Lisätietoa aiheesta

Muistisairauden diagnostiikka, oireiden arviointi ja sairauden seuranta

Lisätietoa aiheesta
14.11.2023
Anne Koivisto, Juha Rinne, Ari Rosenvall ja Ritva Vanninen

Perustutkimukset

  • Muistioireita kuvaavan henkilön perustutkimusten tavoitteena on
    1. löytää spesifistä hoitoa edellyttävät tilat, joista tärkeimpiä ovat masennus ja sopimaton lääkitys (ks. lisätietoa «Muistisairaille ongelmalliset lääkevalmisteet ja niiden haittavaikutukset»1)
    2. tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet
    3. tunnistaa erikoislääkärin arviota ja jatkotutkimuksia edellyttävät tilat.

Haastattelu

  • Diagnostiikan ja tilan arvioinnin kulmakivi on
    • potilaan ja läheisen huolellinen haastattelu, jonka tavoitteena on selvittää
      • henkilön peruskapasiteetti ja saavutettu toimintakyky (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten lukihäiriö)
      • peruskapasiteetissa ja suorituskyvyssä tapahtuneet muutokset ja muutoksen nopeus
      • oirekokonaisuus ja oireiden vaikutus arkiselviytymiseen
      • aiempi psykiatrinen anamneesi ja nykyinen psyykkinen tila
      • yleinen terveydentila ja muistisairauksien vaaratekijät (ks. varsinaisen hoitosuosituksen taulukko 1: Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä epidemiologisten tutkimusten mukaan) «Muistisairaudet»2
      • lääkitys ja päihteiden käyttö.
    • Potilaan haastattelun lisäksi tietoja tulee hankkia omaisilta tai muilta potilaan tilanteen tuntevilta tahoilta.
    • Jos potilaalla ei ole läheistä tai kotihoidon henkilökuntaa, joka tuntee potilaan tilanteen, olisi suositeltavaa selvittää potilaan toimintakykyä esimerkiksi kuntoutusohjaajan, toimintaterapeutin tai muistihoitajan kotikäynneillä. Työikäisellä työterveyshuollon ja työnantajan näkemys toimintakyvystä on tärkeä.
    • Oirekuvan osalta on tärkeää selvittää ensioireet ja oirekuvan kehittyminen tämän jälkeen.
    • Oirekokonaisuuden systemaattisessa kartoituksessa on avuksi muistihäiriöpotilaan omaiselle tehty kysely, joka sisältää 24 keskeistä muistisairauksiin liittyvää oiretta.
    • Haastattelun aikana on syytä kiinnittää huomiota myös mahdollisiin tiedonkäsittelyn ongelmiin, kuten

Kliininen tutkimus

  • Kliininen tutkimus on oleellinen osa potilaan perustutkimusta.
  • Kliiniseen tutkimukseen kuuluu suppea neurologinen status, yleistilan ja erityisesti kardiovaskulaarisen statuksen arviointi.
    • Neurologisessa statuksessa on erityisen tärkeä kiinnittää huomiota erotusdiagnostisesti tärkeisiin ja yleiseen toimintakykyyn vaikuttaviin löydöksiin.
    • Erotusdiagnostisesti keskeisiä löydöksiä ovat
      • Parkinson-tyyppiset oireet ja löydökset (vapina, jäykkyys, ilmeettömyys) tai sairastetun aivoverenkierron häiriön merkit (puolioireet, näkökenttäpuutokset). Varsin suuri osa näistä muutoksista on helposti ja nopeasti havaittavia.
      • Kävelyssä ja liikuntakyvyssä voi tulla esille jäykkyyttä, asennon muutoksia, Parkinsoniin tautiin liittyvä lyhyt, töpöttävä askeltaminen, ontuminen, hemipareettinen askeltaminen, ataktinen, horjuva kävely tai apraktinen, jalat harallaan lyhyellä askeleella tapahtuva kävely.
      • Liikkumisen osalta on tärkeää kirjata apuvälineiden tarve liikkuessa.
      • Halvaukseen viittaavat puolioireet, suupielen heikkous ja raajojen toispuoleiset voiman, lihasjäntevyyden (spastisiteetti, rigiditeetti) ja heijasteiden muutokset (jänneheijasteet, Babinskin merkki) on syytä arvioida.
      • Raajojen ja puheen ataktisuus ja raajojen koordinaatiohäiriöt tulee huomioida.
      • Silmien liikkeissä voi tulla esille ataktinen tai apraktinen häiriö tai silmien liikkeiden rajoittuminen.
    • Kardiovaskulaariseen statukseen kuuluu
      • sydämen ja keuhkojen auskultaatio
      • kaulasuonten auskultaatio sekä
      • verenpaineen (mukaan lukien ortostaattinen paine) ja
      • pulssin tarkistaminen.

Tiedonkäsittelyn tarkempi arviointi

  • Tiedonkäsittelyn tarkempi arviointi on aina tarpeen.
    • Haastattelussa tehtyjen havaintojen lisäksi tiedonkäsittelyn arviointiin voi käyttää suppeita neuropsykologisia testisarjoja, kuten CERAD-tehtäväsarjaa, jonka yksi osa on Mini-Mental State Examination (MMSE) «Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L ym. CERAD-tehtäväsarjaan koulutustason huomioivat katkaisurajat ja kokonaispistemäärä käyttöön. Suom Lääkäril 2023;;78:716-720 »6, ks. myös lisätietoa Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»2.
      • CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease) on Yhdysvalloissa vuonna 1986 aloitettu hanke, jonka yhtenä tavoitteena on ollut kehittää mahdollisimman lyhyt mutta luotettava neuropsykologinen testistö Alzheimerin taudin varhaistoteamiseen.
      • CERAD-tehtäväsarjan suomalainen versio sisältää seuraavat osatehtävät: kielellinen sujuvuus, nimeäminen, MMSE, sanalistan oppiminen, kuvien kopiointi, sanalistan viivästetty palauttaminen, sanalistan tunnistaminen, kuvioiden viivästetty palauttaminen ja kellotaulun piirtäminen, joka on myöhemmin liitetty osaksi tehtäväsarjaa. MMSE on suppea kognitiivinen testisarja, jonka herkkyys yksin käytettynä ei riitä varhaisen muistisairauden tunnistamiseen. Se antaa kuitenkin osana CERADia lisätietoa muun muassa seuraavista kognition osa-alueista: orientaatio, attentio (tarkkaavuus, jota arvioidaan taaksepäin laskemisella) ja kielelliset toiminnot (toistaminen ja kirjoittaminen). MMSE:tä on käytetty myös jonkin verran lääkehoitovasteen arvioinnissa, mutta se ei yksin käytettynä riitä hoitovasteen arvioimiseen. Hoitovasteen arviointi vaatiikin myös muita selvityksiä muun muassa päivittäisestä toimintakyvystä ja neuropsykiatrisista oireista seurantakäynneillä. Testisuoriutumiseen vaikuttavat ikä, koulutus ja kielelliset taidot. On huomioitava, että työikäisen tai harjaantuneen potilaan tiedonkäsittely vaatii useimmiten laajempaa neuropsykologista tutkimusta.
      • Suomennettu versio on ollut käytössä vuodesta 1999 lähtien muistiongelmien ensivaiheen arviointimenetelmänä, ja se on päivitetty viimeksi 2022 «Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L ym. CERAD-tehtäväsarjaan koulutustason huomioivat katkaisurajat ja kokonaispistemäärä käyttöön. Suom Lääkäril 2023;;78:716-720 »6.
      • Suomennettu, ruotsinkielinen sekä vironkielinen versio ovat hankittavissa Suomen Alzheimer-tutkimusseuralta.

Neuropsykiatriset oireet ja niiden arviointi

Päivittäisen toimintakyvyn selvittäminen

  • Etenevät muistisairaudet vaikuttavat aina arkiselviytymiseen, ja siksi päivittäisen toimintakyvyn selvittäminen on keskeinen osa potilaan tutkimusta.
  • Toimintakyvyn heikentyminen on perustana etuisuuksille, kuten eläkettä saavan hoitotuelle.
    • Toimintakyky tulee aina selvittää ja kuvata hyvin sairauskertomukseen.
    • Sairauden alkuvaiheessa ilmaantuvat vaikeudet monimutkaisissa arkitoimissa, kuten
      • raha-asioiden hoito
      • sovittujen tapaamisten ja asioiden muistaminen
      • pitkäkestoiset, keskittymistä edellyttävät suoritukset
      • talouden suunnittelu ja hoito
      • työ ja vaativat harrastukset
      • selviytyminen uudessa ympäristössä tai äkillisissä hätätilanteissa.
    • Sairauden edetessä alkaa ilmaantua vaikeuksia
      • ruoanlaitossa ja ruokailusta huolehtimisessa
      • lääkkeistä huolehtimisessa
      • liikkumisessa varsinkin vieraammassa ympäristössä
      • tärkeiden asioiden muistamisessa
      • autonajokyvyssä.
    • Pidemmälle edenneessä sairaudessa
      • sekä aika- että paikkaorientaatio ovat puutteellisia ja selviytyminen perustoiminnoissa alkaa heikentyä.
      • Tässä vaiheessa toimintakyvyn heikentyminen saattaa johtaa vaaratilanteisiin ja aiheuttaa avun ja hoivan tarvetta.
      • Päivittäisen toimintakyvyn selvittämiseen on olemassa lukuisia erilaisia, useimmiten omaishoitajan haastatteluun perustuvia kyselyjä, joita voi käyttää haastattelun tukena. Ne auttavat jäsentämään toimintakyvyn kartoittamista arkitoimissa. Eri mittarit soveltuvat sairauden eri vaiheisiin.
    • Käytäntöön sopivat esimerkiksi Alzheimer's Disease Consortium-Activities of Daily Living (ADCS-ADL) -haastattelu. Tämä on suomennettu ja sopii muistisairauden kaikkiin vaiheisiin. Parannettuja varhaiseen sairauden vaiheeseen (ADCS-ADL-MCI) tai pitkälle edenneen sairauden arviointiin (ADCS-ADL-sev) tarkoitettuja asteikkoja ei ole virallisesti suomennettu ja validoitu (ks. myös «https://sumut.fi/valineita-tyohosi/testit/toimintakyvyn-ja-tilan-vaikeusasteen-arviointi/»6). Alzheimerin taudissa on suomalaiset viitteelliset arvot toimintakyvyn etenemisen seuraamiseksi, mitä monissa muissa toimintakykymittareissa ei ole. ADCS-ADL korreloi hyvin myös sairauden vaikeusasteeseen (CDR) «Hallikainen I, Hänninen T, Fraunberg M, ym. Progression of Alzheimer's disease during a three-year follow-up using the CERAD-NB total score: Kuopio ALSOVA study. Int Psychogeriatr 2013;25(8):1335-44 »12. Muita toimintakyvyn kartoitukseen käytettyjä mittareita ovat muun muassa Katzin Activities of Daily Living (ADL) sekä Lawtonin ja Brodyn Instrumental Activities of Daily Living (IADL). Näillä mittareilla muutos havaitaan vasta sairauden dementiavaiheessa. Lievempään sairauden vaiheeseen on kehitetty toimintakykymittareita (esimerkiksi MCI-IADL, MCI-ADCS-ADL), mutta näistä ei ole virallista käännöstä.
    • Monissa paikoissa on myös laadittu omia, paikallisiin tarpeisiin soveltuvia toimintakykykartoituksia. Suositeltavaa on kuitenkin käyttää yhtenäisiä, validoituja kartoituksia.
    • Potilaan toimintakykyyn ja hoitosuunnitelmaan voi vaikuttaa muun muassa hauraus tai kaatumisriski. Näiden riskien arvioimiseen voidaan käyttää validoituja arviointimenetelmiä, vaikka kaikkia niistä ei ole kehitetty nimenomaan muistisairaiden arviointiin.
    • Tarvittaessa asiantuntija kuten toimintaterapeutti voi arvioida kotiympäristössä potilaan toimintakykyä, fysioterapeutti liikkumista ja apuvälineiden tarvetta ja puheterapeutti kommunikaatiokykyä ja -apuvälineiden tarvetta.

Muistisairauden vaikeusasteet ja tilan arviointi

  • Etenevät muistisairaudet kehittyvät tavallisesti lievistä vaikeuksista dementian tasoiseen heikentymiseen.
  • On tarkoituksenmukaista, että tiedonkäsittelyn ongelmien erotusdiagnostiikka tehdään ja etiologia selvitetään jo varhaisessa vaiheessa, jolloin potilaalla on vasta lievää kognitiivista heikentymistä (MCI).
  • Lievällä kognitiivisella heikentymisellä (MCI) tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaalla on osoitettavissa ikätasosta poikkeava muistin tai muun tiedonkäsittelyn osa-alueen heikentyminen, mutta yleinen kognitio on vielä hyvä eikä päivittäisessä toimintakyvyssä tule esille merkittäviä muutoksia «Koivisto AM, Paajanen T, Rinne J, ym. Alzheimerin taudin varhainen tunnistaminen. Duodecim 2018;134(24):2519-28»13, ks. myös lisätietoa «Lievä tiedonkäsittelyn heikentyminen (MCI)»3. Työelämässä saattaa kuitenkin esiintyä haasteita. Kognitiivisen heikentymän taustasyyt vaihtelevat ja ovat luonteeltaan palautuvia, pysyviä tai eteneviä. Taustasyyt on selvitettävä «Koivisto AM ja Paajanen T: Tiedonkäsittelyn ongelmat työikäisellä. Suom Lääkäril 2022;77:582-585»14 ja aloitettava taustasyyn mukaiset hoitotoimenpiteet, esimerkiksi depression hoito, päihdehuolto ja unihäiriön tai alkavan muistisairauden hoito.
    • Osalla tila etenee dementiavaiheeseen. Tällöin potilaalla on osoitettavissa etenevä laaja-alainen kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, joka vaikeuttaa selviytymistä arjessa, työssä ja sosiaalisessa toiminnassa.
    • Etenevä muistisairaus voidaan jakaa varhaiseen (toimintakyvyn heikkeneminen hyvin vähäistä), lievään (monimutkaisten ja uusien asioiden hoitamisessa avun tarvetta, hyvin opitut taidot säilyneet) keskivaikeaan (arjessa tarvitaan paljon apua) ja vaikeaan vaiheeseen (tarvitaan apua useimmissa päivittäisissä toimissa).
  • Tilan vaikeusasteen arviointi on lähtökohtana diagnostisille selvityksille ja seurannalle.
    • Vaikeusasteen arviointia varten tarvittava tieto syntyy potilaan tutkimuksen aikana, eikä arvion tekeminen vaadi lisäaikaa.
    • Olisi hyvä käyttää strukturoituja tilan vaikeusasteen arviointiin tarkoitettuja mittareita, jotka yhtenäistävät eri tutkijoiden tekemiä arvioita.

Laboratoriotutkimukset

  • Laboratoriotutkimuksilla selvitetään mahdollisia muistiongelmien syitä ja tilaa pahentavia tekijöitä.
  • Suomalaisessa, muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmän suosituksessa ehdotetaan tehtäväksi seuraavat laboratoriotutkimukset:
    • verenkuva
    • CRP tai lasko
    • verensokeri
    • lipidit
    • natrium
    • kalium
    • kalsium
    • kilpirauhasen, maksan ja munuaisen toimintakokeet
    • B12-vitamiini sekä folaatti
    • EKG.
  • Harvinaisempia syitä kartoittavat laboratoriotutkimukset ja selkäydinnesteestä tehtävät erikoistutkimukset kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
  • Usein ravitsemuksellisen tilan kartoitus on myös erotusdiagnostisesti tärkeää. Muun muassa albumiinin ja D-vitamiinin määritys voivat olla tarpeen erityisesti ikäihmisillä, mutta myös työikäisillä.

Aivojen kuvantaminen

Lisätutkimukset

  • Lieväoireisella potilaalla tarvitaan usein laaja neuropsykologinen tutkimus.
  • Käytännössä nämä määritykset auttavat varhaisen AT:n toteamisessa, AT:n ja depression tai AT:n ja otsa-ohimolohkorappeuman erotusdiagnostiikassa sekä normaalipaineisen hydrokefaluksen tai aivoverenkiertoperäisen muistisairauden kanssa samanaikaisen AT:n tunnistamisessa yhdessä muiden lisätutkimusten kanssa.
  • Aivojen dopamiinitoiminnan tutkiminen positroniemissiotomografialla (PET) tai yksifotoniemissiotomografialla (SPET) käyttäen dopamiinitransportterimerkkiaineita auttaa Lewyn kappale -taudin ja Alzheimerin taudin erotusdiagnostiikassa. Tyvitumakkeissa dopamiinitransportterimerkkiaineiden sitoutuminen on heikentynyt Lewyn kappale -taudissa, mutta on yleensä normaalia Alzheimerin taudissa.
  • PET-tutkimuksen avulla voidaan tutkia aivojen sokeriaineenvaihduntaa (glukoosimetabolia) ja nähdä siinä eri muistisairauksille tyypillinen aineenvaihdunnan heikentymisen (hypometabolian) alueellinen jakautuminen tai tutkia aivojen beeta-amyloidikertymiä (ks. lisätietoa «PET ja SPET muistisairauksien kuvantamistutkimuksina»6 PET ja SPET muistisairauksien kuvantamistutkimuksina).
  • Geenitutkimus voidaan tehdä etiologian selventämiseksi yksilöllisen harkinnan jälkeen, jos sukuanamneesi tai esimerkiksi epätyypillinen taudinkuva antavat siihen aihetta tai jos potilas ja perhe ovat saaneet asianmukaisen perinnöllisyysneuvonnan, tietävät geenitutkimuksen tuloksen merkityksen ja harkittuaan tutkimusta ovat halukkaita siihen. Geenitodentamisen jälkeen perinnöllisyysneuvonta on järjestettävä «Arvanitakis Z, Shah RC, Bennett DA. Diagnosis and Management of Dementia: Review. JAMA 2019;322(16):1589-1599 »1.
  • Muita harkinnanvaraisia tutkimuksia ovat kaulasuonten kuvaukset ja esimerkiksi ranteiden ja nilkkojen röntgentutkimus, jos on epäily esimerkiksi Nasu–Hakolan taudista.
  • Joskus yksittäisissä tapauksissa saatetaan tarvita aivobiopsiaa ja aivokudoksen histopatologista tutkimusta.
  • Kliinisen harkinnan perusteella ja varsinkin nuorten ihmisten kognitiivisten häiriöiden tutkimuksessa saatetaan tarvita paljon laboratoriotutkimuksia, esimerkiksi immunologisia tutkimuksia, laaja-alaista kroonisten infektioiden seulontaa ja virtsan raskasmetallikeräys.

Seuranta

  • Potilaita, joilla on todettu etenevä muistisairaus, tulee seurata tilanteen mukaan puolen vuoden tai vuoden välein. Seurantaan kuuluu
    • lääkehoidon arviointi mukaan lukien muistisairauslääkkeet
    • tilaa pahentavien tekijöiden tunnistaminen ja hoito (mm. aliravitsemustila, kaatumisriski)
    • akuuttien tilan muutosten syiden arviointi ja hoito (mm. sekavuustilat)
    • ohjaus, neuvonta ja kuntoutuksen suunnittelu
    • potilaan oikeuksista ja etuuksista huolehtiminen
    • elämänlaatuun liittyvien tekijöiden arviointi (arjen sujuminen, sosiaaliset kontaktit, harrastukset yms.)
    • potilasta hoitavan läheisen jaksamisen ja tuen tarpeen arviointi ja oikea-aikainen tuki.

Kirjallisuutta

  1. Arvanitakis Z, Shah RC, Bennett DA. Diagnosis and Management of Dementia: Review. JAMA 2019;322(16):1589-1599 «PMID: 31638686»PubMed
  2. American Psychiatric Association Practice Guidelines. for the Evaluation of Dementia and Age-Related Cognitive Change APA TASK FORCE FOR THE EVALUATION OF DEMENTIA AND AGE-RELATED COGNITIVE CHANGE APPROVED BY APA COUNCIL OF REPRESENTATIVES FEBRUARY 2021. www.apa.org/practice/guidelines/guidelines-dementia-age-related-cognitive-change.pdf «https://www.apa.org/practice/guidelines/guidelines-dementia-age-related-cognitive-change.pdf»9
  3. The European Brain Council's (EBC). RETHINKING Alzheimer's disease: Detection and diagnosis. 3/2023. www.efpia.eu/media/677162/rethink-alzheimerdisease-report_def_hd.pdf «https://www.efpia.eu/media/677162/rethink-alzheimerdisease-report_def_hd.pdf»10
  4. Erkinjuntti, Remes, Rinne, Soininen (toim). Muistisairaudet. Oppikirja. Duodecim Julkaistu 27.8.2015, Päivitetty 15.9.2015
  5. Hallikainen M, Immonen A, Mönkäre R, Pihlakari P (toim.). Muistisairaan Hoito. Oppikirja. 2019 1. painos, Kustannus Oy Duodecim
  6. Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L ym. CERAD-tehtäväsarjaan koulutustason huomioivat katkaisurajat ja kokonaispistemäärä käyttöön. Suom Lääkäril 2023;;78:716-720
  7. BECK AT, WARD CH, MENDELSON M, ym. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71 «PMID: 13688369»PubMed
  8. Nuevo R, Lehtinen V, Reyna-Liberato PM, ym. Usefulness of the Beck Depression Inventory as a screening method for depression among the general population of Finland. Scand J Public Health 2009;37(1):28-34 «PMID: 19141552»PubMed
  9. Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, ym. Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1997;52(4):P159-66 «PMID: 9224439»PubMed
  10. Beck IR, Schmid NS, Berres M, ym. Establishing robust cognitive dimensions for characterization and differentiation of patients with Alzheimer's disease, mild cognitive impairment, frontotemporal dementia and depression. Int J Geriatr Psychiatry 2014;29(6):624-34 «PMID: 24227657»PubMed
  11. Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory Questionnaire: Background and Administration. www.alz.org/media/documents/npiq-questionnaire.pdf «https://www.alz.org/media/documents/npiq-questionnaire.pdf»11
  12. Hallikainen I, Hänninen T, Fraunberg M, ym. Progression of Alzheimer's disease during a three-year follow-up using the CERAD-NB total score: Kuopio ALSOVA study. Int Psychogeriatr 2013;25(8):1335-44 «PMID: 23676340»PubMed
  13. Koivisto AM, Paajanen T, Rinne J, ym. Alzheimerin taudin varhainen tunnistaminen. Duodecim 2018;134(24):2519-28
  14. Koivisto AM ja Paajanen T: Tiedonkäsittelyn ongelmat työikäisellä. Suom Lääkäril 2022;77:582-585
  15. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43(11):2412-4 «PMID: 8232972»PubMed
  16. Vanninen R, Mäntylä R, Salonen O, Valanne L, Rinne J ja Erkinjuntti T. Muistipotilaan aivojen kuvantaminen. Katsaus. Duodecim.2011;127:2615-26
  17. Keshavan A, O'Shea F, Chapman MD, ym. CSF biomarkers for dementia. Pract Neurol 2022;22(4):285-294 «PMID: 35301255»PubMed
  18. Campbell MR, Ashrafzadeh-Kian S, Petersen RC, ym. P-tau/Aβ42 and Aβ42/40 ratios in CSF are equally predictive of amyloid PET status. Alzheimers Dement (Amst) 2021;13(1):e12190 «PMID: 34027020»PubMed