Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia

Johdanto

• Pre-eklampsian määritelmä on raskausviikon 20⁺⁰ jälkeen ilmenevä verenpaineen nousu (systolinen verenpaine ≥ 140 mmHg tai diastolinen verenpaine ≥ 90 mmHg) ja proteinuria tai proteinurian puuttuessa ainakin yksi seuraavista: trombosytopenia, maksan transaminaasipitoisuuden suureneminen, kreatiniinipitoisuuden suureneminen, neurologiset oireet (esim. päänsärky, näköhäiriöt) tai sikiön kasvunhidastuma.
• Pre-eklampsia on tärkeimpiä synnyttäjien ja vastasyntyneiden sairastumisten ja kuolemansyitä. Siihen sairastuu 2–3 % synnyttäjistä, ja eklampsian (raskauskouristuksen) ilmaantuvuus on 1,5/10 000 synnytystä.

Seulonta

• Alkuraskaudessa neuvolassa kartoitetaan pre-eklampsian kliiniset riskitekijät (ks. taulukko «Suositus mini-ASAn käytön aloittamisesta pre-eklampsian ehkäisemiseksi »1).
  • Kliinisten riskitekijöiden perusteella tunnistetaan 20–40 % ennenaikaiseen synnytykseen (ennen raskausviikkoa 37⁺⁰) johtavaan pre-eklampsiaan sairastuvista.
• Verenpainetta sekä proteinurian ja oireiden mahdollista ilmaantumista seurataan neuvolakäynneillä kaikilta odottajilta läpi raskauden, koska valtaosaa myöhemmistä pre-eklampsiatapauksista ei voida tunnistaa alkuraskauden riskiarvion perusteella.

Ehkäisy

• Pieniannoksinen asetyylisalisyylihappo (mini-ASA) raskauden aikana vähentää pre-eklampsiaa, ennenaikaisia synnytyksiä, sikiö- ja neonataalikuolemia sekä sikiön kasvuhäiriöitä niillä naisilla, joilla on pre-eklampsian riskitekijöitä «Raskaudenaikainen mini-ASAn käyttö vähentää pre-eklampsiaa, ennenaikaisia synnytyksiä, sikiö- ja neonataalikuolleisuutta sekä sikiön kasvuhäiriöitä niillä naisilla, joilla on pre-eklampsian riskitekijöitä.»A.
• Mini-ASA suositellaan aloitettavaksi avoterveydenhuollossa annoksella 100 mg/vrk iltaisin. Lääkitys tulisi aloittaa raskausviikolla 12⁺⁰(–16⁺⁰). Ehkäisyteho on sitä parempi, mitä aiemmin lääkitys aloitetaan «Mini-ASAn aloitusajankohta pre-eklampsian ehkäisyssä»1. Ks. taulukko «Suositus mini-ASAn käytön aloittamisesta pre-eklampsian ehkäisemiseksi »1.

Diagnostiikka

• Pre-eklampsiaa epäiltäessä avoterveydenhuollossa riittävät verenpaineen mittaaminen, virtsan liuskatesti proteinurian selvittämiseksi ja oireiden kartoitus (ks. hoitokaavio «»1) .
• Pre-eklampsian diagnoosivaiheessa tai pre-eklampsiaa epäiltäessä suositellaan, että erikoissairaanhoidossa otetaan komplikaatioiden sulkemiseksi pois ainakin pieni verenkuva (PVK) ja alaniiniaminotransferaasi (ALAT) sekä varmennetaan mahdollinen proteinuria määrittämällä kertavirtsanäytteestä albumiinin ja kreatiniinin (U-AlbKre) tai proteiinin ja kreatiniinin (U-ProKre) suhde.
• Proteinurian ilmaantuminen ilmeisesti ennakoi kohtalaisesti vaikea-asteisen pre-eklampsian kehittymistä «Proteinurian ilmaantuminen (mitattuna 24 tunnin virtsankeräyksellä, kertavirtsanäytteen proteiini-kreatiniinisuhteella tai albumiini-kreatiniinisuhteella) ilmeisesti ennakoi kohtalaisesti vaikea-asteisen pre-eklampsian kehittymistä.»B.
  • Proteinurian määrä ei näytä ennakoivan äidin tai sikiön vakavia komplikaatioita (eklampsia, HELLP-oireyhtymä (hemolyysi, suurentunut transaminaasipitoisuus, pieni trombosyyttipitoisuus), istukan ennenaikainen irtoaminen, sikiön kasvuhidastuma, kohtukuolema, neonataalikuolema, keskosuuteen liittyvät komplikaatiot tai vastasyntyneen joutuminen tehohoitoon) «Proteinurian määrä pre-eklampsiassa ei näytä ennakoivan äidin tai sikiön vakavia komplikaatioita (eklampsia, HELLP-oireyhtymä, ablaatio, sikiön kasvuhidastuma, kohtukuolema, neonataalikuolema, keskosuuteen liittyvät komplikaatiot tai vastasyntyneen tehohoitoon joutuminen).»C.

Hoito

• Raskaana oleva tulee lähettää päivystyksellisesti erikoissairaanhoitoon, jos hänellä on vaikea verenpaineen nousu (≥ 150–160/105–110 mmHg) tai pre-eklampsiaan liittyviä oireita tai jos herää huoli sikiön voinnista. Muissa tapauksissa kiireellinen lähete on yleensä riittävä.
• Verenpainelääkkeen aloittamista suositellaan viimeistään silloin, kun verenpaine on toistuvasti ≥ 150/100 mmHg.
  • Lievässä tai kohtalaisessa verenpaineen nousussa raskauden aikana verenpainelääkitys ilmeisesti puolittaa vaikeiden verenpaineen nousujen riskin, mutta se ei näytä pienentävän pre-eklampsian, sikiö- tai neonataalikuolemien, pienipainoisena syntymisen tai ennenaikaisten synnytysten riskiä «Lievässä tai kohtalaisessa verenpaineen nousussa raskauden aikana verenpainelääkitys ilmeisesti puolittaa riskin vaikeisiin verenpaineen nousuihin, mutta se ei näyttäisi pienentävän riskiä pre-eklampsiaan, sikiö- tai neonataalikuolemiin, pienipainoisena syntymiseen tai ennenaikaisiin synnytyksiin.»B.
• Ensisijaisiksi verenpainelääkkeiksi suositellaan labetalolia tai nifedipiiniä.
  • Lievässä tai kohtalaisessa raskaudenaikaisessa verenpaineen nousussa beetasalpaajat (labetaloli mukaan luettuna) ja kalsiumkanavan salpaajat ovat ilmeisesti vaikutukseltaan samankaltaisia «Lievässä tai kohtalaisessa raskaudenaikaisessa verenpaineen nousussa beetasalpaajat (sisältäen labetalolin) ja kalsiumkanavan salpaajat ovat ilmeisesti vaikutukseltaan samankaltaisia.»B.
• Magnesiumsulfaatti ehkäisee eklampsiaa pre-eklampsiaa sairastavilla «Magnesiumsulfaatti ehkäisee eklampsiaa pre-eklampsiaa sairastavilla potilailla.»A.
  • Vaikea-asteista pre-eklampsiaa sairastavilla synnytyksen jälkeisen eklampsian ehkäisemisessä 6–12 tunnin magnesiuminfuusio on ilmeisesti yhtä tehokas kuin 24 tunnin infuusio «Vaikea-asteista pre-eklampsiaa sairastavilla synnytyksen jälkeisen eklampsian ehkäisemisessä 6–12 tunnin magnesiuminfuusio on ilmeisesti yhtä tehokas kuin 24 tunnin infuusio.»B.
• Istukan vajaatoiminnan yhteydessä ennen raskausviikkoa 32⁺⁰ sikiön voinnin seuranta perustuu laskimotiehyen verenvirtausprofiilin tutkimiseen ultraäänellä sekä kardiotokografiasta (KTG) saatuun sikiön sykkeen lyhytaikaiseen vaihteluun.
• Kun synnyttäjän ja sikiön vointi ovat vakaita, synnytysajankohdan päättäminen äidin tai sikiön voinnin perusteella verrattuna rutiininomaiseen varhaiseen synnyttämiseen saattaa vähentää vastasyntyneen sairastavuutta lisäämättä merkitsevästi synnyttäjän vakavaa sairastavuutta ennen raskausviikkoa 34⁺⁰ vaikea-asteisessa pre-eklampsiassa «Synnyttäjän ja sikiön voinnin ollessa vakaita synnytysajankohdan päättäminen äidin tai sikiön voinnin perusteella verrattuna rutiininomaiseen varhaiseen synnyttämiseen saattaa vähentää vastasyntyneen sairastavuutta lisäämättä merkitsevästi synnyttäjän vakavaa sairastavuutta ennen raskausviikkoa 34 +0 vaikea-asteisessa pre-eklampsiassa.»C.
  • Muussa kuin vaikea-asteisessa pre-eklampsiassa varhainen synnytys seurantaan verrattuna ilmeisesti vähentää äidin vakavaa sairastavuutta mutta suurentaa vastasyntyneen riskiä saada hengitysoireyhtymä ennen raskausviikkoja 36⁺⁰–37⁺⁰ «Pre-eklampsiassa varhainen synnytys seurantaan verrattuna ilmeisesti vähentää äidin vakavaa sairastavuutta, mutta suurentaa vastasyntyneen riskiä saada hengitysoireyhtymä ennen raskausviikkoja 36 +0 –37 +0 .»B.

Ennuste

• Proteinurian tulisi hävitä ja verenpaineen normalisoitua raskaushypertensioon tai pre-eklampsiaan sairastuneilla 6–12 viikon kuluessa synnytyksestä.
• Pre-eklampsian sairastaneilla on 2–6-kertainen riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin verrattuna naisiin, joilla ei ole ollut pre-eklampsiaa «Pre-eklampsian sairastaneilla äideillä on 2–6-kertainen riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin verrattuna äiteihin, joilla ei ole ollut pre-eklampsiaa.»A.
  • Jos verenpaine on jälkitarkastuksessa normaali, suositellaan vuosittaista verenpaineen seurantaa.
  • Jos verenpaine on jälkitarkastuksessa kohonnut, pre-eklampsian sairastanut ohjataan säännölliseen pitkäaikaisseurantaan perusterveydenhuoltoon (verenpaineen ja painoindeksin seuranta sekä verensokeri- ja lipidimittaukset).
• Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia tulee ottaa huomioon, kun arvioidaan myöhempää sydän- ja verisuonitautiriskiä.
  • Raskauden jälkeisellä verkkopohjaisella elintapahoidolla saattaa olla edullisia vaikutuksia pre-eklampsian sairastaneiden äitien sydän- ja verisuonitautiriskin pienentämisessä «Raskauden jälkeisellä verkkopohjaisella elintapahoidolla saattaa olla edullisia vaikutuksia pre-eklampsian sairastaneiden äitien sydän- ja verisuonitautiriskin pienentämisessä.»C.
• Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine tai pre-eklampsia uusiutuu noin joka viidennellä naisella seuraavassa raskaudessa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Hannele Laivuori, pj.

Kati Tihtonen, kokoava kirjoittaja

Eeva Ekholm

Tiina Jääskeläinen

Risto Kaaja

Eero Kajantie

Elina Keikkala

Hannakaisa Niela-Vilén

Terhi Puhto

Juha Räsänen

Sari Standen

Arja Tuunainen, Käypä hoito -toimittaja

Pia Villa