Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia

Trombofiliat

• Trombofilialla tarkoitetaan perinnöllistä tai hankinnaista pysyvää tukosvaaratekijää, joka lisää tukosriskiä yhdessä yhden tai useamman muun tilapäisen tai pysyvän tukosvaaratekijän kanssa.
• Trombofiliatutkimus on erityistutkimus hyvin poikkeavan tukostaipumuksen toteamiseksi.
  • Trombofilian tutkiminen voi olla perusteltua, kun laskimotukos on tullut nuorella iällä (alle 50-vuotiaana) idiopaattisena tai ilman merkittävää tukosvaaratekijää, erityisesti mikäli suvussa on selkeä laskimotukostaipumus.
• Trombofiliatutkimuksen tuloksen tulee vaikuttaa olennaisesti potilaan tutkimuksiin ja hoitoon «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209-20 »57.
• Laboratoriokokein todettu trombofilia voi vaikuttaa antikoagulaatiohoidon kestoon ja lääkkeen valintaan, mutta useimmiten muut laskimotukoksen ominaisuudet (idiopaattinen laskimotukos, tukosvaaratekijän tai -tekijöiden merkittävyys, laskimotukoksen sijainti ja laajuus sekä uusiutuminen ja vuotoriski) ovat ratkaisevammassa roolissa «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209-20 »57.
  • Hyytymistekijä V:n (faktori V Leiden -mutaatio, FVR506Q) ja II:n (protrombiinigeenin pistemutaatio FIIG20210A) heterotsygoottiset mutaatiot ovat yleinen löydös trombofiliatestauksessa (2–5 % väestössä) «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:1177-1187 »58. Näiden potilaiden kohdalla ensimmäinen laskimotukos johtaa harvoin pysyvään antikoagulaatiohoitoon eikä oireettomien sukulaisten tutkiminen ole nykytietämyksen mukaan hyödyllistä «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209-20 »57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:1177-1187 »58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophilia testing in patients with venous thrombo-embolism. J Thorac Dis 2016;8:3697-3703 »59.
  • Proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä puoltavat pysyvää antikoagulaatiohoitoa.
  • Pysyvä positiivinen fosfolipidivasta-ainetutkimus (positiivinen löydös kahdessa näytteessä, joiden välillä on vähintään 12 viikkoa) on hankinnainen löydös, ja siihen liittyvä tukosriskin lisääntyminen ja lääkehoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
    • Fosfolipidivasta-ainesyndrooman kliinisinä manifestaatioina voivat olla laskimo- ja valtimotukokset ja/tai toistuvat keskenmenot.
• Trombofiliatutkimusta ei pidä tehdä, mikäli laskimotukokselle on jo tiedossa merkittävä tukosvaaratekijä tai on jo päädytty pysyvään antikoagulaatiohoitoon «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:1177-1187 »58.
  • Trombofilian tutkiminen antikoagulaatiohoidon aikana ei ole suositeltavaa.
  • Tuore laskimotukos tai jo käynnistynyt antikoagulaatiohoito vaikuttavat osaan tutkimustuloksista siten, että vastauksesta tulee joko epäluotettava tai riittämätön.
  • Geenitutkimukset FV:n ja FII:n osalta voidaan tehdä kaikissa tilanteissa, mutta ne eivät riitä kokonaisvaltaisen tukostaipumuksen arvioimiseen.
  • Pysyväksi tarkoitettua antikoagulaatiohoitoa ei tule tauottaa trombofilian tutkimista varten.

SLT:n oireet ja kliiniset löydökset

• SLT:een viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
  • turvotus «Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094-9 »60 (turvotuksen erotusdiagnostiikasta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Jalkojen turvotus «Jalkojen turvotus»1, vaatii käyttöoikeuden)
  • leposärky, arkuus tai kipu
  • kuumotus, punoitus ja joskus kuume
  • kävelykipu
  • pinnallisten laskimoiden laajeneminen.
• SLT voi olla myös oireeton.
• Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei vaikuta olevan riittävää ennustearvoa SLT:n sulkemiseen pois tai toteamiseen.
• Alaraajalaskimoiden anatomia on esitetty kuvassa «Alaraajalaskimoiden anatomia»1.

KE:n oireet ja kliiniset löydökset

• KE:aan viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
  • äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus, takypnea
  • yskänärsytys, veriyskä
  • rintakipu
  • pyörtyminen
  • kuumeilu
  • suorituskyvyn heikkeneminen
  • hypokapnia ja hypoksemia
  • sinustakykardia.
• KE voi olla myös oireeton.
• Toisaalta KE:n oireet ovat epäspesifisiä ja edellyttävät usein ensisijaisesti muiden syiden kuin KE:n selvittelyä etenkin yksinään esiintyessään.
• Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät sulje pois KE:aa.
• EKG:hen voi ilmaantua T-inversioita rintakytkentöihin tai oikean puolen kuormituksen merkkejä (osittainen RBBB tai korostunut S-aalto I-kytkennässä ja Q-aalto ja T-inversio III-kytkennässä (S1Q3T3)), mutta usein EKG on normaali.
  • Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydöksiä ovat myös: 1) V1: rSR' tai rSr', 2) V1: R > S ja R > 0,5 mV ja 3) QRS-frontaaliakseli > 90^o (kuva «Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydökset»2).

SLT:n ja KE:n kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi

• SLT:n ja KE:n diagnostiikan kulmakivi kliinisesti vakailla potilailla on kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi, joka tulee tehdä ennen muiden tutkimusten suunnittelua ja tulkintaa.
  • Kliininen ennakkotodennäköisyys arvioidaan esitietojen ja kliinisen tutkimuksen sekä riskipisteytysten avulla.
  • Arvioinnin apuna käytettävät riskipisteytykset kuvataan taulukoissa «Syvän laskimotukoksen kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi , »2 ja « Keuhkoembolian kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi »3, (ks. taulukko « Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä»9 ja laskuriohjelma «Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyys»1), (kuva «Keuhkoembolian diagnostiikka»3).
• Todennäköisyyden arvioinnin avulla potilaat, joilla epäillään SLT:ta tai KE:aa, voidaan jakaa luotettavasti kolmeen ryhmään: pieni, kohtalainen tai suuri kliininen ennakkotodennäköisyys.
  • Kokenut kliinikko voi määritellä kliinisen ennakkotodennäköisyyden kliinisen kokonaiskuvan perusteella pieneksi tai suureksi.
• Jos kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen
  • tutkitaan D-dimeeri
  • kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista «Kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista, jos syvän laskimotukoksentodennäköisyys on enintään kohtalainen.»A, «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24 »61.
• Jos kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri
  • ei tutkita D-dimeeriä vaan
  • edetään suoraan kuvantamistutkimuksiin.

D-dimeeri SLT:n ja KE:n diagnostisessa strategiassa

• D-dimeeripitoisuus heijastaa elimistössä tapahtuvaa fibriinin muodostusta ja hajoamista, joka on patogeneettistä SLT:ssa ja KE:ssa.
  • D-dimeeritesti sopii SLT:n ja KE:n sulkemiseen pois potilailla, joilla laskimotukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys on enintään kohtalainen.
  • Jos SLT:n tai KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta aina eikä D-dimeerin tutkimista suositella.
• D-dimeeripitoisuutta ei epäspesifisyytensä vuoksi pidä tilata ennen kliinisen arvion tekemistä, eikä sitä voi käyttää SLT:n ja KE:n varmistajana. Sen positiivinen ennustearvo on 50 % «Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism. Thromb Res 2001;103:V225-38 »65, «Righini M, Robert-Ebadi H, Le Gal G. Diagnosis of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2017;15:1251-1261 »66.
  • Epäspesifisyys johtuu muihin sairauksiin (esim. syöpä, tulehdus, ateroskleroosi), leikkauksiin ja raskauteen (ks. kohta Raskaus «»6) liittyvästä lisääntyneestä fibriinin muodostuksesta «Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospective evaluation of hemostatic system activation and thrombin potential in healthy pregnant women with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1999;8»67, «Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation of an optimal dose of low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnant women at risk of thrombosis using coagulation activation markers.»68. Myös korkeaan ikään ja lihavuuteen liittyy suurentunut D-dimeeripitoisuus.
  • Raskausaikana D-dimeerin viitearvo suurenee raskauden edetessä «Siennicka A, Klysz M, Chelstowski K ym. Reference Values of D-Dimers and Fibrinogen in the Course of Physiological Pregnancy: the Potential Impact of Selected Risk Factors-A Pilot Study. Biomed Res In»69, (ks. kohta Raskaus «»6).
• SLT:n ja KE:n sulkemiseksi pois voidaan käyttää ikään ja kliiniseen ennakkotodennäköisyyteen perustuvia yksilöllisiä D-dimeerin poissulkurajoja «To exclude pulmonary embolism, age- and pre-test-probability adjusted D-dimer cutoffs should be used.»A.
• SLT:n ja KE:n diagnostiikassa Wellsin kriteerien mukaan arvioiduilla pienen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla SLT:n ja KE:n poissulkuraja on 1,0 mg/l iästä riippumatta «Pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla syvä laskimotukos voidaan sulkea pois aiempaa suuremmalla D-dimeerin raja-arvolla.»B, «Kearon C, de Wit K, Parpia S ym. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med 2019;381:2125-2134 »71.
• SLT:n ja KE:n sulkemiseksi pois kohtalaisen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla: alle 50-vuotiailla käytetään normaalia D-dimeerin poissulkurajaa (0,5 mg/l) ja yli 50-vuotiailla suositellaan D-dimeerin iänmukaisen raja-arvon käyttöä. Kun yli 50-vuotiaan potilaan ikä jaetaan 100:lla, saadaan D-dimeeripitoisuuden raja-arvo (mg/l) (esim. 60-vuotiaalla raja-arvo on 0,60 mg/l). Yli 3 000 KE-potilaan aineistossa tämä sulki tukoksen luotettavasti pois, mikä käytännössä vähentää tarpeettomia kuvantamistutkimuksia «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24 »61, «Linkins LA, Bates SM, Lang E ym. Selective D-dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2013;158:93-100 »70, «Douma RA, le Gal G, Söhne M ym. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BM»72, «Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL ym. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-ana»73.

SLT:n kuvantaminen

• Kompressiokaikukuvaus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä.
  • Tutkimus on luotettava polvitaivetason (vena poplitea) ja sitä proksimaalisempien, muttei yhtä luotettava sitä distaalisempien oireisten SLT:ien diagnostiikassa.
• Päivystysajalla ei ole välttämätöntä tehdä SLT:n kuvantamistutkimuksia, vaan ne voidaan tarvittaessa siirtää päiväaikaan, jos potilaan yleistila on hyvä eikä kliinisen kuvan perusteella ole paikallisen suonensisäisen hoidon tarvetta.
  • Jos kuvantamistutkimuksia joudutaan odottamaan seuraavaan päivään tai pidempään ja SLT:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen tai suuri, suositellaan potilaalle aloitettavaksi LMWH tai suora oraalinen antikoagulantti hoitoannoksella.
  • Suomessa radiologit tekevät kompressiokaikukuvauksen pääsääntöisesti koko alaraajan alueelle toistaen kompression vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen «Normaali löydös alaraajan kompressioultraäänessä riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen.»B.
  • Kompressiokaikukuvaus voidaan tehdä myös kahden pisteen menetelmällä: Jos kahden pisteen menetelmässä reisilaskimo ja polvitaivelaskimo painuvat täysin kasaan, löydös on negatiivinen. Jos tukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni, riittää yksi kahden pisteen tutkimus. Muussa tapauksessa kompressiokaikukuvaus toistetaan noin viikon kuluttua «Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP ym. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circu»74.
  • Mikäli epäillään iliokavaalista tukosta, niin diagnostiikkaan ja mahdollisten invasiivisten toimenpiteiden suunnitteluun voidaan tarvita varjoainetehosteista tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta. Venografiaa ei suositella, koska se voi jopa suurentaa tukosriskiä.
  • Kompressiokaikukuvausta ei ole tarpeen tehdä oireettomien SLT:ien etsimiseksi, jos KE on todettu kuvantamalla.

KE:n kuvantaminen

• Jos KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on
  • suuri, aloitetaan LMWH hoitoannoksella ennen kuvantamistutkimuksia
  • kohtalainen, aloitetaan LMWH hoitoannoksella, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä.
• Keuhkojen röntgenkuva otetaan tarvittaessa erotusdiagnostisista syistä.
  • Distaalinen KE voi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyvän keuhkoinfarktin, mutta KE-potilaan keuhkojen röntgenkuva on usein normaali.
• KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on TT-angiografia (KE-TT), ja sen vaihtoehto on ventilaatio-perfuusiotutkimus.
  • Normaali löydös KE-TT:ssa sulkee pois KE:n «Normaali löydös keuhkoembolian TT-angiografiassa (KE-TT) sulkee pois keuhkoembolian.»A.
  • KE-TT:lla arvioidaan sydämen oikean puolen kuormitusta RV/LV-suhteen ja septumin litistymisen avulla «Keuhkoembolialöydös TT-angiografiassa»4.
  • Subsegmenttitason KE-diagnoosit ovat yleistyneet TT-kuvantamistekniikan tarkentumisen myötä (nykyisin 5–10 % KE:ista), mutta löydös voi olla väärä positiivinenkin.
  • KE-TT voi osoittaa myös muiden sairauksien aiheuttamia muutoksia, mikä on eduksi erotusdiagnostiikassa.
• Äitiin ja sikiöön kohdistuva säderasitus on pieni kuvantamistekniikoiden kehittymisen ansiosta. KE-TT-kuvaukseen sekä ventilaatio-perfuusiotutkimukseen liittyvä sikiöön kohdistuva säderasitus on haitallisena pidettyä raja-arvoa (50–100 mSv) selvästi pienempi. Kuvantamistutkimusten saatavuuden perusteella voidaan tehdä joko KE-TT- tai perfuusiokuvaus «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22.
• Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja vaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä (eGFR alle 30 mL/min/1,73 m2) radiologin tulee konsultoida kliinikkoa KE-TT-tutkimuksen hyödyistä ja varjoaineen käyttöön liittyvistä haitoista ja harkita muita kuvantamistutkimuksia «Davenport MS, Perazella MA, Yee J ym. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney F»75.
• TT-tekniikan kehittyessä on otettu käyttöön kaksoisenergiakuvaus.
  • Kaksoisenergiakuvausta voidaan hyödyntää, jos varjoainemäärää joudutaan vähentämään esimerkiksi munuaisten vajaatoimintapotilaalla.
  • Se parantaa KE-diagnostiikkaa muun muassa, mikäli varjoainepitoisuus on jäänyt laimeaksi.
  • Perfuusiokarttakuvat näyttävät parantavan perifeeristen embolioiden diagnostiikkaa.
• Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimukset eivät tavallisesti ole tarpeen mahdollisen SLT:n osoittamiseksi.

SLT:n aiheuttaman raajan kuolioriskin arviointi

• Syanoottinen, viileä, turvonnut ja erittäin kivulias raaja, jossa ilmenee valtimoverenkierron heikkenemisen löydöksiä (mm. puuttuvat pulssit), on hätätilanne ja vaatii välittömän kajoavan hoidon (trombektomia) tarpeen arvion.

KE:n aiheuttaman kuolemanriskin arviointi

• KE:n taudinkuva vaihtelee ja riippuu embolisaation laajuudesta ja sydämen ja verenkierron kuormituksesta.
  • Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydämen kuormittumisen (proBNP, BNP) ja osalla potilaista myös sydänlihasvaurion merkkiaineita. Troponiiniarvo voi olla suurentunut, vaikka oikean puolen kuormitusta ei todettaisi.
• Kuolemanriskiin vaikuttavat myös anamneesi ja liitännäissairaudet. Kuolemanriskin arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi PESI- tai sPESI-luokitusta (Taulukko «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , »5).

• Suuren kuolemanriskin KE:n merkkinä on hypotensio, sokki ja sydänpysähdys (noin 5 % kaikista todetuista KE:ista) (ks. kuolemanriskin arviointi «»7).
• Kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa hemodynamiikka on vakaa, mutta PESI tai sPESI on poikkeava.
  • Suurentuneen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa on todettavissa sydämen oikean puolen kuormittuminen sydämen kaikukuvauksella tai KE-TT:lla ja lisäksi suurentunut troponiiniarvo (ks. kuolemanriskin arviointi «»7).
  • Pienen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa todetaan vain joko oikean puolen kuormittuminen tai suurentunut troponiiniarvo, mutta ei molempia (ks. kuolemanriskin arviointi «»7 ).
• Pienen kuolemanriskin KE:aan ei liity sydämen oikean puolen kuormittumista, eikä troponiiniarvo ole suurentunut (ks. kuolemanriskin arviointi «»7).

Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym., (toim.) Kardiologia. 4., uudistettu painos 2022. Kustannus Oy Duodecim»79

SLT-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta

• Potilaan alkuhoito toteutetaan sairaalassa, jos
  • alaraajan SLT ulottuu v. femoralis communikseen tai proksimaalisemmin
  • yläraajan SLT ulottuu v. axillarikseen tai proksimaalisemmin
  • potilas on raskaana
  • potilaalla on vaikea-asteinen pitkäaikaissairaus, kuten esimerkiksi merkittävä munuaisten vajaatoiminta.
• Avohoitoon tulee SLT:ssa pyrkiä, kun
  • potilaan yleistila on hyvä
  • ei todeta komplikaatioita, suurentunutta vuotoriskiä eikä vaikeita pitkäaikaissairauksia
  • antikoagulaatiohoito on aloitettu ja sen toteutuminen kotona varmistettu.
• Mikäli kuitenkin SLT:n diagnoosi tehdään avoterveydenhuollon yksikössä, jossa antikoagulaatiolääkkeitä ei ole saatavilla, on varmistettava, että potilas tai hänen omaisensa noutaa antikoagulaatiolääkkeet ja potilas aloittaa antikoagulaatiohoidon viivytyksettä.
• Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista, mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona «Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.»A.

KE-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta

• KE:n hoitolinja valitaan kliinisen kuvan ja kuolemanriskin perusteella (ks. Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «»7, kuva «Hoitolinjan valinta kuolemanriskin mukaan»6), «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22.
  • Suurentunut troponiiniarvo on kuolemanriskiä lisäävä tekijä.
• Suuren kuolemanriskin potilaat hoidetaan trombolyysilla tai vaihtoehtoisesti katetritoimenpiteellä tai leikkauksella, jos trombolyysihoito on kontraindisoitu tai ei tehoa riittävästi.
• Suurentuneen kohtalaisen kuolemanriskin potilaat hoidetaan LMWH:lla valvonnassa ja varaudutaan trombolyysihoitoon, jos hemodynamiikka romahtaa hoidon aikana.
• Pienen kohtalaisen kuolemanriskin potilaat hoidetaan vuodeosastolla useimmiten alkuun LMWH:lla ja sen jälkeen tavanomaisten antikoagulaatiohoidon periaatteiden mukaisesti.
• Potilaan alkuhoito toteutetaan sairaalassa myös, jos
  • potilas on raskaana
  • potilaalla on vaikea-asteinen pitkäaikaissairaus, kuten esimerkiksi merkittävä munuaisten vajaatoiminta «Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.»A, sydämen vajaatoiminta tai keuhkosairaus.
• Avohoitoon tai lyhyeen sairaalahoitoon tulee pyrkiä pienen kuolemanriskin KE:ssa «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22, «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 »85, kun
  • potilaan yleistila on hyvä
  • maligniteetin mahdollisuus on arvioitu kliinisesti «Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289-1367 »86
  • antikoagulaatiohoito on aloitettu ja toteutuu kotona
  • ei todeta komplikaatioita, suurentunutta vuotoriskiä tai vaikeita hoitoon vaikuttavia pitkäaikaissairauksia
  • potilas on saanut yhteystiedot hoitoon liittyviä kysymyksiä tai huolenaiheita varten.
• Pienen kuolemanriskin KE-potilaat voidaan hoitaa kotona antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen tai kotiuttaa lyhyen sairaalahoidon jälkeen, kun antikoagulaatiohoidon jatkuminen on varmistettu.
  • Pienen kuolemanriskin KE-potilaiden avohoito on turvallista «Pienen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden avohoito on turvallista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.»A antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.
• Avohoidon turvallisuuteen vaikuttavat KE:n oireiden vaikeusaste ja hoitoa tai potilaan tilaa komplisoivat pitkäaikaissairaudet.
  • KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan voidaan käyttää systemaattisia kriteeristöjä, esimerkiksi PESI- tai sPESI-riskiluokituksia (taulukko «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , »5) ja HESTIA-kriteerejä (taulukko « Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua avohoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen .»7).

SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito

• Onnistuneen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä ovat yksilöllinen hoidon valinta ja potilaan ohjaus sekä kliininen seuranta.
• Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukos- ja vuotovaaratekijät sekä niiden aiheuttaman tukos- ja vuotoriskin merkittävyys.
• Sairauskertomukseen kirjataan antikoagulaatiohoidon suunniteltu kesto sekä lääkemuutossuunnitelma mahdollisen merkittävän vuototapahtuman yhteydessä.
• Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista suositellaan tarkistamaan verenkuva, Krea, ALAT ja hoitovalinnasta riippuen INR (varfariinihoitoa aloitettaessa) sekä erityistilanteissa trombofiliatutkimus (ks. kohta Indikaatiot, kohta Trombofilia «»4).
• Poikkeustapauksissa LMWH:n aloitusannos saattaa joskus olla tarpeellista antaa avohoidossa ennen laboratoriokokeiden valmistumista, jos laboratoriokokeet täydennetään vasta seuraavana arkipäivänä.
• Potilasta ja verenkuvaa sekä lääkevalinnasta riippuen muita laboratoriokokeita seurataan säännöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kliininen tila, pitkäaikaissairaudet, vuotoriski, mahdollisen anemian tai trombosytopenian syy, mahdolliset uudet tukos- tai vuototapahtumat ja niiden uusimisriski, muun lääkityksen muutokset, mahdolliset yhteisvaikutukset ja valitun antikoagulaatiolääkityksen jatkuminen.
• KE:n ja SLT:n alkuvaiheen hoitoon ja pitkäaikaiseen jatkohoitoon suositellaan ensisijaisesti suorien oraalisten antikoagulanttien käyttöä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209-20 »57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:1177-1187 »58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophilia testing in patients with venous thrombo-embolism. J Thorac Dis 2016;8:3697-3703 »59.
• Varfariini on suorien oraalisten antikoagulanttien vaihtoehto, kun hoito toteutuu ongelmitta ja syyt ovat taloudelliset tai lääketieteelliset.
  • Varfariini on ensisijainen fosfolipidivasta-ainesyndroomassa.
  • Muita erityistilanteita, joissa varfariinia voi olla perusteltua käyttää ensisijaisena lääkityksenä, ovat KTEPH, vaikea munuaisten vajaatoiminta ja pitkäaikainen yhteiskäyttö verihiutale-estäjälääkityksen kanssa.
• Siirtyminen varfariinista suoraan oraaliseen antikoagulanttiin tapahtuu ilman taukopäiviä, mikäli INR on viitealueella (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»1, vaatii käyttöoikeuden).
• Suorasta oraalisesta antikoagulantista varfariiniin siirrytään lyhyen rinnakkaiskäytön jälkeen: suoraa oraalista antikoagulanttia käytetään varfariinin rinnalla, kunnes INR-arvo 2,0 on saavutettu (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»1, vaatii käyttöoikeuden).
• Syöpäpotilailla käytetään pääsääntöisesti LMWH-hoitoa tai mikäli vasta-aiheita ei ole, myös oraalisia hyytymistekijä Xa:n estäjiä.
• Raskaana olevien potilaiden ja HIT-potilaiden SLT ja KE hoidetaan erikseen kuvatulla tavalla (ks.kohdat Raskaus «»6 ja HIT «»9).
  • Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria oraalisia antikoagulantteja.
  • Vahvassa HIT-epäilyssä tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.

Tukoksen uusiutumisriskin arviointi ja antikoagulaatiohoidon kesto

• Tukoksen uusiutumisriskin ja antikoagulaatiohoidon keston arviointia varten sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta tilapäinen tai pysyvä tukosvaaratekijä vai oliko tukos idiopaattinen, jolloin tunnistettavia tukosvaaratekijöitä ei ole kirjattavissa.
• Antikoagulaatiohoidon kesto jaotellaan aloitusvaiheen hoitoon (ensimmäiset 5–21 vuorokautta), jatkohoitoon (ensimmäiset 3 kuukautta) ja pysyvään (ensimmäisten 3 kuukauden jälkeiseen) hoitoon.
• Antikoagulaatiohoidon tarkoitus on pysäyttää laskimotukoksen eteneminen, tukea elimistön fibrinolyyttistä järjestelmää ja estää laskimotukoksen uusiutuminen.
  • Antikoagulaatiohoidon loppuessa tukoksen uusiutumisriski palaa senhetkisen tukosriskin määrittelemälle tasolle.
• Antikoagulaatiohoidon keston arviointiin vaikuttavat «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22
  • aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos)
  • tukosriski (ks. kohta Tukosvaaratekijät «»2)
  • vuotoriski (ks. kohta Vuotovaaratekijät «»3)
  • tukoksen vaarallisuus
  • hoidon onnistumisen mahdollisuus ja hoitomyöntyvyys
  • potilaan oma näkemys.
• Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito ovat kaikille samanlaiset 3 kuukauteen saakka.
• Antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on yleensä 3 kuukautta, jos SLT tai KE on tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän (esimerkiksi äskettäinen suuri leikkaus tai trauma tai liikkumattomuus) aiheuttama.
  • Mikäli taustalla on tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä, uusiutumistodennäköisyys antikoagulaatiohoidon loputtua on < 3 % vuodessa eikä pysyvä antikoagulaatiohoito ole yleensä perusteltu «Iorio A, Kearon C, Filippucci E ym. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med 2010;170:17»114.
  • Mikäli SLT tai KE uusiutuu ensimmäisen tukoksen jälkeen pitkän ajan kuluttua jälleen tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän altistamana eikä pysyvää hoitoa puoltavia tekijöitä ole todettavissa, antikoagulaatiohoidon kestoksi riittänee tuolloinkin 3 kuukautta.
  • Tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän on oltava poistunut, mikäli antikoagulaatiohoito lopetetaan 3 kuukauden kuluttua.
• Distaalisen SLT:n kansainväliset hoitolinjat vaihtelevat. Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois kaikukuvauksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä «Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä.»B, (ks. SLT:n kuvantaminen «»10).
  • Jos distaalinen SLT todetaan, kokonaistilanteesta riippuen kompressiokaikukuvaus suositellaan uusimaan tukoksen etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulaatiohoidolla kuin proksimaalinen SLT «Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks»115.
  • Jos päädytään kompressiokaikukuvausseurantaan ilman antikoagulaatiohoitoa, tulee kompressiokaikukuvaus toistaa 1 viikon kuluttua, ja mikäli tukos laajenee, vaikka laajenemista tapahtuisi vain popliteatasosta distaalisemmalla alueella, tulee antikoagulaatiohoito aloittaa «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-352 »116.
  • Antikoagulaatiohoito on selkeästi aiheinen ainakin, jos distaaliseen SLT:een liittyy vaikeita oireita tai potilaalla on merkittäviä tukosvaaratekijöitä (esim. raskaus).
  • Suomalaisen käytännön mukaan distaalinen SLT hoidetaan pääsääntöisesti antikoagulaatiohoidolla. Hoidon kestoksi riittää yleensä 3 kuukautta.
• Yläraajan SLT:n antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan SLT:n «Yläraajan syvän laskimotukoksen antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan syvässä laskimotukoksessa.»B, «Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E ym. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022;20:661-670 »117.
  • Yläraajan SLT:n syynä voi olla hartiaseudun ulkoinen kompressio tai solisluukylkiluuvälin ahtaus (thoracic outlet -syndrome, TOS). Näiden löydösten hoidosta konsultoidaan thorax- tai verisuonikirurgia.
• Päätös pysyvästä hoidosta (taulukko «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat mukaillen lähteitä , »8) ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen tehdään yksilöllisesti.
• Tukoksen uusiutumisriskissä ei ole todettu merkittävää eroa sen suhteen, lopetetaanko antikoagulaatiohoito 3–6 kuukauden hoidon vai pitkäkestoisemman hoidon (esimerkiksi 12–24 kuukautta) jälkeen, mikäli tukosvaaratekijöissä ei ole tapahtunut muutosta hoidon keston aikana «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22.
• Pysyvä hoito tulee ensisijaisesti suunnata niille potilaille, joiden tukosriski on suurin ja vuotoriski vastaavasti pieni.
  • Pysyvä antikoagulaatiohoito estää tehokkaasti tukoksen uusiutumista, mutta lisää vuotoriskiä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22.
  • Päätökseen pitkäaikaisesta antikoagulaatiohoidosta ensimmäisen tukoksen jälkeen ei olennaisesti vaikuta tieto heterotsygoottisesta pysyvästä hyytymisalttiudesta, koska todettu heterotsygoottinen trombofilia (mm. FV Leiden tai protrombiinimutaatio) ei lisää kliinisesti merkittävästi laskimotukoksen uusiutumisriskiä verrattuna potilaisiin, joilta ei löydy perinnöllistä hyytymisalttiutta «Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T ym. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005;293:2352-61 »118, «Marchiori A, Mosena L, Prins MH ym. The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. A systematic review of prospective stud»119.
• Pysyvää hoitoa ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen on harkittava potilaille, joilla on
  • idiopaattinen tukos
  • tilapäisen, ei-merkittävän tukosvaaratekijän aiheuttama ensimmäinen SLT tai KE
  • uusiutunut SLT tai KE (elleivät molemmat tukokset ole johtuneet tilapäisestä merkittävästä tukosvaaratekijästä ja uusiutumisen aikaväli on ollut pitkä)
  • pysyvä merkittävä tukosvaaratekijä
  • proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä «Elsebaie MAT, van Es N, Langston A ym. Direct oral anticoagulants in patients with venous thromboembolism and thrombophilia: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2019;17:645-656 »120
  • komplisoitunut (raajaa tai henkeä uhkaava) SLT tai KE.
• Idiopaattisten tukosten kumulatiivinen 10 vuoden uusiutumistodennäköisyys on noin 40 %, mikä painottuu ensimmäisiin vuosiin «Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: syste»121.
• Tukoksen uusiutumisriski on riippumaton laskimotukoksen ensimmäisestä ilmentymästä (SLT/KE).
  • Uusiutuman ilmiasu on kuitenkin usein sama kuin edeltäneenkin tukoksen, ja tämän takia KE uusiutuu todennäköisemmin KE:na ja vastaavasti kuolemanriski uusiutumassa on suurempi kuin SLT:ssa.
• Riski kuolemaan johtavaan laskimotukoksen uusiutumaan on noin 0,2–0,4 % vuodessa «Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: syste»121, «White RH, Zhou H, Murin S. Death due to recurrent thromboembolism among younger healthier individuals hospitalized for idiopathic pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008;99:683-90 »122, «Douketis JD, Gu CS, Schulman S ym. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147:766-74 »123.
  • Ensimmäisen suuren kuolemanriskin KE:n jälkeen riski kuolemaan johtavaan uusiutumiseen on mahdollisesti suurempi kuin pienen kuolemanriskin KE.n jälkeen, joten näille potilaille on suositeltavaa harkita pysyvää hoitoa ensimmäisen tukoksen jälkeen riippumatta tukosvaaratekijöistä «Blondon M, Jimenez D, Robert-Ebadi H ym. Comparative clinical prognosis of massive and non-massive pulmonary embolism: A registry-based cohort study. J Thromb Haemost 2021;19:408-416 »124.
  • Eteneviä satunnaistettuja tutkimuksia pitkäaikaisen antikoagulaatiohoidon vaikutuksesta kuolleisuuteen ei ole tehty.
• Mikäli potilaalle määrätään pysyvä antikoagulaatiohoito, hyötyjä ja haittoja arvioidaan seurannassa toistuvasti, vähintään vuosittain.
  • Vakavien vuotojen riski on noin 1,1 % ensimmäisen vuoden aikana suoria oraalisia antikoagulantteja käyttävillä potilailla «Khan F, Tritschler T, Kimpton M ym. Long-Term Risk for Major Bleeding During Extended Oral Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Systematic Review and Meta-analysis. An»125.

Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

• Pieni ASA-annos (100 mg kerran vuorokaudessa) estää SLT:ta ja KE:aa lumelääkettä tehokkaammin «Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH ym. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2017;376:1211-1222 »127.
• Epäedullisen haitta-hyötysuhteen vuoksi pitkäaikaista ASAa ei kuitenkaan voida suositella antikoagulaatiohoidon sijasta estämään laskimotukoksien uusiutumista.
  • ASA ei ole teholtaan antikoagulantin veroinen, mutta vuotoriski on yhtä suuri.
• Mikäli pysyvä hoito on perusteltu, mutta antikoagulaatiohoito ei toteudu, suositellaan jatkohoitoon ASA 100 mg kerran vuorokaudessa.

Statiinit SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

• Statiinit saattavat vähentää SLT:n ja KE:n ilmaantumista ja uusiutumista «Statiinit saattavat vähentää laskimotukosten ja keuhkoembolian ilmaantumista ja uusiutumista.»C, mikä on hyvä huomioida lisätekijänä mahdollisen hyperkolesterolemian hoitoa pohdittaessa «Kunutsor SK, Seidu S, Khunti K. Statins and primary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 2017;4:e83-e93 »128.

Vuotovaaratekijät

• Vuotovaaratekijöiden arviointi perustuu anamneesin ja kliinisen statuksen lisäksi tarvittaessa laboratoriotutkimuksiin.
• Vuotovaaratekijät ovat joko pysyviä tai tilapäisiä (ks. Taulukko « Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä»9).
  • Joidenkin vuotovaaratekijöiden aiheuttamaa vuotoriskivaikutusta on mahdollista vähentää niitä hoitamalla.
• Vuotoriskin arviointi on yksilöllistä. Laskimotukospotilaiden vuotoriskin arviointiin on kehitetty erilaisia riskilaskureita, mutta niiden validointi on usein puutteellista.
  • Vuotoriskin yleiseen arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi HAS-BLED-laskuria «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»2, «NICE guideline [NG158]. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Published: 26 March 2020, »129.

Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT)

• Hepariini ja harvinaisessa tapauksessa LMWH voi käynnistää tukoksille altistavan trombosytopenian.
• Tärkeintä on osata epäillä ja tutkia hepariinin indusoimaa trombosytopeniaa, mikäli LMWH-hoidon aikana (vähintään 5 vuorokautta hoidon aloituksesta) ilmaantuu trombosytopenia (> 50 % lasku lähtötasosta), jolle ei löydy muuta selitystä, ja mahdollisesti verisuonitukos.
  • diagnostiikassa käytetään hepariinitrombosytopeniatutkimusta (B-HeparTP).
• Kyseessä on hyvin harvinainen ja tukosaltis tila yleensä monisairailla potilailla (dialyysi-, tehohoito-, leikkauspotilaat) «Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D ym. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review of New Concepts in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Clin Med 2021;10: »141.
• 4T-pisteytys (thrombocytopenia, timing, thrombosis, no other thrombocytopenia) voi helpottaa tilanteen arviointia «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40»142.
• Kun vahva HIT-epäily herää, tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.

Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät

• Syöpäpotilaan laskimotukosriski on suurimmillaan heti syöpädiagnoosin asettamisen jälkeen, sairaalahoidon ja solunsalpaajahoidon aikana sekä levinneissä syövissä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
• Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät voidaan jaotella kolmeen kategoriaan «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15 (ks. taulukko «Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät»10).

Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät

• Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen yleensä ja varsinkin syöpäpotilailla vaatii kliinisen vuotoriskin ennakointia «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res 2001;102:V195-208 »102.
• Rutiininomaista protonipumpun estäjä -lääkitystä tulisi harkita kaikille syöpäpotilaille, joilla on antikoagulaatiohoito «Steffel J, Collins R, Antz M ym. Corrigendum to: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.»147.
• Ks. syöpäpotilaan vuotovaaratekijät taulukko « Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät»11.

Syöpäpotilaan antikoagulaatiohoidon valinta

• Syöpäpotilaan antikoagulaatiohoitoa pohdittaessa suositellaan etenemään systemaattisesti «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15:
  • Arvioidaan potilaaseen, syöpään sekä hoitoon liittyvät tukosvaaratekijät.
  • Arvioidaan potilaan yksilöllinen vuotoriski vuotovaaratekijöiden perusteella.
  • Arvioidaan mahdolliset lääkitysinteraktiot (erityisesti p-gp, CYP3A4).
  • Keskustellaan potilaan kanssa hänen toiveistaan.
• Varfariinia ei käytetä syöpäpotilaiden laskimotukosten hoitoon sen heikoksi todetun tehon vuoksi. Syöpäpotilailla varfariinin vaikutus saattaa olla myös ennakoimaton ja hoitotasapainossa pysyminen haasteellista useiden lääkeaineinteraktioiden, maha-suolikanavan haittavaikutusten, aliravitsemuksen sekä maksan vajaatoiminnan vuoksi «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15, «Lee YJ, Park JK, Uhm JS ym. Bleeding risk and major adverse events in patients with cancer on oral anticoagulation therapy. Int J Cardiol 2016;203:372-8 »148.
• Syöpäpotilaan oireinen tai sattumalöydöksenä todettu SLT tai KE hoidetaan LMWH:lla tai oraalisilla hyytymistekijä Xa:n estäjillä (apiksabaani, edoksabaani tai rivaroksabaani).
  • Hyytymistekijä Xa:n estäjiä apiksabaania, edoksabaania ja rivaroksabaania on verrattu LMWH-hoitoon (daltepariiniin) syöpäpotilaiden laskimotukoksen hoidossa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa «Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615-624 »149, «Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SE»150, «McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial. J Thromb Haemost 2020;18:411-421 »151, «Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med 2020;382:1599-1607 »152, «Ay C, Beyer-Westendorf J, Pabinger I. Treatment of cancer-associated venous thromboembolism in the age of direct oral anticoagulants. Ann Oncol 2019;30:897-907 »153, «Ageno W, Vedovati MC, Cohen A ym. Bleeding with Apixaban and Dalteparin in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Caravaggio Study. Thromb Haemost 2021;121:616-624 »154.
• Hoito toteutetaan LMWH:lla oraalisten hyytymistekijä Xa:n estäjien sijaan silloin, kun potilaalla on «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15, «Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615-624 »149, «Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SE»150, «McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial. J Thromb Haemost 2020;18:411-421 »151, «Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med 2020;382:1599-1607 »152, «Cohen A, Keshishian A, Lee T ym. Effectiveness and Safety of Apixaban, Low-Molecular-Weight Heparin, and Warfarin among Venous Thromboembolism Patients with Active Cancer: A U.S. Claims Data Analysis.»155, «Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Direct Oral Anticoagulants for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism Associated with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemos»156
  • suurentunut vuotoriski (mukaan lukien anemia) (ks. Taulukko « Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät»11)
  • operoimaton maha-suolikanavan tai virtsa- ja sukupuolielinten syöpä
  • äskettäinen vuoto tai 7 vuorokauden sisällä tapahtunut merkittävä leikkaus
  • merkittävä trombosytopenia (verihiutalemäärä < 100 x 10⁹/l)
    • mikäli verihiutalemäärä on 25–50 x 10⁹/l, suositellaan moniammatillista keskustelua ja harkitsemaan hoitoa puolikkaalla LMWH-hoitoannoksella «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15
  • vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73m²)
  • maha-suolikanavan muu sairaus tai muutoin suurentunut maha-suolikanavan tai virtsa- ja sukupuolielinten vuotoriski
  • maha-suolikanavasta aiheutuva riittämättömän imeytymisen riski (esimerkiksi oksentelu, gastrektomiapotilaat tai laaja-alainen suolistoresekaatti)
  • merkittäviä lääkeaineyhteisvaikutuksia
  • sytopenioita tai interaktioita aiheuttava syöpälääkitys
  • merkittävä maksan vajaatoiminta (ALAT tai ASAT kaksinkertainen viitearvoon nähden)
  • kallonsisäinen kasvain tai etäpesäke
  • akuutti leukemia.
• Tällä hetkellä LMWH-valmisteet yhtä lukuunottamatta ovat syöpäpotilaille kokonaan Kela-korvattuja, toisin kuin suorat oraaliset antikoagulantit.

Syöpäpotilaan laskimotukoksen uusiutumisriski ja laskimotukosprofylaksia

• Aktiivinen syöpä on merkittävä laskimotukoksen uusimisen tukosvaaratekijä, mutta altistaa myös vuotokomplikaatiolle antikoagulaatiohoidon aikana «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
• Suuren uusiutumisriskin vuoksi syöpäpotilaiden antikoagulaatiohoitoa tulisi jatkaa toistaiseksi heti ensimmäisen laskimotukoksen jälkeen ja rajallisen tutkimusnäytön perusteella hoidon voi todennäköisesti lopettaa turvallisesti, kun syöpä on hoidettu remissioon eikä muita laskimotukoksen riskitekijöitä ole.
• Pitkäkestoisempaa antikoagulaatiohoitoa (vähintään 6 kuukautta) suositellaan harkitsemaan aktiivisen syövän, levinneen syövän sekä solunsalpaajahoidon yhteydessä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
  • Pysyvä LMWH-hoito hoitoannoksin (tintsapariini keskimäärin 175 IU/kg/vrk ja daltepariini keskimäärin 150 IU/kg/vrk) tai molemmat tarvittaessa kliinisen syyn vuoksi redusoituina 6 kuukauden jälkeen 12 kuukauteen saakka olivat kohorttitutkimuksissa turvallisia syöpäpotilaiden laskimotukoksen hoidossa «Jara-Palomares L, Solier-Lopez A, Elias-Hernandez T ym. Tinzaparin in cancer associated thrombosis beyond 6months: TiCAT study. Thromb Res 2017;157:90-96 »157, «Francis CW, Kessler CM, Goldhaber SZ ym. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients with dalteparin for up to 12 months: the DALTECAN Study. J Thromb Haemost 2015;13:1028-35 »158.
  • Syöpäpotilailla, joilla on aktiivinen perustauti ja proksimaalinen SLT tai KE, LMWH:n pysyvään (6 kuukautta) käyttöön liittyy 50 % vähemmän uusia tukoksia kuin varfariinihoitoon «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 »104.
  • Useissa laajoissa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ja meta-analyyseissä on todettu, että LMWH-hoito vähentää laskimotukoksen uusiutumista varfariiniin verrattuna 40 % ilman merkittävien vuotojen lisääntymistä «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 »104, «Hull RD, Pineo GF, Brant RF ym. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119:1062-72 »159, «Deitcher SR, Kessler CM, Merli G ym. Secondary prevention of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day »160, «Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J ym. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled stud»161, «Lee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G ym. Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients With Active Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:677-686 »162.
• Hyytymistekijä Xa:n estäjät (apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani) ovat vähintään yhtä tehokkaita syöpäpotilaan laskimotukoksen uusiutumisen ehkäisyssä kuin LMWH, ja vuotoriski on samanarvoinen, vaikkakin erityisesti maha-suolikanavan ja virtsa- ja sukupuolielinten syöpiä sairastavilla todettiin enemmän kliinisesti merkittäviä, mutta ei vakavia vuotoja «Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Direct Oral Anticoagulants for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism Associated with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemos»156, «Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23 »163, «Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A ym. Direct Oral Anticoagulants in Patients With Active Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC CardioOncol 2020;2:428-440 »164.
• Pitkäkestoisen antikoagulaatiohoidon hyötyjä ja haittoja tulee arvioida riittävän usein hoidon aikana «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
• Mikäli syöpäpotilaan laskimotukos uusiutuu adekvaatin antikoagulaatiohoidon aikana, tulee selvittää mahdollinen syövän eteneminen tai relapsi ja harkita antikoagulantin vaihtamista toiseen (esimerkiksi hyytymistekijä Xa:n estäjästä LMWH-hoitoon siirtymistä) «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
• Tietyt syöpäleikkaukset (aivojen, maha-suolikanavan ja lantion alueen syöpä sekä luustometastaasit) edellyttävät vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia LMWH:lla «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»165, «Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80 »166 «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based »167 erityisesti potilailla, joilla on suuri tukosriski ja pieni vuotoriski «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
• Sairaalahoidossa sekä pitkittyneessä vuodelevossa oleville tai muutoin liikkumisrajoitteisille syöpäpotilaille suositellaan tukosprofylaksiaa, jos vuotoa tai muita vasta-aiheita ei ole «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
• Avohoidettavien syöpäpotilaiden laskimotukosriski tulee määrittää yksilöllisesti.
  • Esimerkiksi Khorana- tai COMPASS-CAT-laskurit voivat olla hyödyllisiä «Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-7 »55, «Gerotziafas GT, Taher A, Abdel-Razeq H ym. A Predictive Score for Thrombosis Associated with Breast, Colorectal, Lung, or Ovarian Cancer: The Prospective COMPASS-Cancer-Associated Thrombosis Study. On»168.
• Avohoidettaville syöpäpotilaille, joilla on suuri tukosriski annetun hoidon aikana (paikallisesti edennyt tai levinnyt haimasyöpä tai keuhkosyöpä tai Khorana-pistemäärä ≥ 2), voidaan harkita tukosprofylaksiaa LMWH:lla tai potilaan kanssa hyödyistä ja mahdollisista haitoista keskustellen apiksabaanilla annoksella 2,5 mg kaksi kertaa päivässä tai rivaroksabaanilla annoksella 10 mg kerran päivässä, jos merkittäviä vasta-aiheita ei ole «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiolog»15.
  • Kliinisten tutkimusten ja meta-analyysin perusteella LMWH vähentää solunsalpaajahoitoa saavilla syöpäpotilailla riittävän turvallisesti ja merkittävästi oireisen laskimotukoksen ilmaantuvuutta «Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C ym. Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomise»169, «Agnelli G, George DJ, Kakkar AK ym. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med 2012;366:601-9 »170, «Di Nisio M, Porreca E, Candeloro M ym. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD008500 »171.
  • Kahdessa satunnaistetussa, lumekontrolloidussa ja kaksoissokkoutetussa kliinisessä tutkimuksessa on arvioitu hyytymistekijä Xa:n estäjän roolia laskimotukoksen ehkäisyssä korkean tukosriskin avohoitopotilailla, jotka saivat systeemistä syöpähoitoa (Khorana-pistemäärä ≥ 2).
    • Apiksabaanihoito (2,5 mg kahdesti vuorokaudessa) «Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R ym. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380:711-719 »172 vähensi 6 kuukauden seurannassa tilastollisesti merkitsevästi laskimotukoksen ilmaantumista, mutta vakavien vuotojen määrä oli suurempi kuin lumelääkettä käytettäessä.
    • Rivaroksabaanihoidosta (10 mg kerran vuorokaudessa) ei todettu tilastollisesti merkittävää hyötyä laskimotukoksen ilmaantuvuuteen tai laskimotukoksesta johtuvaan kuolemaan, eikä vuotoriski eronnut lumelääkkeestä «Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK ym. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380:720-728 »173.
    • Lisätutkimuksia näistä käyttöaiheista tarvitaan kuitenkin vielä.
    • Avohoitopotilaan laskimotukoksia ehkäisevän hoidon harkitsemisen yhteydessä tulisi potilaan kanssa keskustella lääkityksen hyödyistä ja haitoista, syövän ennusteesta, lääkkeiden hinnasta ja tukosprofylaksin kestosta.

SLT:n ja KE:n diagnostiikka raskausaikana

• Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa tapauksista) vasempaan alaraajaan «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42»176, «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:191-7 »182.
  • Tämä johtunee siitä, että oikea lonkkavaltimo painaa risteyskohdassaan vasenta lonkkalaskimoa [R182], mikä johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353:1258-65 PMID: 10217099»183 (May–Thurnerin oireyhtymä).
  • Embolisaatioriski on ilmeinen «Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992;67:519-20 »184.
• D-dimeeritutkimusta voidaan käyttää KE:n ja SLT:n poissulkemiseksi, mutta D-dimeeripitoisuus kasvaa raskauden aikana ja kolmannen trimesterin aikana lähes neljäsosalla raskaana olevista D-dimeeri on yli 0,5 mg/l.
• Raskausajan KE-diagnostiikassa on tutkittu YEARS-algoritmia, jolla äidin ja sikiön säderasitusta eli TT-tutkimuksia on voitu välttää 32–65 %:lla raskaana olevista «van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM ym. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019;380:1139-1149 »185.
• YEARS-kriteerit ovat 1) SLT:n löydökset, 2) veriyskä sekä 3) se, että KE on todennäköisin diagnoosi.
  • Jos mikään kriteereistä ei pidä paikkaansa, niin D-dimeerin poissulkuraja on 1,0 mg/l.
  • Jos taas yksikin kriteereistä täytyy, on D-dimeerin poissulkuraja 0,5 mg/l.
  • Jos potilaalla on SLT:n oireita, voidaan ensin tehdä kompressiokaikukuvaus. Jos siinä todetaan SLT, aloitetaan hoito. Jos kompressiokaikukuvaus on negatiivinen, jatketaan YEARS-algoritmin mukaisesti.

Antikoagulaatiohoito raskauden ja imetyksen aikana

• LMWH on turvallinen lääke raskaudenaikaisessa laskimotukoksen hoidossa ja estossa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»178, «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 »186, «Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2001;117:2621-5 »187, «Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2002;106:13-7 »188, «Galambosi P, Hiilesmaa V, Ulander VM ym. Prolonged low-molecular-weight heparin use during pregnancy and subsequent bone mineral density. Thromb Res 2016;143:122-6 »189.
• Varfariinihoito ei sovellu raskauden aikana, mutta soveltuu imetysaikana.
• Suorat oraaliset antikoagulantit eivät sovellu raskaus- eivätkä imetysaikana «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»178.
• Kun trombolyysihoidolle on ehdoton aihe, se on mahdollinen raskauden aikana, sillä plasminogeenin kudosaktivaattori (tPA) ei läpäise istukkaa «Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-6 »190.
• Henkeä uhkaavassa tilanteessa noudatetaan tavanomaisia suuren kuolemanriskin KE:n hoitolinjoja ja annetaan tavanomainen laskimonsisäinen trombolyysi tai hoidetaan KE invasiivisesti «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22.
• Raskaudenaikainen SLT hoidetaan hoitoannoksisella LMWH:lla koko loppuraskauden ajan ja synnytyksen jälkeen vielä vähintään 6 viikkoa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»178. Kajoavan katetrihoidon indikaatiot ovat vastaavat kuin muillakin potilailla.
  • Hoidon vähimmäiskesto on 3 kuukautta «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»178.
• Tärkeää on, ettei hoito- tai profylaksia-annosten väli synnytyksen yhteydessä ole yli 24 tuntia, vaikka synnytys pitkittyisi.
• Pitkäaikaista LMWH-hoitoa seurataan kohdennetusti raskauden aikana anti-FXa -aktiivisuusmittauksin «HUSLAB - tutkimusohjekirja. Antifaktori X-aktiivisuus, plasmasta»108. Seuranta on välttämätön näillä potilailla kuten tekoläppäpotilaillakin «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 »186.
• Hepariinihoito ei vaikuta synnytystapaan.
  • Jos sikiö on lähes täysiaikainen, synnytys voidaan käynnistää, mutta synnytysaamun annos jätetään antamatta.
  • Elektiivinen sektio on syytä ajoittaa aamuun, ja aamuprofylaksi tai -hoitoannos jätetään antamatta ja seuraava annos annetaan vasta illalla.
  • Profylaktinen hepariiniannos ei yleensä estä epiduraalipuudutusta, kunhan edellisestä pistoksesta on kulunut riittävä aika (yleensä 12 tuntia). Jos kuitenkin potilaalla on käytössä suuriannoksinen hepariiniprofylaksia tai -hoito, epiduraalipuuduksen vuotoriski on punnittava tarkoin «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;67:2138-42»191.
• Uusiutumisriski raskausajan laskimotukoksen jälkeen on 1–15 % «De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386-91 »192, «Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:583-603 »193.

Tukosprofylaksi raskauden aikana

• Raskaana olevan naisen tukosriski ja tukosprofylaksian tarve tulee arvioida huolellisesti viimeistään raskauden alussa.
• Mikäli tukosprofylaksialle katsotaan olevan tarve, tulee hoitosuunnitelma tehdä erikoissairaanhoidossa.
• Suuren tukosriskin potilaille tukosprofylaksi aloitetaan heti raskauden alussa «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;67:2138-42»191. Ks. kohta Tukosvaaratekijät «»2, «Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. Haematologica reports 2005;1:1-5  »194, «Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68 »195.
• Yksi aikaisempi sairastettu tukos, joka on liittynyt ohimenevään tukosvaaratekijään, edellyttää
  • tukosprofylaksia jo raskauden alusta
  • raskaudenaikaista seurantaa ja oireiden mukaisesti kuvantamistutkimuksia
  • tukosprofylaksia 6 viikkoa raskauden jälkeen «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»178.
• Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää koko raskaudenaikaista ja synnytyksenjälkeistä (6 viikkoa) tukosprofylaksia «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»178.
• Pelkkä trombofilian esiintyminen ilman sairastettua SLT:ta siirtää hepariiniprofylaksin aloittamisen raskauden loppupuolelle, tai profylaksi aloitetaan viimeistään heti synnytyksen jälkeen, jolloin tukosriski on suurimmillaan, ja sitä jatketaan vähintään 6 viikkoa synnytyksen jälkeen.
• Vaikeaa antitrombiinin vajausta poteville voidaan antaa synnytyksen yhteydessä antitrombiinikorvaushoito ja LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen (vähintään 6 viikkoa) «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»178 Duodecim lääketietokannan ohjeiden mukaisesti.

Tukosprofylaksin menetelmät

• Tukoksen estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia, mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa (esim. vuotoriski), lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää.
• Keskeistä on myös potilaiden varhainen mobilisaatio ja tarpeettoman vuodelevon välttäminen.
• Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää syviä laskimotukoksia kirurgisilla potilailla «Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää syviä laskimotukoksia kirurgisilla potilailla.»A.
  • Hoitosukan teho voi olla vielä parempi muihin tukoksenestomenetelmiin liitettynä.
• Tukosprofylaksista saadut tulokset perustuvat vähintään 7–10 vuorokauden hoitoon, joten lyhyemmistä hoitoajoista ei ole näyttöä.
• Lääkkeellisenä profylaksina käytetään ihon alle annettavaa LMWH:ta (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini) tai fondaparinuuksia.
• LMWH estää lumelääkkeeseen verrattuna ilmeisesti tehokkaasti SLT:n ja KE:n esiintymistä sekä leikkausten että traumojen yhteydessä «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»165, «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based »167
• «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based »167 ja tromboembolialle altistavien yleissairauksien (syöpä, sydämen vajaatoiminta, vaikea keuhkosairaus tai infektio) johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon «Tromboembolialle altistavien yleissairauksien johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita.»B.
• Fondaparinuuksi on tehokas SLT:n profylaksilääke lonkka- ja polviproteesitoimenpiteissä suuren tukosriskin potilailla «Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA ym. A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. N Engl J Med 2001;344:619-25 »201, «Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR ym. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305-10 »202, «Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind c»203, «Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-bli»204, «Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Int»205.
• Suorista oraalisista antikoagulanteista apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani on hyväksytty SLT:n ja KE:n estoon ainoastaan lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen.
  • Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen niitä käytetään 30–35 vuorokautta ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen vähintään 10 vuorokautta, suuren tukosriskin potilailla 30 vuorokautta. Ne eivät sovellu munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelin»130, ja tutkimusten muutkin poissulkukriteerit, kuten syöpäsairaus, on syytä huomioida lääkevalinnassa.
  • Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini SLT:n ja KE:n estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen «Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen.»A.
  • Meta-analyysin mukaan kahdessa eri tutkimuksessa dabigatraanilla saadut tulokset vastasivat enoksapariinilla saatuja tukosten ilmaantuvuuden ja vuotohaittojen osalta «Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and safety of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism following total hip or knee arthroplasty. A meta-analysis. Thromb Haemost»206. Dabigatraani aloitettiin 1–4 tuntia toimenpiteestä kerran vuorokaudessa annosteltuna.
  • Neljässä rivaroksabaanilla tehdyssä tutkimuksessa tukosten ilmaantuvuus väheni noin 50 % enoksapariiniin verrattuna ilman, että vuotokomplikaatiot lisääntyivät «Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636-44 »207. Rivaroksabaani aloitettiin 12 tuntia toimenpiteestä ja annosteltiin kerran vuorokaudessa.
  • Kahdessa tutkimuksessa apiksabaani aloitettiin 12–24 tunnin kuluttua toimenpiteestä, jolloin se esti enoksapariiniin verrattuna noin 50 % SLT:ista ilman, että vuotojen esiintyvyys lisääntyi «Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807-15 »208, «Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98 »209.
• Suorat oraaliset antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin «Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23 »163, «Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med 2011;365:2167-77 »210.
• Vuodeosastopotilaan tukosprofylaksia arvioidaan yksilöllisesti noudattaen sairaalan hoitokäytäntöä.

Pidennetty tukosprofylaksi

• Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaratekijöitä «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 »211.
• Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 »211, Tromboosiprofylaksia - Suomen Hematologiyhdistys (hematology.fi) «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia/»2.
• Vatsan ja lantion alueen syöpäkirurgian ja avoimen prostatektomian yhteydessä tukosprofylaksia jatketaan 4 viikkoa «Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis administered close to the time of major orthopedic surgery: a review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2006;35:226-30 »212.
• Lisäksi tukoksen sairastaneet ja tukoksille alttiit (ks. kohta Tukosvaaratekijät «»2) tarvitsevat pidennetyn (ainakin kuukausi) tukosprofylaksin vaikeiden sairauksien ja pitkäkestoisen immobilisaation yhteydessä «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40»213, «HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;63:1165-9»214 ja lähes aina tehohoidossa, ellei sille ole vasta-aiheita «Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med 2015;43:401-10 »215.

Liikunta ja lentomatkustaminen SLT:n tai KE:n jälkeen

• Kaikkien SLT:n tai KE:n sairastaneiden potilaiden on tärkeä palata asteittain tavanomaisiin liikuntaharrastuksiinsa fyysisen suorituskyvyn ylläpitämiseksi.
• Jos KE-potilaalla on todettu oikean puolen kuormitus, on lentomatkailuun ja liikuntaan suhtauduttava ensimmäisten viikkojen aikana varoen.
  • Kuormituksen korjautumisen varmistamiseksi tätä aiemmin voidaan harkita seulontaa proBNP:llä tai BNP:llä tai sydämen kaikukuvauksen varhentamista etenkin, jos fyysinen kuormitus (työ tai urheilu) olisi voimakasta.
• Pienen kuolemanriskin potilailla tilanne voi korjautua muutamissa päivissä, joten liikuntaa voi lisätä varsin nopeasti.
• Jos matkustaminen on osa potilaan työtä, tulee ohjausta ja seurantaa tehdä työterveyshuollossa.

Posttromboottinen oireyhtymä (PTS)

• Ensimmäisen proksimaalisen alaraajan SLT:n sairastaneista noin 13 %:lle «Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8 »219 ja kaikista SLT-potilaista 30 %:lle kehittyy kahden vuoden kuluessa lievä, 10 %:lle keskivaikea ja 3 %:lle vaikea posttromboottinen oireyhtymä (PTS) «Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707 »220.
• Lievä PTS aiheuttaa alaraajan pigmentaatiota, keskivaikea turvotusta tai kipua ja vaikea runsaasti oireita ja säärihaavoja «Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu»3.
  • PTS:n kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat SLT:n proksimaalinen sijainti, saman raajan toistuva tukos, oireiden jatkuminen diagnoosin jälkeen ensimmäisen kuukauden ajan, lihavuus, korkea ikä, naissukupuoli ja heikosti toteutunut antikoagulaatiohoito.
• PTS, jonka taustalla on suprainguinaalinen SLT, on verisuonikirurgin konsultaation aihe.
  • Tällaisissa tapauksissa voidaan harkita postromboottisten muutosten laajentamista stenttaamalla.
• Infrainguinaalisille eli nivussiteen alapuolisille PTS:n ilmentymille ei ole spesifistä verisuonikirurgista hoitoa «De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T ym. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs»221. Infrainguinaalisten ahtaumien ja tukosten hoidossa kajoavat toimenpiteet ovat hyödyttömiä ja hoito on konservatiivinen.
• Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»4, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, »1.

KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä)

• Jopa viidesosalle KE-potilaista voi jäädä KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä), jossa väsymys ja hengenahdistus johtuvat kehittyneestä suorituskyvyn heikkoudesta eikä KTEPH:n merkkejä lisäselvittelyissä todeta «Sista AK, Klok FA. Late outcomes of pulmonary embolism: The post-PE syndrome. Thromb Res 2018;164:157-162 »222.
• Potilaat voivat myös olla henkisesti ahdistuneita sairastamansa KE:n vuoksi.
• Alentuneelle suorituskyvylle altistavat iäkkyys, kardiopulmonaaliset sairaudet, suuri BMI, tupakointi sekä alkuvaiheessa todettu kohonnut pulmonaalipaine ja oikean kammion dysfunktio. Teoriassa myös jäännöstukokset keuhkovaltimoissa altistavat alentuneelle suorituskyvylle, mutta niiden kuvantamistutkimuksia ei suositella. Alentuneen suorituskyvyn syyksi on epäilty lihaskunnon alenemista (deconditioning).
• Liikuntaohjaus ja turhien pelkojen hälventäminen auttavat ehkäisemään oireyhtymää.

Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH)

• Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) on todennäköisesti alidiagnosoitu «Nykänen A, Ropponen J, Pentikäinen M, ym. Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio hengenahdistuksen syynä - alidiagnosoitu akuutin keuhkoveritulpan komplikaatio. Duodecim 2022;138:1579-88»223.
  • Vuosittaisen ilmaantuvuuden on arvioitu olevan eurooppalaisessa väestössä 3–5 tapausta 100 000:ta henkilöä kohti «Gall H, Hoeper MM, Richter MJ ym. An epidemiological analysis of the burden of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the USA, Europe and Japan. Eur Respir Rev 2017;26: »224.
  • Kehittyy noin 3 %:lle akuutista KE:sta selvinneistä potilaista «Zhang M, Wang N, Zhai Z ym. Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Thora»225.
  • Voi muodostua myös ilman tiedossa olevaa sairastettua akuuttia KE:aa «Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011;124:1973-81 »226, «Kerr KM, Elliott CG, Chin K ym. Results From the United States Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Registry: Enrollment Characteristics and 1-Year Follow-up. Chest 2021;160:1822-1831 »227.
• KTEPH syntyy akuutin KE:n organisoituessa krooniseksi fibroottiseksi trombiksi, joka
  • ahtauttaa ja tukkii keuhkovaltimoita
  • nostaa keuhkoverenkierron vastusta ja keuhkovaltimopainetta
  • voi johtaa vaikeaan sydämen oikean puolen vajaatoimintaan ja kuolemaan.
• KTEPH:n kehittymisen riski on suurentunut erityisesti potilailla, joilla on akuuttiin KE:aan liittyen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation and management of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension - consensus statement from the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2021;40:130»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2021;57: »96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:69-78 »97
  • uusiutunut KE tai aiempi SLT
  • laaja embolisaatio
  • kohonneen keuhkovaltimopaineen merkit sydämen kaikukuvauksessa
  • merkkejä tyypillisistä KTEPH-kuvantamislöydöksistä.
• Varhainen KTEPH:n tunnistaminen todennäköisesti parantaa hoitotuloksia.
• Tyypillinen oire on rasitushengenahdistus, mutta muita ilmenemismuotoja voivat olla perifeeriset turvotukset, rintatuntemukset, huimaus, väsymys tai pyörtyminen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation and management of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension - consensus statement from the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2021;40:130»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2021;57: »96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:69-78 »97.
• KTEPH:n mahdollisuutta on syytä epäillä myös potilailla, joilla on todettu tuore pulmonaalihypertensio tai epäselvä pitkittynyt hengenahdistus ilman aiempaa akuuttia KE:aa.
• KTEPH:ta voidaan seuloa 3 kuukautta akuutin KE:n jälkeen «Kliinisiin tietoihin pohjautuvaa KTEPH-riskilaskuria ja EKG- ja proBNP-tuloksiin perustuvaa KTEPH-poissulkualgoritmia voidaan käyttää KTEPH:n seulontaan 3 kuukautta akuutin keuhkoembolian jälkeen»A käyttäen
  • kliinisiin tietoihin pohjautuvaa KTEPH-riskilaskuria
  • EKG ja proBNP -tuloksiin perustuvaa KTEPH-poissulkualgoritmia «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-invasive early exclusion of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: the InShape II study. Thorax 2021;76:1002-1009 »98.

• KTEPH:n diagnoosi «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation and management of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension - consensus statement from the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2021;40:130»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2021;57: »96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:69-78 »97
  • Ensilinjan tutkimuksia ovat sydämen kaikukuvaus ja keuhkojen ventilaatio- tai perfuusiotutkimus.
  • Jos KE-potilaalla todetaan sydämen ultraäänessä trikuspidaalivuodon huippuvirtaus > 3,5 m/s, on syytä epäillä taustalla olevaa KTEPH:ta «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-invasive early exclusion of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: the InShape II study. Thorax 2021;76:1002-1009 »98.
  • KTEPH:n diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa, ja se voidaan asettaa 3 kuukauden asianmukaisen antikoagulaation jälkeen, jos
    • kuvantamistutkimuksissa todetaan tyypillisiä KTEPH-muutoksia (perfuusiopuutokset keuhkokartassa, keuhkovaltimoiden kaventumat, tukkeumat ja verkkomaiset muutokset KE-TT:ssa tai pulmonaaliangiografiassa)
    • keuhkovaltimopaine ja keuhkoverenkierron vastus ovat kohonneet oikean puolen katetrisaatiossa.
• Optimaalinen KTEPH:n hoitomuoto tai hoitomuotojen yhdistelmä suunnitellaan ottamalla huomioon potilaan taustasairaudet ja toimenpideriskit sekä KTEPH:n vaikeusaste ja anatominen sijainti «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation and management of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension - consensus statement from the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2021;40:130»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2021;57: »96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:69-78 »97. KTEPH:n hoitomuotoja ovat
  • kaikille pysyvä antikoagulaatio
  • leikkaus (pulmonaaliendarterektomia eli keuhkovaltimoiden puhdistusleikkaus), jossa keuhkovaltimonsisäiset krooniset tukokset poistetaan kirurgisesti
  • keuhkovaltimoiden kaventumien pallolaajennus
  • keuhkovaltimoita laajentava lääkitys.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.4.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Karoliina Halmesmäki: Sivutoimet: ammatinharjoittaja; verisuonikirurgia, Eiran sairaala. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Potilasvakuutuskeskuksen-asiantuntijalääkäri. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: President's Institute – Johtajaverkosto2021–; Euroopan verisuonikirurgiyhdistyksen neuvoston Suomen edustaja 2018–2021; Suomen Angiologiayhdistys, hallituksen jäsen 2008–2019; Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos, kliininen asiantuntija, 2016–. Muut sidonnaisuudet: Eiran sairaalan osake ja 40 Aplagon-start-up-yrityksen osaketta.

Veli-Pekka Harjola: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Biotronik, Bayer, Pfizer, Idorsia, Roche Diagnostics. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen angiologiayhdistys, hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: WiseDoc oy, hallituksen puheenjohtaja.

Risto Kaaja: Sivutoimet: ylilääkäri (ent.); TYKS, Äpkl ja Diabetespkl. Tutkimusrahoitus: johtamalleen projektille Novo Nordisk, Liragest-tutkimus: tutkimuslääkkeet ja 5 000 euroa per vuosi mm. tutkimushoitajan palkkaa varten. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käypä hoito, Raskausdiabetes, työryhmän puheenjohtaja; Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia, työryhmän jäsen; Kohonnut verenpaine, työryhmän asiantuntija.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede; yksityisvastaanotto, Aava, Mehiläinen ja Pihlajalinna. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer Oy; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy; Injeq Oy, tieteellinen neuvottelukunta. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käyvän hoidon sepelvaltimotautineuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Käyvän hoidon diabetesneuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja Tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network jäsen; Suomen Lääkäriliiton Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen; Suomen Erikoislääkäriyhdistyksen valtuuskunnan varajäsen.

Antti Nykänen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: luentopalkkio Janssen-Cilag Oy.

Riitta Rautio: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Medtronic, Stryker, Acandis ja Microvention. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valviran ja Potilasvakuutuskeskuksen pysyvä asiantuntija; Suomen Angiologiyhdistyksen hallituksen jäsen; Suomen Neurointerventionalistien hallituksen jäsen.

Birgitta Salmela: Sivutoimet: kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri; Terveystalo. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Pfizer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen, Pfizer, Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: tromboosijaos, Suomen Kardiologinen Seura.

Markus Sane: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Biotronik, luentopalkkio.

Marko Vesanen: Sivutoimet: hematologian erikoislääkäri; Etelä-Pohjanmaan KS. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Beigene, asiantuntija; Boehringer Ingelheim, advisory board. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: ASH 2020, Pfizer (virtuaalinen); ISTH 2020, Novo Nordisk (virtuaalinen); matka-avustus: SOBI (ISTH); Novo 2022 (ASH). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valvira, määräaikainen asiantuntija; Potilasvakuutuskeskus, asiantuntija; Käypä hoito -työryhmä, Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia.