Työikäisten kognitiivisen toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö

Kognitiivinen toimintakyky suhteessa ympäristön ja työtehtävien vaatimuksiin

Henkilö on kognitiivisesti toimintakykyinen, kun hän kognitiivisten toimintojensa avulla pystyy kykyjensä mukaisten työ-, opinto- tai muiden tehtävien suorittamiseen ja jokapäiväiseen elämään kuuluvien asioiden hoitamiseen. Arjen ja työelämän kognitiivisten vaatimusten kasvun vuoksi ihmisen tiedonkäsittelyn toimivuus on entistä tärkeämmässä asemassa. Jo lievemmätkin kognitiiviset vaikeudet voivat vaikuttaa toimintakykyyn, mikäli työn, opiskelun tai arjen asioiden hoitaminen edellyttää juuri yksilölle haasteellisia tiedonkäsittelyn toimintoja. Tällaisia tilanteita voivat olla esimerkiksi lukihäiriö toimistotöissä, hahmottamisen vaikeudet tilasuhteiden arviointia edellyttävissä varastotöissä, toiminnanohjauksen vaikeudet tai toispuolinen huomiotta jääminen (neglect) moottoriajoneuvon kuljettamisessa.

Työterveyshuollon ja työpaikan yhteistyö on tärkeää erityisesti silloin kun sairauslomalta töihin palatessa on tarpeen muokata työtä työntekijän toimintakykyä vastaavaksi. Toimintavaatimuksiin nähden heikkoja kognitiivisen toimintakyvyn osa-alueita voidaan kompensoida muokkaamalla työtehtäviä henkilön kykyjen ja osaamisen mukaisiksi, sekä hyödyntämällä tiedonkäsittelyä tukevia apuvälineitä. Mikäli työn vaatimusten ja ihmisen kognitiivisten toimintojen välillä on epäsuhta, joutuu henkilö kompensoimaan tätä käyttämällä selvästi enemmän kognitiivisia resurssejaan. Pitkään kestäessään tällainen ponnistelu voi johtaa kuormittumiseen ja uupumiseen. Tärkeitä tekijöitä kompensaatiomahdollisuuksia ajatellen ovat myös henkilön kognitiivinen joustavuus, sekä kyky oivaltaa oman kognitiivisen toimintakyvyn vahvuudet ja heikkoudet. Toimiva yhteistyö työpaikan ja työterveyshuollon välillä auttaa sekä työkyvyn arvioinnissa että tukikeinojen valinnassa.

Kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä

Kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavat lukuisat eri tekijät. Niiden vaikutukset voivat olla tilannesidonnaisia, toistuvia ja palautuvia tai pitkäaikaisia, pysyviä ja pahenevia. Taustalla olevien syiden selvittäminen on tärkeää, jotta työ- ja toimintakyvyn heikentymistä ehkäisevät hoito- ja kuntoutustoimet voidaan kohdentaa ja ajoittaa oikein. Alla on kuvattu tyypillisimmät kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavat tekijät, joiden tarkempaa arviointia kuvataan luvussa «»2 alaotsikoittain. Näiden lisäksi kognitioon voivat vaikuttaa myös monet muut syyt, kuten somaattiset sairaudet ja lääkitykset.

• Kehitykselliset tekijät
• Psyykkiset ja fysiologiset kuormitustekijät
• Alkoholin ja muiden päihteiden käyttö
• Mielenterveyden häiriöt
• Neurologiset sairaudet

Huolellinen haastattelu

Huolellinen anamnestinen haastattelu on tehokas tutkimusväline (kuva «»2). Haastattelussa on tärkeä selvittää systemaattisesti kognitiivisen toimintakyvyn eri osa-alueita, kuten sitä miten henkilö kokee oman tarkkaavuuden tai muistin toimivan (liite 1 «»1). Työ- ja muihin tehtäviin liittyvien yksityiskohtaisten kysymysten käyttö on hyödyllistä sekä vakiintunutta kognitiivista toimintakykyä että erityisesti nykyistä toimintakykyä selvitettäessä. Työikäiset henkilöt osaavat usein eritellä kognitiivisen toimintakykynsä heikkouksia ja vahvuuksia silloin, kun niistä kysellään riittävän yksityiskohtaisesti. Joissakin tapauksissa henkilön oma käsitys kognitiivisesta toimintakyvystä tarkentuu haastattelun myötä. Henkilö esimerkiksi oivaltaa haastattelussa, että jo kouluaikaan ilmenneillä kognitiivisilla pulmilla on yhteys nykyisiin suoritusvaikeuksiin. Hän voi myös huomata, miten univaikeudet voivat vaikuttaa tarkkaavuuteen ja toissijaisesti myös asioiden mieleen painamiseen ja mieleen palauttamiseen.

Esille nousevien kognitiivisten oireiden suhteen pyritään selvittämään, miten ne ovat alkaneet ja kehittyneet. On myös tärkeä selvittää miten ne haittaavat tai kuormittavat työtehtävissä tai muussa elämässä. Yksityiskohtaisen haastattelun ja havainnoinnin avuksi on koottu kysymysesimerkkejä liitteeseen 1 «»1. Samoja kysymyksiä voidaan soveltaen käyttää myös lähipiiriä haastateltaessa. Näiden keinojen avulla voidaan ensisijaisesti kartoittaa potilaan kuvaamia erilaisia oireita. On kuitenkin tärkeä huomioida, että pelkästään itsearvioitujen oireiden perusteella ei yksiselitteisesti voida tehdä päätelmiä taustalla olevasta kognitiivisesta häiriöstä, sen vaikeustasosta tai taustatekijöistä. Monista erilaisista syistä voi seurata samankaltaisia kognitiivisia oireita ja häiriöitä «Kalska H. Kun muisti pettää, mikä muisteista pettää? Duodecim 2006;122(11):1313-20. »14. Kognitiivisen oirekuvan tarkempaan arviointiin tarvitaan neuropsykologinen tutkimus.

Kuva 2. Haastattelu on oleellinen osa kognitiivisen toimintakyvyn arviointia.

Kognitiiviset itsearviointimenetelmät

Haastattelun tukena on usein hyödyllistä käyttää kognitiivisia oireita kartoittavia itsearviointimenetelmiä nykyisten tiedonkäsittelyn oireiden arvioimiseksi (taulukko «Ajankohtaisia kognitiivisia oireita kartoittavia itsearviointimenetelmiä.»2). Itsearviointikyselyt soveltuvat myös kehityksellisten kognitiivisten oireiden sekä psyykkisten oireiden, unihäiriöiden ja muiden kuormitustekijöiden kartoittamiseen. Viimeksi mainittujen menetelmien valintaa ja käyttöyhteyksiä kuvataan tämän suosituksen loppupuolella olevassa luvussa «»2. Asiakkaan kognitiivisesta toimintakyvystä kannattaa hänen suostumuksellaan kerätä tietoa myös läheisiltä ja/tai työpaikalta. Erityisen tärkeää tämä on silloin, jos herää epäily alkavaan aivorappeumasairauteen liittyvästä puutteesta sairaudentunnossa tai oiretiedostuksessa. Tällöin on mahdollista hyödyntää myös lähipiirille kohdennettuja kyselyjä kuten Muistikyselyä läheiselle «Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo, Erkinjuntti T. Omaisen haastattelu tärkeä muistihäiriöpotilaan tutkimuksessa. Suomen Lääkärilehti 2001;56:527–535.»29.

Kliininen status ja havainnointi

Huolellinen ja rauhassa tehty somaattinen yleisstatus on tärkeää hyvän potilas-lääkärisuhteen luomisessa sekä usein myös potilaan rauhoittamisessa, mikäli somaattiset oireet ovat huolen aiheena. Potilaan oma arvio toimintakyvystä sekä potilaan mielialan ja tunnereaktioiden selvittäminen sisältyvät kognitiivisen toimintakyvyn arvioon. Myös kattavampi psykiatrinen arvio mielenterveyden häiriöiden tunnistamiseksi voi olla tarpeellinen. Esimerkiksi voimakas epäsuhta subjektiivinen oireiston ja objektiivisten löydösten tai havainnoitavan haitan välillä viittaa toiminnallisiin tai psyykkisiin häiriöihin.

Havainnoinnin kautta saadaan tietoa sen hetkisestä kognitiivisesta toimintakyvystä, jota kannattaa tarkastella suhteessa itsearvioinnin kautta saatuun tietoon (kuva «»3). Esimerkiksi henkilöllä, jonka oiretiedostus on puutteellinen, kognitiiviset vaikeudet voivat näkyä ilmeisinä, vaikka hän ei niitä kyselyissä tuokaan esiin. Neurologisen tilan kliininen tutkimus on oleellinen osa neurologisten sairauksien tunnistamisessa. Toisaalta monissa kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavissa neurologisissa sairauksissa kliininen tutkimus voi olla normaali. Puutos- ja puolioireita vaativampaa on todeta symmetriset löydökset tai psykomotoriset muutokset, kuten Parkinson-potilaiden hidastuneisuus sekä motoriikassa että kognitiivisessa tiedonkäsittelyssä.

Kuva 3. Tutkittavan henkilön havainnointi vastaanotolla antaa tietoa kognitiivisesta toimintakyvystä.

Työpaikalta ja läheisiltä saatavat tiedot

Perheenjäsenten tai muiden läheisten havainnot ovat usein hyödyllisiä henkilön kognitiivista toimintakykyä ja erityisesti sen muutosta arvioitaessa «Paajanen T, Hublin C. Työikäisten muisti – muistioireiden kartoittaminen työterveyshuollossa. Työterveyslaitos. Suomen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print, 2018. »26. Useimmat potilaat hyväksyvät läheisille tehtävän haastattelun ja kyselyt osana laaja-alaista monipuolista tiedonkeruuta.

Kehityksellisten oppimisen tai keskittymisen vaikeuksien ilmenemisestä ensimmäisten kouluvuosien aikana kannattaa mahdollisuuksien mukaan tiedustella myös perheenjäseniltä tai muilta läheisiltä «Nukari J. Kehitykselliset oppimisvaikeuden aikuisuudessa. Teoksessa: Jehkonen M, Saunamäki T, Hokkanen L (toim.). Kliininen neuropsykologia. 3.uudistettu painos. Duodecim, Helsinki, 2019.»25. Tämä tieto on tärkeää, koska on mahdollista, ettei tutkittava henkilö itse muista lapsuuden aikaisia tilanteita, tai oivalla lapsuuden aikaisten monien kouluaineiden erityisopetuksen tai mukautettujen opiskeluvaatimusten yhteyttä aikuisiän kognitiiviseen toimintakykyyn.

Työterveyshuollossa työterveysneuvottelut voivat antaa tilaisuuden monipuoliseen työntekijän kognitiivista toimintakykyisyyttä kuvaavien havaintojen kokoamiseen. Työntekijän luvalla esihenkilöltä voidaan saada tietoa hänen työnkuvastaan ja mahdollisista työn muutoksista sekä niihin yhteydessä olevista, kognitiivisen toimintakyvyn pulmista ja työssä selviytymisestä. Havainnot kotoa ja työpaikalta ovat välttämättömiä, jos epäillään henkilön sairaudentunnon puutetta tai muuten alentunutta kykyä arvioida omaa tilannetta ja toimintakykyä. Työtehtävien vaatimusten kartoittamisessa on hyvä tarkastella ainakin kahta erityyppistä asiaa. Mitkä ovat keskeisimmät ja yleisimmät työhön liittyvät kognitiiviset vaatimukset, sekä kuuluuko työhön jotain erityisiä tai korkeita vaatimuksia? Tämän lisäksi on tärkeä selvittää millä tavoin työntekijä on suoriutunut työssään ja onko työtehtäviä ollut tarpeen muokata tai rajata.

Kognitiiviset seulontatestit aivorappeumasairauksien tunnistamisessa

Terveydenhuollossa on käytössä etenevien aivorappeumasairauksien tunnistamiseen kehitettyjä seulontatestejä (taulukko «Etenevien aivorappeumasairauksiin liittyvän kognitiivisen toimintakyvyn seulontaan soveltuvia menetelmiä.»3). Nämä testit eivät yksistään sovellu kognitiivisen toimintakyvyn arviointiin, mutta niitä on mahdollista harkitusti käyttää ikääntyneempien työikäisten kognitiivisen heikentymisen ensivaiheen selvittelyssä. Tällaista suppeaa kognition arviointia on mahdollista hyödyntää rajoituksin esimerkiksi ensivaiheen diagnostiikassa ja ajokykyarvioiden osana. Seulontatestit eivät useinkaan ole osuvia tunnistamaan poikkeavia tuloksia silloin kun henkilön vakiintunut kognitiivinen suoriutuminen on selvästi keskimääräistä korkeampi tai matalampi. Tämä on huomioitava etenkin silloin kun ikää ja koulutustasoa ei ole huomioitu katkaisurajoissa. Katkaisurajojen alapuolelle jäävät suorituksetkaan eivät aina ole merkki tiedonkäsittelyn heikentymisestä, vaan voivat liittyä myös kehityksellisiin kognitiivisiin piirteisiin tai harjaantumattomuuteen testityyppisessä työskentelyssä. Lisäksi on huomioitava, että yksittäiset poikkeavaksi jäävät tulokset ovat verrattain yleisiä sattumalöydöksiä myös terveillä.

CERAD-kognitiivinen tehtäväsarja on testistö, jonka on todettu olevan toimiva menetelmä erityisesti muistioireella alkavan Alzheimerin taudin tunnistamisessa ikääntyneillä «Morris JC, Heyman A, Mohs RC, ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1989;39(9»20 «Hänninen T, Pulliainen V, Salo J, Hokkanen L, Erkinjuntti T, Koivisto K, Viramo P, Soininen H, Suomen Muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan demen»11. CERAD-tehtäväsarjan osatestit liittyvät pääosin muistitoimintojen arviointiin, eikä siihen juurikaan sisälly tarkkaavuutta ja toiminnanohjausta arvioivia osia. Yksittäisenä CERAD-osiona kellotaulutehtävä kuitenkin edellyttää suunnittelua ja visuaalista hahmottamista, jonka vuoksi sitä käytetään Suomessa usein myös osana lääkärin tekemää ajokyvyn arviota. CERAD-tehtäväsarjan suomalaiset viitearvotiedot alkavat 60 vuoden iästä, joten tätä nuorempien kohdalla menetelmää ei tule käyttää. Tehtäväsarjan uudistetut katkaisurajat mahdollistavat karkealla tasolla myös koulutustason huomioinnin «Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L, Karrasch M, Krüger J, Ngandu T, Paajanen T, Rosenvall A, Suhonen N, Hänninen T. CERAD-tehtäväsarjaan koulutustason huomioivat katkaisurajat ja kokonaispistemäärä »8.

Mini-Mental State Examination (MMSE) on laajasti käytössä oleva lyhyt kognitiivinen testi, joka on suunniteltu työikäisiä vanhemmille ihmisille «Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98 »6. MMSE ei ole riittävän herkkä menetelmä työikäisten kognition arvioimiseen, mutta osana CERAD-tehtäväsarjaa siitä voi saada hyödyllistä tietoa esim. orientaatiosta ja keskittymiskyvystä.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) on toinen lyhyt etenevien aivorappeumasairauksien tunnistamiseen suunniteltu kognitiivinen seulontatesti «Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, ym. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53(4):695-9 . Erratum in: J Am Geriatr »22, jota on viime vuosina käytetty Suomessa enenevissä määrin. MoCA on todettu MMSE:tä herkemmäksi tiedonkäsittelyn vaikeuksien tunnistamisessa, mutta menetelmässä suositetun katkaisurajan soveltaminen eri ikäisten ja koulutustason omaavien joukossa on osoittautunut haastavaksi. MoCA:n suomalaisen vertailuaineiston julkaiseminen on suunnitteilla.

Nykyisellään CERAD-tehtäväsarjaa suositellaan käytettäväksi ensisijaisena menetelmänä etenevää aivorappeumasairautta epäiltäessä. On muistettava, että se kuten muutkin kognitiiviset seulontatestit painottuvat ensisijaisesti muistivaikeuden tunnistamiseen. Työikäisten kohdalla on kuitenkin huomioitava se, että varhain alkavat aivorappeumasairaudet ovat oirekuviltaan hyvin moninaisia. Tapahtumamuistin häiriön sijaan ensioire voi usein myös Alzheimerin taudissa olla esimerkiksi visuaalisen hahmottamisen tai toiminnanohjauksen vaikeus. Seulontatestien tuloksia arvioitaessa on kuitenkin muistettava, ettei esimerkiksi normaali tulos työikäisellä sulje pois lievempää kognitiivista häiriötä, joka voi vaikuttaa muun muassa työkykyisyyteen. Lisäksi on pidettävä mielessä, että kognitiivisten oireiden taustalla voi olla aivorappeumasairauksien sijaan muita selittäviä tekijöitä. Näiden moninaisten tekijöiden vuoksi työikäisellä aivorappeumasairautta epäiltäessä suositellaan aina neuropsykologista tutkimusta (katso myös Muistisairaudet - Käypä hoito -suositus 2023 «Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Y»21).

Psykologin ja neuropsykologin konsultaatiot ja tutkimukset

Psykologeja ja neuropsykologeja kannattaa konsultoida työikäisten tiedonkäsittelyn ja käyttäytymisen vaikeuksien arvioinnissa. Psykologien osaaminen on arvokasta jo oireiden ja niiden taustalla mahdollisesti vaikuttavien syiden ensivaiheen kartoittamisessa. Tämä auttaa jatkotutkimusten kohdentamisessa ja mahdollisten yksilöllisten hoito- ja tukitoimien suunnittelussa. Mikäli ilmenee tarve kognitiivisen toimintakyvyn tarkempaan arviointiin, tarvitaan usein erillinen neuropsykologinen tai psykologinen tutkimus.

Konsultaation ja laajempien tutkimusten kohdentaminen joko psykologille tai neuropsykologille riippuu ensisijaisesti kysymyksenasettelusta «Saunamäki T, Jehkonen M. Neuropsykologinen tutkimus. Teoksessa: Jehkonen M, Saunamäki T, Hokkanen L (toim.). Kliininen neuropsykologia. 3.uudistettu painos. Duodecim, Helsinki, 2019.»31 «Vataja R, Stenberg J-H, Kantanen M, Kalska H. Neuropsykiatrisen potilaan tutkiminen. Teoksessa: Juva K, Hublin K, Kalska H, Korkeila J, Sainio M, Tani P, Vataja R. (toim.) Kliininen neuropsykiatria. 2»36. Psykologit selvittävät tyypillisesti esimerkiksi onko taustalla sellaisia psyykkisiä tiloja tai psykososiaalisia kuormitustekijöitä, jotka sopivat selittämään kognitiivisia tai käyttäytymiseen liittyviä vaikeuksia. Neuropsykologinen tutkimus on suositeltavaa silloin kun tiedonkäsittelyn vaikeudet ovat ensisijainen toimintakykyä heikentävä tekijä, kognitiivisen oirekuvan taustalla epäillään useampia selittäviä tekijöitä, tai kun kyseessä on vaativa tai turvallisuuskriittinen työtehtävä. Lisäksi neuropsykologista tutkimusta tarvitaan mm. erotusdiagnostisissa kysymyksissä ja kuntoutustarpeen arvioinnissa.

Psykologin/neuropsykologin konsultaation tai tutkimuksen pyynnössä on tärkeää kuvata mahdollisuuksien mukaan seuraavia tietoja:

• kognitiivisten ja psyykkisten oireiden kehityskulku
• sairaudet, lääkkeet, hoidot ja kuntoutukset
• alkoholin ja muiden päihteiden käyttö
• yksityiselämän tai työn kuormitustekijät
• viimeaikainen elämäntilanne (opiskelu, työ, sairausloma jne.)
• nykyinen työnkuva ja tiedot työn mahdollisista muutoksista
• koulutus- ja työhistoria (mukaan lukien mahdolliset oppimisen vaikeudet lapsuudessa ja nuoruudessa)

Lähetteeseen tarvittavia tietoja voidaan kerätä sairauskertomusten, haastattelun, havainnoinnin ja kyselyiden avulla. Erityisesti kognitiivisista oireista, sekä arkeen ja työhön liittyvästä toimintakyvystä ja kuormitustekijöistä on hyödyllistä hankkia tietoa myös läheisiltä ja työpaikalta. Lähetteeseen tulee kirjoittaa yksilöity kysymyksenasettelu arvioinnin kohteesta ja lausunnon käyttötarkoituksesta, kuten esimerkiksi erotusdiagnostinen arviointi tai kannanotto kuntoutustarpeeseen tai työkyvyn kognitiivisten edellytysten arvio. Tarkka kysymyksenasettelu on tärkeää, jotta neuropsykologi/psykologi pystyy kohdentamaan tutkimuksensa ja valitsemaan käyttämänsä menetelmät sen mukaan millaista tietoa erityisesti halutaan saada selville.

Monet yksilön sisäiset ja ulkoiset tekijät voivat vaikuttaa neuropsykologisessa/psykologisessa tutkimuksessa suoriutumiseen. Näin ollen tutkimuspyyntöä ja sen ajankohtaa suunniteltaessa on ensin ratkaistava, halutaanko saada kuva sen hetkisestä toimintakyvystä huolimatta mahdollisista ajankohtaisista siihen vaikuttavista kuormitustekijöistä (esim. stressitila tai unihäiriö), vai onko tarpeen saada selville yksilön paras mahdollinen toimintakyky ilman tilapäisempiä kognitioon vaikuttavia tekijöitä. Ensiksi mainittu lähestymistapa voi olla perusteltu esimerkiksi silloin, kun halutaan saada näkemys nykytilanteesta turvallisuuskriittisessä työssä toimimisen suhteen tai ylipäätään ajankohtaisesta kognitiivisesta toimintakyvystä. Neuropsykologisen tutkimuksen ajankohdan siirtämistä on perusteltua harkita silloin kun henkilöllä on tilapäisiä tai hoidettavissa olevia selkeästi kognitioon vaikuttavia tekijöitä (mielialatekijät, unihäiriöt, päihteet, keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet jne.) ja tarvitaan pitemmälle tulevaan suuntaavaa kannanottoa kognitiivisesta toimintakyvystä tai erotusdiagnostiikasta. Mikäli henkilöllä on alkoholi- tai muu päihdeongelma, työ- ja toimintakykyarviota varten tehtävä neuropsykologinen tutkimus tulisi suorittaa riittävän pitkän dokumentoidun päihteettömän jakson (vähintään 2 kk) jälkeen «Telakivi T, Rapeli P, Kaarne T, Hillbom M. Päihdeongelmaisen neurologisen ja kognitiivisen toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö. Suomen Lääkärilehti 2010;32:2510-2513.»34. Päihdeongelmien kohdalla asiakkaalta itseltään saatu informaatio ei välttämättä ole luotettavaa, joten päihteettömyys on hyvä varmentaa laboratoriotestein.

Työterveyteen, mielenterveyteen ja kuntoutukseen perehtyneet psykologit kohdentavat tavallisesti huomion erilaisiin toimintakykyyn vaikuttaviin tekijöihin, kuten psykososiaaliseen toimintakykyyn ja persoonallisuuteen, sekä päättelyn ja muistin yleistasoon. Tyypillisesti psykologien arviot liittyvät elämäntilanteen ja työn kuormitustekijöihin, mielialaan, tunnereagointiin ja psyykkisiin selviytymiskeinoihin.

Psykologin tutkimuksia koskevat kysymyksenasettelut voivat olla alla olevan tyyppisiä:

• Missä määrin työn ja muun elämän kuormitustekijät näyttävät selittävän kognitiivista oireilua?
• Mikä osuus henkilön kokemassa kognitiivisessa kuormittuneisuudessa on hänen persoonallisilla reagointi- ja selviytymistavoillaan?
• Onko työuupumuksella, univaikeuksilla tai mielialaongelmilla vaikutusta työssä selviytymiseen?
• Onko potilaalla kognitiivisten kykyjen kehityksellisiä heikkouksia ja voiko niistä seurata suoritusvaikeuksia hänen muuttuneissa työtehtävissään?
• Vastaako päättelyn ja muistin yleinen taso arvioitua vakiintunutta kognitiivista tasoa?
• Onko henkilön tiedonkäsittelyn tai käyttäytymisen ongelmia tarpeen arvioida neuropsykologisella tutkimuksella?

Neuropsykologisessa tutkimuksessa arvioidaan laaja-alaisesti henkilön kognitioita, käyttäytymistä, sekä psyykkistä toimintakykyä «Saunamäki T, Jehkonen M. Neuropsykologinen tutkimus. Teoksessa: Jehkonen M, Saunamäki T, Hokkanen L (toim.). Kliininen neuropsykologia. 3.uudistettu painos. Duodecim, Helsinki, 2019.»31. Tutkimuksessa selvitetään yksityiskohtaisesti kognitiivisia osatoimintoja suhteessa niiden arvioituun vakiintuneeseen lähtötasoon ja työn tai arjen vaatimuksiin. Lisäksi arvioidaan kognitiivisten vaikeuksien suhdetta erilaisiin mahdollisiin taustalla oleviin syytekijöihin ja tehdään tarvittaessa erotusdiagnostiikkaa tukevia päätelmiä. Neuropsykologisen tutkimuksen avulla voidaan arvioida monipuolisesti henkilön kognitiivisia vahvuuksia ja rajoituksia, sekä niiden yhteyttä toimintakykyyn.

Neuropsykologisen tutkimuksen kysymyksenasettelut voivat olla seuraavan tyyppisiä:

• Onko henkilöllä todettavissa sellaisia kognition tai käyttäytymisen ongelmia, jotka heikentävät toimintakykyä työssä tai arjessa?
• Mikä on todennäköisin kognitiivisia ja käyttäytymisongelmia selittävä syytekijä (esim. kehityksellinen tila, psyykkinen kuormitustekijä, aivoihin vaikuttava sairaus)?
• Erotusdiagnostiset kysymykset kuten esimerkiksi selittyvätkö henkilön muistiongelmat mielialamuutosten kautta vai onko viitteitä alkavasta aivorappeumasairaudesta tai muusta aivosairaudesta?
• Millä tavalla ajankohtainen neuropsykologinen oirekuva vaikuttaa henkilön työ- ja toimintakykyyn ja voidaanko tilannetta tukea esimerkiksi kuntoutuksella tai työnmuokkauksella?
• Tuleeko esiin sellaisia neuropsykologisia häiriöitä, joilla voi olla vaikutusta esimerkiksi ajokykyyn tai taloudelliseen ym. päätöksentekoon.
• Onko henkilö soveltuva vaativiin työtehtäviin kuten ammattikuljettajana tai muussa turvallisuuskriittisessä työssä toimimiseen?

Kehitykselliset tekijät

Kehitykselliset kognitiivisen toimintakyvyn heikkoudet saattavat toisinaan jäädä, niiden aiheuttamasta haitasta huolimatta, tunnistamatta lapsuudessa «Nukari J. Kehitykselliset oppimisvaikeuden aikuisuudessa. Teoksessa: Jehkonen M, Saunamäki T, Hokkanen L (toim.). Kliininen neuropsykologia. 3.uudistettu painos. Duodecim, Helsinki, 2019.»25 «Virta M, Koponen V. Kehitykselliset neuropsykiatriset häiriöt. Teoksessa: Jehkonen M, Saunamäki T, Hokkanen L (toim.). Kliininen neuropsykologia. 3.uudistettu painos. Duodecim, Helsinki, 2019.»38. On tavallista, että tällöin henkilö hakeutuu tutkimuksiin vasta aikuisiässä esimerkiksi hakiessaan selitystä lapsuudesta saakka haitanneille kognitiivisille vaikeuksille. Kehitykselliset häiriöt voivat myös altistaa mielenterveyden häiriölle tai kuormitusoireille, jolloin henkilö voi hakeutua arvioon ensisijaisesti näiden syiden vuoksi. Joskus työtehtävien vaatimusten muutos nostaa esille jo lapsuudesta asti olleita kognitiivisia heikkouksia. Esimerkiksi lisäys työtehtävien kielellisissä vaatimuksissa voi tuoda esille tunnistamatta jääneen lukivaikeuden. Vastaavasti aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) vaikeuttaa suoriutumista erityisesti silloin kun tehtävät edellyttävät toiminnanohjausta, keskittymistä ja pitkäjänteisyyttä. Autismikirjon häiriö taas vaikuttaa erityisesti sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja toiminnan joustavuuteen altistaen kuormittumiseen tämäntyyppisiä vaatimuksia sisältävissä tilanteissa. Kehityksellisten tekijöiden tunnistaminen, hoito ja kuntoutus voi merkittävästi parantaa työ- ja toimintakykyä. Neuropsykologinen tutkimus on hyödyllinen kehityksellisten tekijöiden diagnostiikassa ja kuntoutustarpeen arvioinnissa. Silloin kun kehityksellisten tekijöiden epäily syntyy vasta aikuisiässä, on oltava erityisen huolellinen psykiatrisen erotusdiagnostiikan suhteen. Psykiatristen oireiden erotusdiagnostiikassa kannattaa mahdollisuuksien mukaan konsultoida psykiatria ja neuropsykologia.

Henkilön vakiintuneen kognitiivisen toimintakyvyn kartoittamisen yhteydessä on aina syytä muodostaa haastattelun avulla käsitys mahdollisista kehityksellisistä oppimisen tai keskittymisen erityisvaikeuksista ensimmäisten kouluvuosien aikana. Henkilöt eivät itse aina oivalla, että lapsuuden aikaisilla oppimisen, keskittymisen tai käyttäytymisen häiriöillä on merkitystä aikuisiän kognitiivisen toimintakyvyn kannalta. Useimmat kuitenkin osaavat kertoa, oppivatko he peruskoulun ensiluokilla lukemaan, kirjoittamaan ja laskemaan samassa tahdissa kuin muutkin ja onko heillä ollut myöhemmissä opinnoissaan vaikeuksia äidinkielessä, vieraissa kielissä tai matemaattisissa aineissa.

Kaikilta kognitiivisen toimintakyvyn ongelmien vuoksi tutkimuksissa olevilta työikäisiltä henkilöiltä on hyödyllistä kysyä, ovatko he saaneet erityisopetusta, tukiopetusta tai onko heillä ollut opiskeluvaatimusten mukautuksia peruskoulun tai myöhempien opintojen aikana. Kehityksellisten kognitiivisten vaikeuksien tunnistamisessa voi hyödyntää erilaisia itsearviointimenetelmiä (taulukko «Kehityksellisten oppimis- ja tarkkaavuusvaikeuksien tunnistukseen tarkoitettuja itsearviointimenetelmiä.»4).

Psyykkiset ja fysiologiset kuormitustekijät

Kognitiivista toimintakykyisyyttä voivat heikentää monenlaiset psyykkiset ja fysiologiset kuormitustekijät sekä toiminnalliset mekanismit, joiden vaikutukset tiedonkäsittelyyn ovat useimmiten palautuvia. Taulukossa «Psyykkisten tekijöiden, unen, kivun ja muiden stressitekijöiden aiheuttamien oireiden kartoittamiseen soveltuvia itsearviointimenetelmiä.»5 on esimerkkejä edellä mainittujen tekijöiden kartoittamiseen soveltuvista itsearviointimenetelmistä. Niitä löytyy myös Mielenterveystalon ammattilaisosiosta «https://www.mielenterveystalo.fi/fi»5. Erilaisiin kuormitustekijöihin tai toiminnallisiin mekanismeihin liittyviin oireisiin ei lähtökohtaisesti liity neuropsykologisia erityisvaikeuksia (esim. kielellisten tai visuaalisten toimintojen häiriöitä), sen sijaan tyypillisimpiä oireita ovat keskittymisen ja muistin vaikeudet, sekä esimerkiksi aivosumun tai kognitiivisen väsymyksen tuntemukset.

Alla kuvataan tavallisimpia työikäisten kokemien kognitiivisten oireiden taustatekijöitä. Näihin liittyen kognitiivisen toimintakyvyn laskua ei aina todeta, kuitenkin tiedonkäsittelyn oireiden pitkittyessä tai suhteettomasti vaikeutuessa on hyvä pitää mielessä myös toiminnallisen mekanismin korostumisen mahdollisuus.

• mieliala- ja ahdistusoireet
• stressi ja uupumus tai muut ylikuormitustilat
• unihäiriöt tai muuten riittämätön tai heikkolaatuinen yöuni
• kivut ja säryt
• suuret muutokset tai voimakkaat kuormitustekijät työssä tai muussa elämässä (esim. oma tai läheisen terveys)

Kognitiivisen toimintakyvyn arviointiin on usein hyödyllistä liittää mukaan yllä kuvattujen tekijöiden seulontaan sopivia menetelmiä (ks. tarkemmin TOIMIA-tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi»6). Oireiden esiintyminen kyselyissä merkitsee vasta kyseisen tekijän epäilyä. Diagnoosin määrittäminen edellyttää aina lisätutkimuksia. Erilaisten kuormitustekijöiden ajoittumista ja kestoa suhteessa koettuihin kognitiivisiin oireisiin on syytä kysellä yksityiskohtaisin esimerkein. Lisäksi tulee tiedustella, missä määrin henkilö arvioi niistä aiheutuvan haittaa työtehtävien ja arkipäivässä selviytymisen/asioiden hoidon kannalta. Erotusdiagnostiikan sekä hoito- ja tukikeinojen määrittämisen kannalta on myös usein hyvä selvittää henkilön oma näkemys oireiden taustasyystä.

Alkoholin ja muiden päihteiden käyttö

Lääkkeiden, alkoholin ja muiden päihteiden lyhytkestoisen käytön vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin ovat useimmiten ohimeneviä. Vuosia jatkunut alkoholin liiallinen käyttö voi aiheuttaa neuropsykiatrisia oireita ja pysyviä kognitiivisten toimintojen heikentymiä «Sullivan EV, Harris RA, Pfefferbaum A. Alcohol's effects on brain and behavior. Alcohol Res Health 2010;33(1-2):127-43 »33 «Rapeli P, Simojoki K. Päihdehäiriöt. Teoksessa: Juva K, Hublin K, Kalska H, Korkeila J, Sainio M, Tani P, Vataja R. (toim.) Kliininen neuropsykiatria. 2.uudistettu painos. Duodecim, Helsinki, 2021.»30. Kun alkoholin käyttö loppuu osa oireista voi lieventyä merkittävästi. Esimerkiksi huumausaineita ja lääkkeitä väärinkäytettäessä pysyvien neuropsykologisten muutosten ilmeneminen on vaihtelevaa ja riippuu käytetyistä aineista. Päihteiden suorien vaikutusten arviointia vaikeuttaa mahdollinen sekakäyttö ja lisäksi se, että aivotoiminnan häiriöitä voi syntyä myös puutteellisen ravitsemuksen tai aivovammojen seurauksena. Päihdeongelmaisen neurologisen ja kognitiivisen toimintakyvyn arviointikäytäntöön on laadittu erillinen suositus «Päihdeongelmaisen neurologisen ja kognitiivisen toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö»1. Audit-kysely «AUDIT-kysely»2 soveltuu alkoholi riskikäytön tunnistamiseen työikäisillä.

Mielenterveyden häiriöt

Monet mielenterveyden häiriöt, kuten vakava masennus, ahdistuneisuushäiriöt, skitsofrenia ja kaksisuuntainen mielialahäiriö, voivat heikentää merkittävästi kognitiivista toimintakykyä. Lisäksi persoonallisuushäiriöihin liittyvä ahdistuneisuus ja tunteen säätelyvaikeus voivat vaikeuttaa henkilön kognitiivisen kapasiteetin optimaalista käyttöön saamista. Vastaavasti lievemmissä mielenterveyden häiriöissä ei aina esiinny kognitiivisen toimintakyvyn laskua, vaikka toimintakyky muutoin olisikin heikentynyt. Perusterveydenhuollossa arvioidaan mielenterveyden häiriöihin liittyviä kognitiivisen toimintakyvyn muutoksia yleisimmin eriasteisten masennus- ja ahdistuneisuushäiriöiden yhteydessä. Yleisimpiä Suomessa käytettyjä ahdistuneisuuden ja mielialahäiriöiden arviointiin suunnattuja kyselyitä on koottu taulukkoon 5. Menetelmiä löytyy myös Mielenterveystalon ammattilaisosiosta «https://www.mielenterveystalo.fi/fi»5.

Masennustilojen yhteydessä merkittävimmät kognitiiviset häiriöt liittyvät informaation prosessointinopeuden hidastumiseen, tarkkaavuuteen ja toiminnanohjaukseen «Castaneda A, Tuulio-Henriksson AM, Marttunen M. Kognitiivinen toimintakyky voi heikentyä masennushäiriöissä. Suomen Lääkärilehti 2009;64(3):161-167. »2 «Tuulio-Henriksson AM. Kognitiiviset toiminnot vaikeissa psykoottisissa häiriöissä. Duodecim 2014;130(3):233–240. »35. Kyseisiä oireita voi joskus esiintyä jo lievänkin masennustilan yhteydessä. Selkeämmät kognitiiviset häiriöt näyttävät liittyvän erityisesti vaikea-asteiseen ja psykoottiseen masennukseen «Snyder HR. Major depressive disorder is associated with broad impairments on neuropsychological measures of executive function: a meta-analysis and review. Psychol Bull 2013;139(1):81-132 »32. Useimmat kognitiivisista häiriöistä korjautuvat masennuksesta toipumisen myötä, mutta niiden korjaantuminen voi tapahtua useiden kuukausien viiveellä suhteessa mielialaoireisiin. Erityisesti vaikeista, psykoottisista ja toistuvista masennusjaksoista kärsineillä kognitiivisia häiriöitä on todettavissa pitkään toipumisen jälkeenkin ja joskus ne jäävät pysyviksi.

Ahdistuneisuushäiriöihin liittyy työmuistin, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen muutoksia, jotka näkyvät esimerkiksi kognitiivista joustavuutta vaativissa tilanteissa «Castaneda A, Tuulio-Henriksson AM, Marttunen M. Kognitiivinen toimintakyky voi heikentyä masennushäiriöissä. Suomen Lääkärilehti 2009;64(3):161-167. »2. Muutokset ovat useimmiten tilannesidonnaisia ja vaikeusasteeltaan vaihtelevia.

Neurologiset sairaudet

Neurologiset sairaudet ja tilat voivat aiheuttaa joko kapea-alaisia tai laaja-alaisempia kognitiivisia muutoksia «Lezak MD, Howieson DB, Loring DW, Hannay HJ, Fischer JS. Neuropsychological assessment (4th ed.). Oxford University Press, 2004. »18. Eri sairauksilla on omat ominaispiirteensä. Tyypillisimmin kognitiivisia vaikeuksia työikäisillä aiheuttavia neurologisia syytekijöitä ovat erilaiset aivovammat ja aivoverenkiertohäiriöt. Näissä kognitiivinen oirekuva määräytyy vaurion sijainnin ja laajuuden perusteella ja voi ilmetä helpommin tunnistettavina erityishäiriöinä kuten afasiana tai toispuolisena huomiotta jäämisenä (neglect). Lievemmissä työikäisten aivoverenkiertohäiriöiden ja aivovammojen aiheuttamissa kognitiivisissa oirekuvissa painottuvat usein toiminnanohjauksen, käyttäytymisen säätelyn ja muistitoimintojen vaikeudet, sekä väsyvyys ja kuormitusherkkyys. Näiden havaitseminen voi olla lyhyessä vastaanottotilanteessa haastavaa, vaikka niiden merkitys työkyvyn kannalta on usein keskeinen.

Etenevien aivorappeumasairauksien esiintyvyys kasvaa selvästi 60-ikävuoden jälkeen, minkä vuoksi työurien pidentyminen on lisännyt niiden määrää työikäisten joukossa. Alzheimerin tauti on yleisin etenevä aivosairaus ja siinä ensimmäiset kognitiiviset vaikeudet painottuvat tyypillisesti tapahtumamuistin ja toiminnanohjauksen alueille (Muistisairaudet - Käypä hoito -suositus 2023 «Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Y»21). Työikäisillä on kuitenkin huomioitava, että Alzheimerin taudin epätyypillisemmät oirekuvat, sekä harvinaisemmat aivorappeumasairaudet, kuten otsaohimolohkorappeumat ja Lewyn kappale tauti ovat suhteellisesti yleisempiä. Tällöin ensioireet voivat ilmetä tapahtumamuistin heikentymisen sijaan esimerkiksi käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutoksina, hidastumisena, kielellisten toimintojen tai visuaalisen hahmottamisen vaikeuksina. Kognitiivisia muutoksia esiintyy myös monissa muissa neurologisissa sairauksissa ja aivoihin vaikuttavissa tiloissa kuten muun muassa Parkinsonin taudissa, MS-taudissa, sekä tietyissä autoimmuuni- ja infektiosairauksissa, sekä myrkytysten ja anoksisten aivovaurioiden seurauksena.

Kaikissa aivoihin vaikuttavissa sairauksissa ja tiloissa kognitiivisten muutosten mahdollisuus tulee ottaa huomioon. Näissä esiintyy usein myös vireystilan muutoksia ja herkkää väsyvyyttä/uupumusta (fatiikkia), jotka osaltaan voivat vaikuttaa myös kognitiiviseen suoriutumiseen.

Perusteellisin arvio kognitiivisesta toimintakyvystä saadaan laajalla neuropsykologisella tutkimuksella, josta saatu tasoarvio ja laadulliset piirteet auttavat myös erotusdiagnostiikassa ja kuntoutuksen suunnittelussa. Lisäksi voidaan hyödyntää puheterapeutin arviota kielellisistä kyvyistä ja toimintaterapeutin arviota toimintakyvystä käytännössä. Huomiota kiinnitetään työ- ja toimintakyvyn esteisiin, henkilön käytössä oleviin kompensaatiokeinoihin sekä kuntoutuksen tarpeeseen ja mahdollisuuksiin. Neurologisten ja muidenkin sairauksien kognitiiviset vaikutukset ja eteneminen on arvioitava aina yksilöllisesti. Tällöin huomioidaan myös muiden tässä suosituksessa esille tuotujen tekijöiden mahdollinen vaikutus toimintakykyyn.