolanka. Terävätunnon heikkous keskihermon hermotusalueella ja peukalon heikentynyt loitonnus ovat ilmeisesti rannekanavaoireyhtymän tyypillisimmät oireet ja löydökset «D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-7 »66. Ks. kuva Keskihermon tuntoalue «Keskihermon tuntoalue»2.
  • Kiputuntoa voidaan testata esimerkiksi kevyesti nipistämällä. Tunnon alenemaa voidaan testata esimerkiksi kahden pisteen erotuskyvyllä.
• Rannekanavaoireyhtymän tunnistamiseen on myös kliinisiä testejä, jotka on kuvattu taulukossa «Rannekanavaoireyhtymän kliiniset testit»3.
  • Diagnostiikassa voidaan käyttää myös peukalon thenaralueen lihaskadon havainnoimista.
  • Positiiviset löydökset viittaavat kaikissa näissä rannekanavaoireyhtymään, mutta negatiiviset löydökset ovat tavallisia eivätkä sulje pois rannekanavaoireyhtymää.
  • Testit näyttävät olevan yksinään epätarkkoja rannekanavaoireyhtymän diagnostiikassa, mutta käyttökelpoisempia muihin testeihin yhdistettynä.

Diagnostiset kriteerit

• Keskihermon hermotusalueelle sijoittuva käden puutumisoire ja ainakin yksi positiivinen löydös kliinisissä testeissä «Van Eerd D, Beaton D, Cole D ym. Classification systems for upper-limb musculoskeletal disorders in workers: a review of the literature. J Clin Epidemiol 2003;56:925-36 »51.

Erotusdiagnostiikka

• Käden puutumisoireet voivat liittyä myös kaularangan juurioireeseen ja kaularangan välilevytyrään, joka on harvinainen alle 40-vuotiailla. Kaularangan juurioireena saattaa esiintyä käden puutumista, kun säteilykipu on mennyt ohi.
  • Monesti rannekanavaoireyhtymää hoidetaan virheellisesti kaularangan juurioireena. Erotusdiagnostiikka vaatii erityisesti tarkkaa anamneesia ja mahdollisesti kuvantamista.
• Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon myös muut yläraajan pinnetilat (esim. kyynärhermon pinteet), rintakehän yläaukeaman oireyhtymä (TOS), nivelrikko, olkapään kiputilat, kyynärpään tendinopatiat, polyneuropatiat ja tuumorit.
• Harvinaisissa tapauksissa keskihermo on puristuksissa myös kyynärvarren yläosassa (lacertussyndrooma, superficialis-pronatorsyndooma).

Neurofysiologiset tutkimukset

• ENMG on mahdollinen lisätutkimus rannekanavaoireyhtymän diagnostiikassa.
• ENMG on hyödyllinen
  • erityisesti perifeerisen hermopinteen tason ja vaikeusasteen määrittelyssä, ja sillä voidaan ennustaa hermon spontaanin toipumisen todennäköisyyttä ja esimerkiksi leikkauksen jälkeistä toipumisaikaa
  • tilanteissa, joissa harkitaan kirurgista hoitoa
  • tilanteissa, joissa ammattitautiepäilyille on perusteita.
• Paikallisessa keskihermon kompressiotilassa ENMG osoittaa myeliinivaurion, jossa motorinen distaalilatenssi on pidentynyt ja sensorinen johtonopeus on hidastunut paikallisesti.
• Paikallisessa hermovauriossa ENMG osoittaa aksonivaurion, jossa motorinen vaste on vaimentunut ja sensorinen vaste on vaimentunut tai puuttuu. Neula-EMG:ssä todetaan motorisen aksonivaurion löydös thenarissa.
• ENMG:n tulos ei yksinään johda leikkauspäätökseen. ENMG:ssä saattaa esiintyä eri syistä myös vääriä positiivisia löydöksiä. Väärät negatiiviset löydökset ovat erittäin harvinaisia.
• Yksinomaan rannekanavaoireyhtymän seulontaan on kehitetty vastaanotolla käytettäviä hermojohtonopeuden mittauslaitteita «Harvey FJ, Harvey PM, Horsley MW. De Quervain's disease: surgical or nonsurgical treatment. J Hand Surg Am 1990;15:83-7 PubMed»67. Laitteet soveltuvat lähinnä rannekanavaoireyhtymän etenemisen tai hoitovasteen seurantaan. Diagnostiikassa niiden merkitys on kyseenalainen, sillä kliinisen diagnoosin tueksi tarvittavaan erotusdiagnostiikkaan ne eivät sovi, vaan niiden sijaan tarvitaan tavanmukaista ENMG-tutkimusta «ENG-vieritesti saattaa antaa samansuuntaisia tuloksia kuin ENMG-tutkimus potilailla, joilla on tyypillisen rannekanavaoireyhtymän oireet ja löydökset.»C. Menetelmiä ei ole tutkittu perusterveydenhuollon aineistoissa.

Hoito

• Jos etiologia on selkeästi ohimenevä (esim. raskaus, fyysinen rasitus) ja oireet ovat lieviä, lyhytkestoisia tai vaihtelevia, konservatiivinen hoito, ohjaus ja tarvittaessa seuranta riittävät «Healy A, Farmer S, Pandyan A ym. A systematic review of randomised controlled trials assessing effectiveness of prosthetic and orthotic interventions. PLoS One 2018;13:e0192094 »68, «Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D ym. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD010003 »69, «O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003219 »70. Ks. Hoidon, kuntoutuksen ja potilasohjauksen periaatteet «»7, «»6.
  • Ks. ohje rannekanavaoireyhtymän omahoitoon «»5 ja kuvalliset harjoitteet ja video rannekanavaoireyhtymän omahoitoon (pdf «»6, video «Harjoitteet rannekanavaoireyhtymään (video)»4).
• Yölastoitus on ensisijainen rannekanavaoireyhtymän hoidossa, jos potilaalla ei todeta keskihermon vaurion merkkejä (lihasatrofiaa tai tuntopuutosta) «D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-7 »66, «David WS, Chaudhry V, Dubin AH ym. Literature review: nervepace digital electroneurometer in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2003;27:378-85 »71.
  • Yölastoitus näyttää lievittävän rannekanavaoireyhtymästä aiheutuvaa puutumista ja kipua «Ranteen yölastahoito verrattuna siihen, ettei hoitoa anneta, näyttää lievittävän rannekanavaoireyhtymästä aiheutuvaa puutumista ja kipua.»B verrattuna siihen, että hoitoa ei anneta.
  • Dorsaalinen yölasta saattaa estää lastan aiheuttaman suoran paineen rannekanavan alueelle, mutta eri lastamallien vaikutuksista ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.
• Suun kautta otettavista tulehduskipulääkkeistä, diureeteista ja B-vitamiinista ei näytä olevan hyötyä rannekanavaoireyhtymän hoidossa «O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003219 »70, «Brininger TL, Rogers JC, Holm MB ym. Efficacy of a fabricated customized splint and tendon and nerve gliding exercises for the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Arch »72. Suun kautta otettavia steroideja taas ei suositella, koska niiden haitat ovat todennäköisesti suurempia kuin niiden hyödyt, «Green S, Buchbinder R, Barnsley L ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD003686 »73, «Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD001554 »74, «Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL ym. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD001552 »75.
• Paikallinen kortikosteroidiruiske verrattuna lumeruiskeeseen tai yölastaan vähentää lyhytaikaisesti (0–3 kk) rannekanavaoireyhtymän oireita «Paikallinen kortikosteroidiruiske verrattuna lumeruiskeeseen tai yölastaan vähentää lyhytaikaisessa seurannassa (0–3 kuukautta) rannekanavaoireyhtymän oireita, mutta pitkäaikaisessa seurannassa ( gt; 6 kuukautta) vaste katoaa.»A.
• Injektiohoitoa voidaan kokeilla ennen leikkaushoidon harkintaa «Scholten RJ, Gerritsen AA, Uitdehaag BM ym. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003905 »76, jos tekniikka hallitaan. Se voi tulla kysymykseen erityisesti ohimenevässä oireilussa (esim. raskaus tai ohimenevä turvotus).
  • Injektioon liittyy pysyvän keskihermovaurion vaara, jos ruiske annetaan hermoon.
  • Ks. lisätietoa injektiohoidosta «Rannekanavaoireyhtymän injektiohoito»12.
• Lieväoireisen rannekanavaoireyhtymän hoidossa neuraalikudoksen liikkuvuusharjoittelu muihin hoitotoimenpiteisiin yhdistettynä (yölastoitus ja lääkitys, potilasohjaus ja kotiharjoittelun sekä neuraalikudosmobilisoinnin yhdistelmä) saattaa vähäisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä «Lieväoireisen rannekanavaoireyhtymän hoidossa neuraalikudoksen liikkuvuusharjoittelu muihin hoitotoimenpiteisiin yhdistettynä (yölastoitus, lääkitys, potilasohjaus ja kotiharjoittelu) sekä neuraalikudosmobilisoinnin yhdistelmä saattavat vähäisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä.»C.
• Psykologiset tekijät, kuten masennus ja ahdistuneisuus, ja sosiaaliset tekijät, kuten suhteet työpaikalla, matalat tulot sekä sosiaalivakuutuksen korvauksiin liittyvät tekijät, ilmeisesti pidentävät työstä poissaoloa rannekanavaoireyhtymän leikkauksen jälkeen «Psykologiset tekijät, kuten masennus ja ahdistuneisuus, ja sosiaaliset tekijät, kuten suhteet työpaikalla ja matalat tulot, sekä sosiaalivakuutuksen korvauksiin liittyvät seikat ilmeisesti pidentävät poissaoloa työstä rannekanavaoireyhtymän leikkauksen jälkeen.»B.
• Työjärjestelyt ja työn muokkaus soveltuvat rasituksen keventämiseen rannekanavaoireyhtymän hoidossa. Työjärjestelyt ks. «»7.

Kirurginen hoito

• Leikkaushoito näyttää edistävän toipumista paremmin kuin rannetta tukeva lastahoito tai kortikosteroidiruiske «Rannekanavan leikkaushoito näyttää edistävän toipumista paremmin kuin rannetta tukeva lastahoito tai kortikosteroidiruiske.»B potilailla, joilla epäillään rannekanavaoireyhtymää kliinisesti tai neurografian perusteella «Miller TT, Shapiro MA, Schultz E ym. Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound 2002;30:193-202 »77.
  • Yleisimpiä kirurgiseen hoitoon liittyviä haittoja ovat haavakomplikaatiot ja arpeen liittyvä kipu ja hypertrofia.
  • Endoskooppisen rannekanavavapautuksen jälkeen työhön paluu on nopeampaa kuin avoleikkauksen jälkeen.
  • Pienen kohorttitutkimuksen mukaan paikallispuudutuksessa toimenpidehuoneessa tehtävä leikkaushoito (Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet, WALANT) on potilaalle miellyttävämpi kuin laskimopuudutuksessa tehty leikkaushoito «Ayhan E, Akaslan F. Patients' Perspective on Carpal Tunnel Release with WALANT or Intravenous Regional Anesthesia. Plast Reconstr Surg 2020;145:1197-1203  »78.
• Leikkaushoito on aiheellinen pitkittyneessä oireilussa ja etenkin, jos oireet ovat eteneviä tai voimakkaita, potilaalle ilmaantuu thenarin atrofiaa ja ENMG:ssä todetaan vahva löydös, joka viittaa myeliinikatoon tai aksonivaurioon.
• Aksonivaurion korjaantumista tulee edistää leikkaushoidolla. Poikkeuksena on raskauteen tai rasitukseen liittyvä ohimenevä ja lievä oireilu.

Diagnoosi

• Tyypillinen oirekuva:
  • Paikallisille kiputiloille on tyypillistä palpaatioarkuus muualla kuin jänteissä tai niiden kiinnittymiskohdissa ja kivun tuntuminen vastustetuissa testeissä lihasalueilla eikä jänteiden kiinnityskohdissa.

Kliininen tutkiminen ja testit

• Diagnoosi perustuu spesifisten kiputilojen sulkemiseen pois.
• Kliinisen tutkimuksen avulla suljetaan pois myös muut spesifiset tilat, kuten infektiot (esim. erysipelas), ja neurologiset poikkeavuudet. Erityisesti on huomioitava mahdolliset vakavat syyt.

Hoito

• Paikallisten kipujen hoidossa periaatteet ovat samat kuin spesifisten tilojen hoidossa: potilasohjaus, kuormituksen kokonaismäärän hallinta, omatoiminen harjoittelu, toimintakyvyn ylläpitäminen ja kivun turvallinen hoito «Kipu»6 tarpeen mukaan. Ks. myös hoidon ja kuntoutuksen periaatteet «»7 ja omahoidon potilasohje «»2. Mikäli fyysisen kuormituksen muuttamisella saadaan oire selkeästi helpottumaan, antaa se viitteitä siitä, että mekaanisilla tekijöillä voi olla osuutta ongelmaan «Tarnanen S & Holopainen R (toim.). Harjoittelu ja TULE-terveys. Julkaisu 5/2022. VK-kustannus.»79.
• Epäspesifisten kiputilojen kuntoutuksessa fyysisen aktiivisuuden lisäämisellä (sis. aerobisen harjoittelun) ja voimaharjoittelulla voi olla merkitystä kivun vähenemiseen, työ- ja toimintakyvyn paranemiseen sekä rasituksensietokyvyn lisääntymiseen systeemisten ja psykososiaalisten vaikutusmekanismien myötä «Tarnanen S & Holopainen R (toim.). Harjoittelu ja TULE-terveys. Julkaisu 5/2022. VK-kustannus.»79.

Ammattitautidiagnostiikka

• Edellytyksenä sille, että sairaus voidaan korvata ammattitautina, on yleisesti hyväksytty lääketieteellinen tutkimusnäyttö siitä, että tietty altiste voi aiheuttaa tietyn sairauden. Toiseksi edellytetään, että sairastuneen työntekijän voidaan katsoa altistuneen työssään tälle altisteelle siinä määrin, että altistuminen on voinut aiheuttaa hänelle kyseessä olevan sairauden.
• Ammattitautilain perusteella korvattaviin käden ja kyynärvarren rasitussairauksiin kuuluvat jännetulehdus, olkaluun sivunastan tulehdus ja rannekanavaoireyhtymä. Ammattitautikorvaus edellyttää, että käden ja kyynärvarren rasitussairaus on todennäköisesti ja pääasiallisesti aiheutunut työn rasitustekijöistä.
• Jos kyseessä ei ole ammattitauti, voi kyseessä silti olla muu työperäinen sairaus, jos työllä on osuutta sairauden syntyyn. Kaikki sairaudet, jotka vaikuttavat työssä selviämiseen tai joita työ pahentaa, ovat työhön liittyviä sairauksia.
• Jännetulehduksissa ja kyynärpään tendinopatioissa ammattitautikorvauksen edellytyksiä ovat seuraavat:
  • työhön sisältyy toistuvia, yksipuolisia tai työntekijälle outoja työliikkeitä
  • työ vaatii voimankäyttöä
  • oireet ovat ilmaantuneet suhteellisen nopeasti työn alkamisen tai työnkuvan muutoksen jälkeen
    • kroonistuneita kiputiloja ei lähtökohtaisesti korvata
  • työtehtävien outous (uusi työ, uudet työvälineet, työtavat tai tauon jälkeinen työhön paluu) tukee ammattitautidiagnoosia.
• Rannekanavaoireyhtymässä ammattitautikorvaus edellyttää, että työ on sisältänyt ennen oireiden ilmaantumista pitkäaikaisesti toistuvia työliikkeitä, joissa on
  • ranteen keskiasennosta poikkeavia asentoja ja
  • ranteen kuormitusta suurella puristusvoimankäytöllä.
  • Lisäksi on edellytetty, että
    • altistus on kestänyt vähintään puoli vuotta ja
    • rasittavan työn osuus kattaa merkittävän osan työpäivästä.
• Pelkkä tyypillinen rannekanavaoireyhtymän taudinkuva ei riitä, vaan ammattitautipäätös vaatii diagnoosin varmistamista ENMG:llä tai leikkauksella. Oireiden esiintyminen molemmissa ranteissa ei tue korvattavuutta.
• Rannekanavaoireyhtymässä on tehty myönteisiä korvauspäätöksiä, jos työntekijä on työskennellyt lihanleikkaajana, peltiseppänä, muurarina tai pakkausalan tai teollisuuden vaihetöissä, mutta korvattavuuteen vaikuttaa työnkuva. Tavanomaisessa toimisto- tai siivoustyössä olleille, parturi-kampaajille tai fysioterapeuteille ei sen sijaan yleensä ole myönnetty ammattitautikorvauksia rannekanavaoireyhtymän vuoksi.
• Vahinkovakuutusyhtiöt voivat korvata ammattitautiepäilyn tutkimisesta aiheutuneet perustellut ja tarpeelliset lääkärintutkimuskulut sekä työolosuhdetietojen hankkimisesta aiheutuneet kulut. Ammattitautiepäilyn tulee perustua sopivaan taudinkuvaan ja työolojen ja kuormitustekijöiden tuntemiseen. Ennen ammattitautitutkimuksia on syytä varmistaa vakuutusyhtiön maksusitoumus.
• Ammattitaudin toteamisen jälkeen voidaan korvata esimerkiksi tarpeellista sairauden hoitoa, lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta sekä päivärahaa.

Ammattitautidiagnostiikan porrastus

• Työterveyshuollossa ja perusterveydenhuollossa tutkitaan tavallisimmat rasitussairaudet:
  • jännetuppitulehdukset, kyynärpään tendinopatiat ja rannekanavaoireyhtymä.
• Sairaaloiden työlääketieteen, käsikirurgian, ortopedian, fysiatrian tai reumatologian poliklinikoissa tutkitaan
  • diagnostisia ongelmia aiheuttavat rasitussairaudet
  • rajatapaukset ja mahdolliset uudet ammattitaudit (muut kuin jännetuppitulehdus, kyynärpään tendinopatia ja rannekanavaoireyhtymä).

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 22.6.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Jaro Karppinen: Sivutoimet: erikoislääkäri; Työterveyslaitos. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Scientific Advisory Board Member, Pfizer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: European Academy of Rehabilitation Medicine, jäsen; WHO:n External Review Group, jäsen. Ohjaushankkeet: Palkon tules-jaoston jäsen; STM:n lääkinnällisen kuntoutuksen ohjautumisen kriteerit -hankkeen työikäisten ryhmän puheenjohtaja.

Anna-Liisa Kemi: Sivutoimet: kokemustoimija. Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Helena Liira: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Lääkärilehden lääkäritoimituksen puheenjohtaja.

Marja Mikkelsson: Sivutoimet: professori (35 %), kuntoutus, Lääketieteellinen tiedekunta Helsingin yliopisto; asiantuntijatehtävät (esitarkastus, vastaväittäjänä toimiminen) Oulun yliopisto, Helsingin yliopisto, Kuopion yliopisto; Kustannus Oy Duodecimin tekijäpalkkiot. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Eksote, Nuori lääkäri yhdistys, Professio Oy. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Suomen fysiatriyhdistyksen koulutuspäivät, osatukijana Pfizer Oy ja Orion Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Työkyky-hankkeen ohjausryhmä, Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä; Valviran asiantuntija; Kuntoutuksen koulutuksen ja tutkimuksen kehittämisfoorumin jäsen 21–23; Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet -hankkeen työikäisen kuntoutustyöryhmän jäsen 2021 alkaen; Suomen TULE ry:n hallitus (ad 2021). Ohjaushankkeet: Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet Käypä hoito -työryhmän jäsen; Ikääntyneiden toimintakyky -työryhmän jäsen / Toimia-verkosto. Muut sidonnaisuudet: Oriola osakeomistus, Medcare-säätiön hallituksen jäsen.

Maija Paukkunen: Sivutoimet: tohtorikoulutettava; Linköpingin yliopisto. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Tuki- ja liikuntaelinliitto TULE ry, Suomen Fysioterapeutit, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Mehiläinen. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Tuki- ja liikuntaelinliitto TULE ry, hallituksen jäsen. Muut palkkiot: Apurahat: Suomen Kulttuurirahasto, Valtion tutkimusrahasto.

Tiia Reho: Sivutoimet: kliininen opettaja; Tampereen yliopisto, työterveyshuollon erikoislääkäri; Pihlajalinna, asiantuntijalääkäri; Lähitapiola. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Professio (koulutustoiminta). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Lääkäriliiton professiovaliokunnan puheenjohtaja, Tampere; Lääkäriliiton professiojaoksen jäsen; Tampereen seudun työterveyslääkäriyhdistyksen hallituksen jäsen (2017–2020). Ohjaushankkeet: TTAVAIN (Työterveystoiminnan vaikuttavuus ja sen indikaattorit); TYKYTUO (Työkyvyn tuella pidempiä työuria ja tuottavuutta); Työterveyshuollon korvausuudistuksen vaikutukset työnantajiin, työterveyshuollon palveluntuottajiin ja työntekijöihin.

Raija Sipilä: Sivutoimet: yleislääkäri; Terveystalo. Tutkimusrahoitus: PROSHADE, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STN 10/2020–. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: HUS, Lääkäriliitto, Medimerc (Turun yo). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: GIN Nordic ohjausryhmän jäsen 2019–; Kela sosiaalilääketieteen neuvottelukunta 2/2019–; Lääkärin tietokannat neuvottelukunnan jäsen 2010–2021. Muut sidonnaisuudet: Potilaat mukaan Käypä hoito -suositusten laatimiseen -hanke, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STEA (2019–2022).

Henri Taanila: Sivutoimet: yleislääketiede kliininen opettaja; Tampereen Yliopisto (1.8.2020–30.6.2021) ja (1.1.2023 alkaen), Pihlajalinna (Parkanon terveyskeskus, yleislääkärin osa-aikatyö). Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: The Bristol-Myers Squibb-Pfizer Alliance (neljä koulutustilaisuutta terveyskeskuksissa 2019–2020 liittyen uusien antikoagulanttien käyttöönottoon eteisvärinän hoidossa). Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Suomen Yleislääketieteen yhdistys matka-apuraha 2019 NCGP -kongressi, Aalborg, Tanska.

Eero Waris: Sivutoimet: ammatinharjoittaja, Mehiläinen; Vakuutusoikeus, asiantuntija. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen käsikirurgiyhdistys, hallitus 2011–2017 (pj 2016–17); Suomen kirurgiyhdistys, hallitus 2016–17. Muut sidonnaisuudet: Osakkeet: Disior Oy.