Keuhkoahtaumatauti

Johdanto

• Keuhkoahtaumatauti on hitaasti kehittyvä pitkäaikainen sairaus, jossa hengitystiet ahtautuvat pysyvästi. Suomessa se on useimmiten pitkäaikaisen tupakoinnin seuraus. Taustalla voivat olla myös työperäinen altistuminen pölyille, kaasuille ja huuruille sekä ilmansaasteet. Pitkäaikainen altistuminen aiheuttaa kroonista tulehdusta ja pysyviä kudosvaurioita hengitysteissä ja keuhkokudoksessa.
• Keuhkoahtaumatauti on edelleen alidiagnosoitu sairaus. Suomessa keuhkoahtaumatautia sairastaa arviolta noin 200 000 henkilöä. Maailmanlaajuisesti sitä on arvioitu sairastavan noin 10 % yli 40-vuotiaista.

Ehkäisy

• Tehokkain tapa ehkäistä keuhkoahtaumatautia on tupakoimattomuus. Tupakoinnin lopettaminen parantaa jo todetun taudin ennustetta «Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein aiheuttaja. Tupakoinnin lopettaminen parantaa jo todetun taudin ennustetta.»A.
• Aktiivista tupakoinnista kysymistä ja vieroitusta tulee toteuttaa kaikilla terveydenhuollon tasoilla. Työperäinen pöly-, kaasu- ja huurualtistuminen tulee minimoida.

Diagnostiikka

• Selvin terveyshyöty spirometriatutkimuksesta saadaan, kun se tehdään oireisille pitkään tupakoineille potilaille.
• Validoitu kysely ja mikrospirometria ovat ilmeisesti tehokkaita menetelmiä keuhkoahtaumataudin toteamiseen hengitystieoireisilla potilailla, jotka ovat tupakoineet tai altistuneet työssä pölyille tai huuruille «Keuhkoahtaumataudin varhainen toteaminen ilmeisesti johtaa harvempiin pahenemisvaiheisiin, pienempään kuolleisuuteen, parempaan elämänlaatuun ja useammin tupakasta vieroitukseen. Validoitu kysely ja mikrospirometria ovat ilmeisesti tehokkaita menetelmiä keuhkoahtaumataudin toteamiseen hengitystieoireisella potilaalla, jotka ovat tupakoineet tai altistuneet työssä pölyille tai huuruille.»B. Oireettomien tupakoitsijoiden seulonnasta ei ole osoitettua terveyshyötyä. Varhainen toteaminen mahdollistaa ennusteeseen vaikuttavan hoidon.
• Keuhkoahtaumataudin diagnoosi perustuu altistushistoriaan, oireisiin ja bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittavaan keuhkoputkien ahtaumaan (FEV₁/FVC < 0,7).
• Keuhkoahtaumataudin vaikeuteen vaikuttavat potilaan oireet, pahenemisvaiheet ja spirometriassa todettu obstruktion vaikeus FEV₁-mittauksen Z-arvon mukaan määritettynä. Veren eosinofiilimäärä vaikuttaa lääkehoidon valintaan, ja se on suositeltavaa määrittää diagnostiikkavaiheessa.

Hoito

• Potilaalle laaditaan yksilöllinen hoitosuunnitelma, ja se päivitetään seurantakontaktien yhteydessä. Ohjattu omahoito, joka sisältää yksilöllisen toimintasuunnitelman pahenemisvaiheita varten, saattaa parantaa elämänlaatua «Self-management interventions, when compared to usual care, may result in minor increase in health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease.»C.
• Ravitsemustila arvioidaan osana kokonaisvaltaista hoitoa. Liitännäissairaudet tunnistetaan ja hoidetaan. Rokotuksissa seurataan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kansallisia suosituksia.
• Oireiselle tai pahenemisvaiheen sairastaneelle potilaalle tarjotaan aktiivisesti lääkehoitoa. Lääkehoito valitaan oireiden, pahenemisvaiheiden ja tulehdustyypin mukaan. Tavallisesti säännöllinen hoitava lääke on kahden pitkävaikutteisen avaavan yhdistelmä.
• Inhaloitavan glukokortikoidin ja kahden pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen yhdistelmä näyttää olevan pahenemisvaiheista kärsivillä potilailla tehokkaampi kuin kahden avaavan yhdistelmä vähentämään pahenemisvaiheita, parantamaan elämänlaatua ja vähentämään kuolleisuutta «ICS/LABA/LAMA reduces exacerbations and all-cause mortality, and improves health-related quality of life when compared to LABA/LAMA in symptomatic COPD patients with previous exacerbation.»B. Hyöty painottuu potilaisiin, joilla on suurentunut veren eosinofiilimäärä. Inhaloitavan glukokortikoidin haittoihin kuuluu hengitystieinfektioriskin lisääntyminen.
• Inhalaattorin käyttöä opetetaan lääkitystä aloitettaessa ja seurantakäynneillä.
• Kotihappihoito ilmeisesti pienentää kuolleisuutta potilailla, joilla on vaikea hypoksemia «Kotihappihoito ilmeisesti pienentää kuolleisuutta keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on vaikea hypoksemia.»B. Hoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa.
• Pahenemisvaihe tunnistetaan nopeasti ja hoidetaan sen vaikeus huomioiden. Avaavat inhalaatiolääkkeet ovat ensilinjan hoito. Systeeminen glukokortikoidi nopeuttaa toipumista ja vähentää hoidon epäonnistumisia «Systeeminen glukokortikoidi nopeuttaa toipumista keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheesta, parantaa keuhkojen toimintaa (FEV1) ja valtimoveren hypoksemiaa, vähentää uusiutumisvaaraa ja hoidon epäonnistumista ja lyhentää sairaalahoidon pituutta lumelääkitykseen verrattuna. Suun kautta annettavan glukokortikoidin teho on samankaltainen kuin suonensisäisesti annettavan valmisteen.»A. Viiden vuorokauden kuuri on ilmeisesti yhtä tehokas kuin pidempi kuuri «Viiden vuorokauden glukokortikoidikuuri suun kautta annosteltuna (esimerkiksi prednisoloni 40 mg:n vuorokausiannoksella) on ilmeisesti yhtä tehokas pahenemisvaiheen hoidossa kuin pidempi kuuri samalla annoksella.»B. Mikrobilääkehoito aloitetaan, jos potilaalla esiintyy märkäisiä ysköksiä ja hengenahdistusta.
• Pahenemisvaiheen happihoidon happikyllästeisyystavoite on 88–92 % «Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa happikyllästeisyyttä seuraten hallitusti nenäviiksien avulla toteutettu hapen anto tavoitteeseen 88–92 % ilmeisesti vähentää komplikaatioita ja pienentää kuolleisuutta suurivirtauksiseen happihoitoon verrattuna.»B. Akuutissa ventilaatiovajauksessa varhain aloitettu noninvasiivinen ventilaatio vähentää intubaation tarvetta ja pienentää kuolleisuutta «Varhain standardihoidon ohella ensilinjan interventiona aloitettu NIV helpottaa hengenahdistusta, korjaa akuuttiin tilanteeseen liittyvää respiratorista asidoosia (nostaa pH:ta ja vähentää PaCO2:ta), vähentää intubaation tarvetta, pienentää hoidon epäonnistumisen riskiä, lyhentää sairaalahoidon pituutta ja pienentää kuolleisuutta.»A.

Kuntoutus

• Fyysinen inaktiivisuus selvitetään jokaiselta potilaalta, ja siihen puututaan neuvonnalla, ohjauksella ja tarvittaessa liikunnallisella kuntoutuksella.
• Liikunnallinen kuntoutus parantaa potilaan suorituskykyä ja vähentää oireita sekä pahenemisvaiheita «Liikunnallinen kuntoutus parantaa keuhkoahtaumapotilaan suorituskykyä ja vähentää oireita sekä pahenemisvaiheita.»A. Kuntoutukseen ohjataan potilaat, jotka eivät ole aktivoitavissa ohjauksella ja joilla on pahenemisvaiheita ja/tai heikentynyt suorituskyky.
• Liikunnallinen kuntoutus myös heti pahenemisvaiheen jälkeen on turvallista ja todennäköisesti pienentää uuden sairaalahoidon riskiä ja parantaa fyysistä suorituskykyä «Liikunnallinen kuntoutus myös heti keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen on turvallista ja todennäköisesti pienentää uuden sairaalahoidon riskiä ja parantaa fyysistä suorituskykyä verrattuna tavanomaiseen hoitoon tai ei hoitoa -ryhmään.»B.

Seuranta

• Seurannan toteuttaa ensisijaisesti lääkäri tai hengitystiesairauksiin perehtynyt hoitaja. Seurantakontakti järjestetään 3–4 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta tai lääkemuutoksesta, 1–3 kuukauden sisällä pahenemisvaiheesta ja vakaassa vaiheessa yksilöllisesti, vähintään 1–2 vuoden välein. Ongelmatilanteissa seuranta järjestetään tarpeen mukaan.
• Seurannassa arvioidaan oireet, toimintakyky, pahenemisvaiheet, lääkehoito ja inhalaatiotekniikka sekä tarkistetaan tupakoimattomuus, ravitsemus, liikunta, rokotukset ja liitännäissairaudet. Hoitosuunnitelma päivitetään ja omahoitoa tuetaan. Spirometrian rutiiniseurantaa ei tarvita vakaassa taudissa.
• Pitkälle edenneessä sairaudessa tunnistetaan palliatiivisen hoidon tarve ja laaditaan ajoissa ennakoiva hoitosuunnitelma.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Terttu Harju (pj.)

Miia Aro

Milla Katajisto

Maritta Kilpeläinen

Lauri Lehtimäki

Sirpa Leivo-Korpela

Witold Mazur

Ilona Mikkola (Käypä hoito -toimittaja)

Jaana Takala