Epävakaa persoonallisuus

Mitä uutta päivityksessä?

Epävakaa persoonallisuus on vaikea, toimintakykyä merkittävästi heikentävä häiriö, joka kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää laajasti. Häiriön esiintyvyys on arviolta 0,7 %. Perinnölliset tekijät, raskaudenaikaiset komplikaatiot ja äidin tupakointi, traumaattiset kokemukset kehityksen aikana ja heikko sosioekonominen asema ovat häiriön riskitekijöitä. Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy poikkeavuuksia aivojen rakenteissa ja toiminnassa. Potilas joutuu usein kokemaan häpeäleimaa, joka sävyttää myös hoidon tarpeen arviointia.

Diagnostiikka

Persoonallisuushäiriön diagnostiikkaa varten on kehitetty sekä arviointilomakkeita (SCID-II-lomake tai PDQ-4, Personality Disorder Questionnaire – Version 4) että strukturoituja haastattelumenetelmiä. SCID-II-haastattelu saattaa lisätä diagnosoinnin osuvuutta «SCID-II -haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta.»C. Diagnoosia arvioitaessa jokaista oirekriteeriä arvioidaan sen valossa, onko piirre selkeästi patologinen, pitkäaikainen ja eri yhteyksissä ilmenevä. Häiriön piirteitä on havaittavissa eräissä tapauksissa jo lapsuusiässä, jolloin ne säilyvät vakaina useiden vuosien ajan. Epävakaan persoonallisuushäiriön kliinisesti merkittäviä piirteitä esiintyy 10 %:lla nuorista. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän sosiaalinen toimintakyky ja somaattinen terveydentila tulee arvioida kattavasti hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa. Persoonallisuuden arvioinnin menetelminä käytetyt psykologiset testit voivat antaa lisätietoa tutkittavan toimintakyvystä ja tavoista käsitellä informaatiota.

Kliininen kuva ja ennuste

Epävakaan persoonallisuuden keskeisiä piirteitä ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin. Voimakas häpeän tunne on tavanomainen reaktio kielteisiin arvioihin. Häiriöön liittyy runsasta psykiatrista ja somaattista sairastavuutta, itsensä vahingoittamista sekä merkittävä itsemurhariski. Lisäksi neuropsykologiset, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöt ovat tavallisia «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia vaikeuksia.»B. Epävakaa persoonallisuus ja sen piirteet lievittyvät useimmilla potilailla, eikä yli puolet potilaista yli 5 vuoden kuluttua enää täytä häiriön kriteerejä «Useampi kuin joka toinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä potilas ei enää täytä häiriön diagnostisia kriteereitä yli viiden vuoden kuluttua. Niin ikään masennusoireet lievittyvät ja toimintakyky elpyy kliinisesti merkitsevästi muutamassa vuodessa.»A.

Hoito

Hoidon alussa tulee tehdä arvio itsemurha-alttiudesta, impulssikontrollista ja hoitoa mahdollisesti haittaavista tekijöistä.

• Psykoedukaatio saattaa lievittää epävakaan persoonallisuuden oireita «Psykoedukaatio saattaa lievittää epävakaan persoonallisuuden oireita.»C.
• Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin «Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), jossa toteutetaan pelkästään ryhmässä tapahtuva taitovalmennus, tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin, kuten tunteiden säätelyn vaikeuksiin, impulsiivisuuteen, haitalliseen vihamielisyyteen ja tyhjyyden tunteeseen. Se myös vähentää itseään vahingoittavien tekojen määrää. Lyhytkestoinen tarkoittaa tyypillisesti 5 kuukautta (20 viikkoa) kestävää hoitoa.»A.
• Dialektinen käyttäytymisterapia ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuusdiagnoosi «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuus-diagnoosi.»B.
• Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa «Myös muunlainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia kuin DKT on ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa.»B.
• Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeutta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua sekä parantaa elämänlaatua «Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusastetta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua sekä parantaa näiden potilaiden elämänlaatua.»B.
• Mentalisaatioterapia on tehokasta epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa, ja avohoidossa toteutettava mentalisaatioterapia on yhtä tehokasta kuin päiväsairaalahoidossa toteutettava mentalisaatioterapia «Mentalisaatioterapia on tehokasta epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa, ja avohoidossa toteutettava mentalisaatioterapia on yhtä tehokasta kuin päiväsairaalahoidossa toteutettava mentalisaatioterapia.»A.
• Nuorille suunnattu mentalisaatioterapia saattaa olla tavanomaista hoitoa tehokkaampaa epävakaan persoonallisuushäiriön ja epävakaasti oireilevien nuorten hoidossa «Nuorille suunnattu mentalisaatioterapia saattaa olla tavanomaista hoitoa tehokkaampaa epävakaan persoonallisuushäiriön ja epävakaasti oireilevien nuorten hoidossa.»C.
• Transferenssikeskeinen psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä «Transferenssifokusoitunut psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla.»B.

Pyrkimys hyvin erilaisten psykiatristen oireiden lievittämiseen saattaa johtaa epätarkoituksenmukaiseen monilääkitykseen. Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon suurentunut lääkkeillä tehtävän itsemurhayrityksen ja itsemurhan riski sekä alttius lääkeriippuvuuteen, päihteiden käyttöön ja omaehtoisuuteen lääkehoidon toteutuksessa.

• Psykoosilääkkeet «Antipsykootit vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriötä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista.»B ja mielialantasaajat «Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini ja lamotrigiini sekä topiramaatti saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta.»C saattavat lievittää usean ulottuvuuden oireita.
• Serotoniinin takaisinoton estäjistä voi olla hyötyä etenkin monihäiriöisyyden hoidossa ja impulssikontrollin sekä tunteiden säätelyn kohentamisessa «Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää masennusta, ahdistusta, mielialan nopeaa vaihtelua, vihamielisyyttä, ärtyneisyyttä, impulsiivisuutta ja tahallista itsen vahingoittamista.»C.
• Bentsodiatsepiinit eivät ole suositeltava lääkehoito epävakaan persoonallisuushäiriön oireiden hoidossa.

Hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta pääasiassa päiväsairaalaoloissa. Intensiivinen ja fokusoitu sairaalahoito saattaa olla hyödyllistä «Hyvin intensiivinen, epävakaan persoonallisuuden näyttöön perustuviin psykoterapioihin perustuva sairaalahoito kyseiseen hoitomalliin koulutetun henkilökunnan tarjoamana saattaa olla hyödyllistä.»C. Ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita ovat akuutti vakava itsemurhavaara, psykoottinen oireilu, vaikea dissosiaatio-oireilu, vaikea mielialahäiriö ja hallitsematon päihteiden käyttö vaikeaoireisella potilaalla.

Persoonallisuushäiriöistä kärsivät tulevat hoitoon lähes poikkeuksetta ruumiillisten sairauksien tai niiden oireiden, muun mielenterveyshäiriön tai vaikeutuneen elämäntilanteen vuoksi. Jos epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä käyttää runsaasti perusterveydenhuollon palveluja, on suositeltavaa, että perusterveydenhuollon lääkäri konsultoi aktiivisesti erikoissairaanhoitoa. Potilaalle on hänen somaattisesta terveydentilastaan riippumatta hyödyllistä tarjota säännöllisiä vastaanottokäyntejä, jotta vältetään toistuvaa ja impulsiivista palvelujen käyttöä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Jyrki Korkeila (pj.)

Liisa Kantojärvi

Hasse Karlsson

Matti Keinänen

Maaria Koivisto

Sari Lindeman

Heikki Nikkilä

Jan-Henry Stenberg

Tero Taiminen

Arja Tuunainen (Käypä hoito -toimittaja)