Raskausdiabetes

Autoimmuunipohjainen diabetes

• Raskauden aikana voi sairastua myös tyypin 1 diabetekseen.
• Toinen raskauden paljastama autoimmuunipohjainen diabetesmuoto on LADA (latent autoimmune diabetes in adults, 5–10 %:lla raskausdiabeetikoista), joka on tyypin 1 diabeteksen alamuoto «Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:485-91 »7, «Lapolla A, Dalfrà MG, Fedele D. Diabetes related autoimmunity in gestational diabetes mellitus: is it important? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:674-82 »16, «Mauricio D, de Leiva A. Autoimmune gestational diabetes mellitus: a distinct clinical entity? Diabetes Metab Res Rev 2001;17:422-8 »17, «de Leiva A, Mauricio D, Corcoy R. Diabetes-related autoantibodies and gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S127-33 »18, «Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P ym. Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of autoantibodies. Diabetes Care 2006;29:60»19, «Incani M, Baroni MG, Cossu E. Testing for type 1 diabetes autoantibodies in gestational diabetes mellitus (GDM): is it clinically useful? BMC Endocr Disord 2019;19:44 »20.
  • Potilaat voivat olla normaalipainoisia, ja heillä on GAD-vasta-aineita (glutamiinihappodekarboksylaasi).
  • Potilaat tarvitsevat raskauden aikana insuliinia, mutta saattavat pärjätä raskauden jälkeen jopa vuoden tai pidempäänkin ilman insuliinia.
• Ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»4, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkär»10.

MODY

• Noin 5 %:lla raskausdiabetesta sairastavista todetaan MODY (maturity-onset diabetes of the youth), jonka tavallisimmat alatyypit ovat glukokinaasidiabetes (GCK-diabetes, aikaisemmin MODY2) ja HNF1A-diabetes (aikaisemmin MODY3) «Laakso M. Onko diabeteksen geenidiagnostiikasta hyötyä potilastyössä? Suom Lääkäril 2011;66:37-42»21.
• MODYa tulee epäillä etenkin normaalipainoisella raskausdiabeetikolla, jos hänen suvussaan on kolmessa peräkkäisessä sukupolvessa ollut varhaisessa iässä alkanut muun kuin tyypin 1 diabetes. Diagnoosi varmistetaan geenitestillä.
• Glukokinaasidiabetesta tulee epäillä, jos glukoosirasituskokeessa paastoarvo on suuri (yleensä 6,5–7,5 mmol/l), mutta tunnin ja kahden tunnin arvot ovat normaalit tai vain lievästi suurentuneet.
• Glukokinaasidiabetesta sairastavaa tulee hoitaa raskauden aikana insuliinilla vain, jos ultraääniseurannassa on merkkejä makrosomiasta, koska ei tiedetä, onko myös sikiöllä sama geenivirhe (50 %:n mahdollisuus) «Chakera AJ, Carleton VL, Ellard S ym. Antenatal diagnosis of fetal genotype determines if maternal hyperglycemia due to a glucokinase mutation requires treatment. Diabetes Care 2012;35:1832-4 »22, «Colom C, Corcoy R. Maturity onset diabetes of the young and pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24:605-15 »23, «Kettunen J, Miettinen P, Laitinen K, Tikkanen M, Tuomi T. MODY-diabetes ja raskaus. Duodecim 2018;134:2015-23»24.
• Jos glukokinaasidiabetesta sairastavaa äitiä hoidetaan intensiivisesti insuliinilla ja sikiöllä on sama geenivirhe, sikiön kasvu hidastuu ja syntymäpaino jää keskimäärin 500 g normaalia pienemmäksi. Jos taas äitiä ei hoideta insuliinilla eikä sikiöllä ole geenivirhettä, sikiöstä tulee makrosominen «Hattersley AT, Beards F, Ballantyne E ym. Mutations in the glucokinase gene of the fetus result in reduced birth weight. Nat Genet 1998;19:268-70 »25.
• HNF1A-diabeteksessa arvot ovat glukoosirasituskokeessa suurentuneet samaan tapaan kuin tavallisessa raskausdiabeteksessa eikä hoito eroa raskausdiabeteksen tavanomaisesta hoidosta.

Ennen raskautta: tärkein ajankohta raskauskomplikaatioiden ehkäisyssä

• Terveyttä edistävien elintapojen ja painonhallinnan tukeen tulisi terveydenhuollossa (esim. perhesuunnittelukäyntien yhteydessä) ja yhteiskunnassa laajemminkin panostaa jo ennen raskaaksi tuloa «Stephenson J, Heslehurst N, Hall J ym. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet 2018;391:1830-1841 »33, «Hanson M, Barker M, Dodd JM ym. Interventions to prevent maternal obesity before conception, during pregnancy, and post partum. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:65-76 »34.
• Raskausdiabeteksen riskiä voidaan ilmeisesti eniten pienentää pysymällä normaalipainoisena ja tarvittaessa laihduttamalla «Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention of gestational diabetes mellitus: a review of studies on weight management. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:17-25 »35. Ks. Ravitsemushoito «»3.
• Laihduttaminen on erityisen tärkeää, jos ylipainon (BMI ≥ 25 kg/m²) tai lihavuuden (BMI ≥ 30 kg/m²) lisäksi todetaan merkkejä NAFLD:stä tai keskivartalolihavuudesta (vyötärön ympärys > 90 cm), paastoglukoosi on koholla (yli 6 mmol/l) tai ALAT koholla ilman, että sen syynä on alkoholin liikakäyttö tai virushepatiitti.
• Suuri eläinrasvan, kolesterolin ja hemiraudan «High serum ferritin, iron levels and dietary haem iron intake may be associated with increased risk of gestational diabetes.»C saanti ennen raskautta saattaa suurentaa «Bowers K, Yeung E, Williams MA ym. A prospective study of prepregnancy dietary iron intake and risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:1557-63 »36, «Bowers K, Tobias DK, Yeung E ym. A prospective study of prepregnancy dietary fat intake and risk of gestational diabetes. Am J Clin Nutr 2012;95:446-53 »37 ja ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio pienentää raskausdiabeteksen riskiä «Tobias DK, Zhang C, Chavarro J ym. Prepregnancy adherence to dietary patterns and lower risk of gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2012;96:289-95 »38.
  • Ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio sisältää, kasviksia, marjoja, hedelmiä, täysjyväviljaa, kasviöljyjä ja pehmeitä rasvoja, rasvattomia ja vähärasvaisia maitovalmisteita, palkokasveja, kalaa, siipikarjaa sekä vähärasvaista lihaa.
    • Ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja vähäkuituista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia tulisi käyttää niukasti. Erityisesti fruktoosilla makeutettuja juomia yms. tulisi välttää.

Raskauden aikana

• Raskausdiabeteksen riskiryhmään kuuluvien tulee saada jo alkuraskaudessa (ensimmäisellä neuvolakäynnillä) asiakaslähtöistä ja tehostettua muutoshalukkuutta ja motivaatiota herättelevää elintapaohjausta yksilö tai ryhmäohjauksena ja/tai hyödyntäen digitaalisia omahoito-ohjelmia (esim. Diabetesliiton Hyvää oloa odotukseen -verkkovalmennus).
• Raskausdiabeteksen riskiä voidaan pienentää mahdollisimman varhain aloitetulla terveyttä edistävällä ruokavaliolla ja liikunnalla «Exercise or diet and exercise started early in pregnancy are effective for preventing gestational diabetes compared with usual care. They also appear to reduce complications like hypertensive disorders and caesarean delivery.»A ja välttämällä liiallista painonnousua «Diet or exercise, or both, during pregnancy reduce the risk of excessive gestational weight gain compared with usual care. Early in pregnancy started exercise reduce complications like gestational diabetes mellitus, hypertensive disorders, and caesarean delivery.»A. Sikiön liikakasvun riskiä voidaan ilmeisesti pienentää elintapainterventioilla «Lifestyle interventions in women with gestational diabetes appear to be effective in decreasing large for gestational age (LGA) babies.»B.
• Vihanneksia, hedelmiä, kokojyväviljaa ja rasvattomia sekä vähärasvaisia maitotuotteita, pehmeitä rasvoja ja kalaa sisältävä ruokavalio pienentää raskausdiabeteksen riskiä «A diet based on vegetables, fruits, whole grains, and low fat dairy started early in pregnancy is effective for preventing gestational diabetes.»A. Tämäntyyppinen ruokavalio näyttää pienentävän diabetesriskiä yleisesti «A diet based on vegetables, fruits, and whole grains appears to be effective for preventing type 2 diabetes.»B↑↑.
  • D-vitamiinin lisääminen ruokavalioon suositusten mukaisesti voi vähentää raskausdiabetesta «Vitamin D supplementation in pregnancy might possibly reduce the risk of pre-eclampsia, gestational diabetes, and low birthweight compared with placebo or no treatment.»D.
  • Probioottien lisäämisellä ruokavalioon ei voitane ehkäistä raskausdiabetesta «Probiotics may not reduce the risk of gestational diabetes mellitus compared with placebo or usual care. However, it may increase the risk of pre-eclampsia.»C.
• Raskausajan liikuntasuositus «Committee on Obstetric Practice.. ACOG committee opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Number 267, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gyna»39 on yhteneväinen koko väestön terveysliikuntasuosituksen kanssa – kestävyysliikuntaa 150 minuuttia viikossa vähintään kolmena päivänä viikossa ja lihasvoimaharjoittelua kaksi kertaa viikossa «Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla»40, «Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period: ACOG Committee Opinion Summary, Number 804. Obstet Gynecol 2020;135:991-993 »41, «Luoto R. Liikuntasuositukset raskauden aikana. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2019;135(21):2079-84 duo15211»42.

Glukoosirasituskokeeseen ohjattavat odottavat äidit ja kokeen ajoitus

• Pääsääntö on, että glukoosirasituskoe tehdään kaikille raskaana oleville (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»3, taulukko « Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1).
• Poikkeuksena ovat seuraavat tilanteet, joissa ei tarvita glukoosirasituskoetta:
  • Kyseessä on alle 25-vuotias ensisynnyttäjä, joka on raskauden alkuvaiheessa normaalipainoinen (BMI 18,5–24,9 kg/m²) ja jonka lähisukulaisilla ei ole tyypin 2 diabetesta «American Diabetes Association.. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S42-7 »47.
  • Kyseessä on alle 40-vuotias uudelleensynnyttäjä, jonka aiemmassa raskaudessa ei ole esiintynyt raskausdiabetesta eikä lapsen LGA-löydöstä ja jonka BMI on nykyraskauden alkaessa alle 25 kg/m².
  • Raskaana olevalla on jo aiemmin diagnosoitu diabetes.
• Raskaana oleville, joille ei voi tehdä glukoosirasituskoetta, suositellaan omaseurantaa (mm. lihavuusleikatut).
• Glukoosirasituskokeen ajoitus:
  • Koe tehdään tavallisesti raskausviikoilla 24–28.
  • Koe tehdään jo alkuraskaudessa (raskausviikoilla 12–16), kun sairastumisriski on erityisen suuri «American Diabetes Association.. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S42-7 »47, «Zheng J, Shan PF, Gu W. The efficacy of metformin in pregnant women with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis of clinical trials. J Endocrinol Invest 2013;36:797-802 »48, «Yildirim Y, Tinar S, Oner RS ym. Gestational diabetes mellitus in patients receiving long-term corticosteroid therapy during pregnancy. J Perinat Med 2006;34:280-4 »49. Sairastumisriski katsotaan suureksi, kun todetaan
    • aiempi raskausdiabetes
    • BMI ≥ 30 kg/m² raskauden alkaessa ja/tai vyötärön ympärys yli 90 cm
    • glukosuria raskauden alussa
    • tyypin 2 diabeteksen esiintyminen vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla
    • suun kautta otettava kortikosteroidilääkitys
    • ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) ilmeisesti ennakoi raskausdiabeteksen ja suurikokoisen lapsen kehittymistä.»B.
  • Jos epäillään jo ennen raskautta alkanutta diabetesta (pregestationaalinen diabetes), koe tehdään heti epäilyn herätessä. Samalla määritetään HbA_1c:n pitoisuus.
  • Alkuraskauden glukoosirasituksen raja-arvoja ei ole määritetty.
    • Koska tutkittua tietoa ei ole, kaikissa raskauden vaiheissa käytetään toistaiseksi samoja raja-arvoja.
  • Jos glukoosirasituskokeen tulos on alkuraskaudessa normaali, koe uusitaan raskausviikoilla 24–28.

Ravitsemushoidon tavoitteet

• Tavoitteena on
  • turvata energian ja ravintoaineiden sopiva saanti
  • pitää odottavan äidin verensokerit normaalilla tasolla
  • vähentää lääkehoidon tarvetta
  • ehkäistä äidin liiallista raskaudenaikaista painonnousua
  • ehkäistä sikiön liikakasvua
  • ehkäistä äidin myöhempää sairastumista diabetekseen
  • pienentää syntyvän lapsen ylipainon ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.

Ruokavalion keskeiset periaatteet

• Ruokavalion pääkohdat:
  • Säännöllinen ateriarytmi
  • Suosi
    • juureksia, vihanneksia, marjoja, hedelmiä
    • täysjyväviljaa
    • kasviöljyjä ja pehmeitä rasvoja
    • rasvattomia ja vähärasvaisia maitovalmisteita
    • palkokasveja, kalaa, siipikarjaa sekä vähärasvaista lihaa.
  • Tarkempi ruokavalion käytännön toteuttamismalli on esitetty Diabetesliiton ohjeessa Raskausdiabetes «Diabetesliitto. Raskausdiabetes - pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi. Suomen Diabetesliitto ry, Tampere, 2020.»57. Ks. myös Terveyskylän Raskausdiabeetikon ruokavalio «https://www.terveyskyla.fi/naistalo/raskaus-ja-synnytys/raskausajan-ongelmat/raskausdiabetes/ruokavalio»4.
• Ohjauksen tulee olla asiantuntevaa ja laadukasta, asiakaslähtöistä, odottajan elämäntilanteen huomioivaa, perusteltua ja havainnollista. Suositeltavasta ruokavaliosta keskustellaan aina neuvolakäyntien yhteydessä odottajan kanssa ja annetaan neuvoja sopivista ruoista, ruoka-aineista, valmisteiden valinnasta ja ruoanvalmistustavoista.
• Verenglukoosin omaseuranta on keskeistä yksilöllisesti sopivan ruokavalion löytämisessä.

Ateriarytmi

• Raskausdiabetesta sairastavalle suositellaan säännöllistä ateriarytmiä, johon kuuluu vähintään neljä monipuolisesti koottua ateriaa (esim. aamiainen, lounas, päivällinen ja iltapala) ja tarvittaessa liikunnan ja ruokatottumusten mukaan 1–2 välipalaa.
• Myös insuliinihoidossa olevan kannattaa keskittää syömisensä säännöllisille aterioille ja välipaloille, joille suunnitellaan ateriainsuliinien annokset, koska se edistää glukoositasapainon saavuttamista.
• Aterioiden kokoaminen lautasmallin «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/lautasmalli/»5 mukaisesti auttaa koostamaan ateriakokonaisuudet riittävän monipuolisesti. Lautasmalli auttaa myös sopivan ruokamäärän arvioinnissa.

Painonnousu

• Yleiset raskausajan kokonaispainonnoususuositukset riippuvat äidin raskautta edeltävästä painoindeksistä seuraavasti «Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, Rasmussen KM, Yaktine AL. 2009;: »58, (ks. kuva «»1)
  • painoindeksi < 18,5 kg/m²: 12,5–18,0 kg
  • painoindeksi 18,5–24,9 kg/m²: 11,5–16,0 kg
  • painoindeksi 25,0–29,9 kg/m²: 7,0–11,5 kg
  • painoindeksi ≥ 30,0 kg/m²: 5,0–9,0 kg
• Edellä mainittuja suosituksia suurempi raskaudenaikainen painonnousu näyttää lisäävän LGA:n ja keisarileikkauksen riskiä (raskausdiabeetikoilla) «Higher than recommended gestational weight gain appears to increase the risk of macrosomia, large for gestational age, and caeserean section rate compared with recommended gestational weight gain.»B. Terveyttä edistävä ruokavalio ja liikunta vähentävät liiallista painonnousua «Diet or exercise, or both, during pregnancy reduce the risk of excessive gestational weight gain compared with usual care. Early in pregnancy started exercise reduce complications like gestational diabetes mellitus, hypertensive disorders, and caesarean delivery.»A. Elintapainterventio näyttää vähentävän LGA:n riskiä «Lifestyle interventions in women with gestational diabetes appear to be effective in decreasing large for gestational age (LGA) babies.»B. Toistaiseksi ei ole riittävää tutkimustietoa siitä, kuinka paljon raskausdiabeetikon painon olisi hyvä nousta raskauden aikana.
• Työryhmä suosittaa, ettei lihavien (raskautta edeltävä painoindeksi ≥ 30,0 kg/m²) raskausdiabetesta sairastavien painon tulisi juuri lainkaan nousta raskausdiabeteksen toteamisen jälkeen.

Hiilihydraatit

• Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin puolet kokonaisenergian saannista ja vähintään 150 g/vrk. Lisättyä sokeria hiilihydraateista tulisi saada korkeintaan 10 %.
• Suositaan runsaskuituisia hiilihydraatteja
  • kasviksia, hedelmiä ja marjoja yhteensä vähintään 500 g päivässä eli joka aterialla noin kourallinen
  • runsaskuituisia viljavalmisteita (kuitua vähintään 6 %, mielellään 10 %).
• Vähennetään ravitsemuksellisesti vähäarvoisten, sokeria ja vähäkuituista viljaa sisältävien ruokien ja juomien lähteitä.
• Hiilihydraattilähteet pyritään jakamaan tasaisesti usealle aterialle verenglukoosimittausten tulosten mukaan.
• Jos plasman glukoosipitoisuus suurenee aamiaisen jälkeen yli tavoitteen, aamiaisen hiilihydraattimäärää kannattaa pienentää.
• Ruokavalion pieni glykeeminen indeksi saattaa olla edullista raskausdiabeteksen hoidossa «Xu J, Ye S. Influence of low-glycemic index diet for gestational diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med 2020;33:687-692 »59, «Viana LV, Gross JL, Azevedo MJ. Dietary intervention in patients with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on maternal and newborn outcome»60, mutta jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion hiilihydraattimäärä ja glykeeminen indeksi ovat suositetulla tasolla «Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013;97:584-96 »61.
  • Glykeemisellä indeksillä kuvataan, miten ruoka-aineet, joissa on sama hiilihydraattimäärä, suurentavat plasman glukoosipitoisuutta. Alle 40 % hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion vaikutuksista sikiön tai raskaana olevan naisen hyvinvointiin ei löydy tutkittua tietoa.
• Lisämakeutukseen voidaan tarvittaessa käyttää keinotekoisia makeutusaineita. Näistä raskauden kannalta suositeltavimpia ovat aspartaami, asesulfaami, sukraloosi, stevioliglykosidit ja ksylitoli.
  • Vältetään lisättyä fruktoosia sisältäviä juomia ja ruokia, joita voivat olla esimerkiksi
    • energiajuomat, virvoitusjuomat, makuvedet, vitamiinivedet, jotkin kivennäisvedet
    • makeiset ja jäätelöt.

Rasvat

• Rasvan osuuden tulisi olla noin kolmasosa kokonaisenergian saannista.
• Syödystä rasvasta pehmeän eli tyydyttämättömän rasvan osuuden tulisi olla kaksi kolmasosaa.
• Suosituksen voi käytännössä saavuttaa esimerkiksi nauttimalla 60–70-prosenttista (rasvan osuus margariinista) kasvimargariinia leivällä ja öljypohjaista salaatinkastiketta, käyttämällä ruoanvalmistukseen kasviöljyä ja nauttimalla rasvaista kalaa vähintään kaksi kertaa viikossa ja pieniä määriä manteleita sekä pähkinöitä (noin 30 g / 2 rkl) päivässä.
• Riittävään pehmeän rasvan saantiin on kiinnitettävä huomiota, koska se parantaa glukoosinsietoa ja takaa välttämättömien rasvahappojen riittävän saannin.
• Kovan eläinrasvan eli tyydyttyneiden rasvahappojen lähteitä vähennetään valitsemalla vähärasvaisia tuotteita, esimerkiksi rasvattomia nestemäisiä maitovalmisteita, rasvapitoisuudeltaan alle 17-prosenttisia juustoja, alle 4-prosenttisia leikkeleitä ja alle 7-prosenttisia lihoja tai ruokia.

Proteiinit

• Proteiinien osuuden tulisi olla 10–20 % energiansaannista.
• Suosituksen voi saavuttaa suosimalla kasviproteiineja (papuja, linssejä ym.), kalaa, siipikarjanlihaa, vähärasvaista lihaa ja rasvattomia sekä vähärasvaisia maitotuotteita.

Insuliinihoito raskauden aikana

• Insuliinihoito räätälöidään kullekin odottavalle äidille erikseen normoglykemian saavuttamiseksi «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »75.
• Jos veren glukoosipitoisuuden paastoarvo aamulla on vähintään 5,5 mmol/l, aloitetaan NPH-insuliini tai pitkävaikutteinen insuliinianalogi (detemir- tai glargiini-insuliini). Näiden käyttö on turvallista raskauden aikana «Pöyhönen-Alho M, Rönnemaa T, Saltevo J ym. Use of insulin glargine during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1171-4 »76, «Herrera KM, Rosenn BM, Foroutan J ym. Randomized controlled trial of insulin detemir versus NPH for the treatment of pregnant women with diabetes. Am J Obstet Gynecol 2015;213:426.e1-7 »77.
  • NPH-insuliini voidaan aloittaa esimerkiksi annoksella 4–8 yksikköä illalla, ja annosta suurennetaan tarvittaessa 2 yksikköä noin 3 vuorokauden välein.
  • NPH- ja detemirinsuliinia voidaan annostella tarvittaessa kahdesti vuorokaudessa, glargiini-insuliinia annostellaan pääsääntöisesti vain kerran vuorokaudessa.
  • Insuliinianalogilla saavutetaan jonkin verran parempi glukoositasapaino kuin humaani-insuliinilla, mutta se ei vähennä makrosomiaa verrattuna humaani-insuliiniin «Insuliinianalogilla ilmeisesti saavutetaan parempi glukoositasapaino kuin humaani-insuliinilla, mutta tämä ei välity makrosomian vähenemisenä.»B. Pitkävaikutteisista insuliinianalogeista vain detemirinsuliinilla on tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia raskaana olevilla.
  • Glargiini- ja detemirinsuliinien aloitusannos on 2–4 yksikköä. Annosta suurennetaan tarvittaessa kuten NPH:lla.
• Jos aterianjälkeiset verenglukoosiarvot ovat suurentuneita (plasman glukoosipitoisuus tunti aterian jälkeen 7,8 mmol/l tai enemmän), aloitetaan ateriainsuliinin käyttö (aluksi esim. 2–4 yksikköä pikavaikutteista insuliinianalogia (lispro tai aspart)).
  • Ateriainsuliinina käytetään pikainsuliinia, koska se vähentää aterianjälkeistä hyperglykemiaa paremmin kuin humaani-insuliini «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkär»10.
  • Pikainsuliinien teho ja turvallisuus on raskauden aikana osoitettu tyypin 1 diabetesta sairastavilla «Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE ym. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005;22:803-7 »78, «Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008;198:186.e»79.
• Aamupalan yhteydessä tarvitaan usein hiilihydraattimäärään suhteutettuna suurempi insuliiniannos kuin muilla aterioilla.
• Voimakkaasta insuliiniresistenssistä johtuen hypoglykemia on raskausdiabeteksessa harvinainen. Hypoglykemioita ilmenee lähinnä silloin, kun odottava äiti ei pysty syömään normaalisti ja hän siitä huolimatta käyttää insuliinia. Tällöin häntä neuvotaan lopettamaan tilapäisesti insuliinilääkitys tai vähentämään insuliinin annosta. Veren glukoosipitoisuuden omaseurantaa on silti jatkettava.
• Insuliiniannokset säädetään veren glukoosipitoisuuden omamittausten perusteella. Saamansa ohjauksen perusteella odottavat äidit voivat itse säädellä annoksiaan.
• Insuliiniresistenssin lisääntymisen vuoksi insuliinin tarve voi raskausviikkojen 20–32 aikana kasvaa voimakkaasti «Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21 Suppl 2:B91-8 »80.
• Insuliinit eivät ole Kela-korvattavia raskausdiabeteksessa.

Metformiini

• Äidin ja sikiön tai vastasyntyneen lyhytaikaisvaikutuksilla arvioituina metformiinia voidaan käyttää tasavertaisena insuliinin rinnalla raskausdiabetespotilaiden hoidossa. Verrattuna insuliiniin metformiinilla on useiden tutkimusten perusteella jopa edullisia vaikutuksia lyhytaikaismuuttujiin «Metformiini on hyvä ensilinjan hoitovaihtoehto lääkehoitoa vaativassa raskausdiabeteksessa ajatellen lyhytaikaisvaikutuksia (pre-eklampsia, makrosomia/LGA, neonataalihypoglykemia, äidin raskaudenaikainen painonnousu).»A.
  • Metformiinin käytössä on huomattava, että noin 30 % potilaista tarvitsee sen lisäksi insuliinia.
  • Monien kansainvälisten suositusten mukaan metformiinia voidaan käyttää ensilinjan hoitona «Society of Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Electronic address: pubs@smfm.org.. SMFM Statement: Pharmacological treatment of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2018;218:B2»65, «National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. 2015. . Accessed 15 June 2019.»66, mutta toiset suosittelevat ensisijaisena hoitona insuliinia «ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64 »68, «American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:S165-S172 »69.
• Metformiinin pitkäaikaisturvallisuudesta lapsen kannalta on vasta rajallisesti tutkimustietoa. Metformiini ei ilmeisesti vaikuta epäedullisesti lapsen ennusteeseen 9 vuoden iässä «Metformiini ei ilmeisesti vaikuta epäedullisesti lapsen ennusteeseen 9 vuoden ikään mennessä.»B. Äidin raskausdiabeteksen hoitoon käytetyllä metformiinilla saattaa olla edullisia lapsen glukoosi- ja rasva-aineenvaihduntaan liittyviä vaikutuksia, joskin lisätutkimuksia asian suhteen tarvitaan «Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE. Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2019»81, «Xu Q, Xie Q. Long-term effects of prenatal exposure to metformin on the health of children based on follow-up studies of randomized controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynec»82, «van Weelden W, Wekker V, de Wit L ym. Long-Term Effects of Oral Antidiabetic Drugs During Pregnancy on Offspring: A Systematic Review and Meta-analysis of Follow-up Studies of RCTs. Diabetes Ther 2018»83.
• Aloitusannos on 500 mg kerran päivässä esimerkiksi 2–3 päivän ajan, minkä jälkeen annosta suurennetaan. Tavallisesti lääkkeen annostelu toteutetaan kahdesti päivässä.
  • 2 g:n päiväannosta on harvoin syytä ylittää, mutta sivuoireiden salliessa ja tarpeen vaatiessa annosta on mahdollista lisätä 2,5–3 g:aan saakka.
• Metformiinia ei saa laktaattiasidoosivaaran vuoksi käyttää, jos äidin S-Krea-arvo on > 90 μmol/l, tai hypovolemiaa aiheuttavassa tilassa, kuten kuumeisessa gastroenteriitissä. Tällöin sen käyttö on keskeytettävä.
• Metformiinin käyttö tulee lopettaa vuorokausi ennen suunniteltua synnytystä tai synnytyksen käynnistyessä mahdollisen synnytysverenvuodon aiheuttaman hypovolemian ja siitä aiheutuvan laktaattiasidoosivaaran vuoksi.
• Munasarjojen monirakkulaoireyhtymää (PCOS) sairastavilla raskaana olevilla metformiini saattaa pienentää raskausdiabeteksen esiintyvyyttä «Zheng J, Shan PF, Gu W. The efficacy of metformin in pregnant women with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis of clinical trials. J Endocrinol Invest 2013;36:797-802 »48.

Verenglukoosiseuranta ja insuliinihoito synnytyksen aikana

• Tavoitteena on äidin normoglykemia synnytyksen aikana.
  • Synnytyksen aikana äidit, joilla on insuliinihoitoinen diabetes, mittaavat pääsääntöisesti itse verensokeriaan normoglykemian ylläpitämiseksi. Plasman glukoosipitoisuus pyritään pitämään synnytyksen aikana välillä 4–7 (–7,8) mmol/l.
  • Normoglykemian ylläpitämiseksi käytetään tarvittaessa lyhytvaikutteista insuliinia.
  • Jos raskaudenaikainen insuliiniannos on suuri, esimerkiksi yli 30 IU/vrk, insuliinihoito toteutetaan kuten raskautta edeltäneen diabeteksen hoidossa. Ks. Diabeetikon hoito raskauden aikana, Diabetesliiton lääkärineuvoston suositus «https://diabetes.fi/wp-content/uploads/2024/11/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana_Diabetesliiton_laakarineuvoston_suositus.pdf»7.
• Äidin veren glukoosipitoisuuden tiheä seuranta lopetetaan, kun hän on syönyt synnytyksen jälkeen.
• Insuliinihoito lopetetaan lapsen synnyttyä.
• Synnytyksen jälkeen veren glukoosipitoisuutta seurataan 1–3 vuorokauden ajan aamulla ja aterioiden jälkeen. Tarkoituksena on selvittää, tarvitseeko äiti edelleen lääkehoitoa. Tavoitearvoina ovat paastoglukoosi alle 6,1 mmol/l ja noin 2 tuntia aterian jälkeen alle 7,8 mmol/l.

Sikiön epämuodostumat

• Epämuodostumien esiintyvyys on lievästi lisääntynyt taustaväestöön verrattuna «Balsells M, García-Patterson A, Gich I ym. Major congenital malformations in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:252-7 »84.
  • Joissakin tutkimuksissa havaittu epämuodostumien esiintyvyyden lisääntyminen saattaa liittyä raskautta edeltävään diagnosoimattomaan diabetekseen.
  • Lihavuus saattaa olla raskausdiabetesta merkittävämpi riskitekijä epämuodostumien kannalta (RR 1,20–2,24) «Stothard KJ, Tennant PW, Bell R ym. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009;301:636-50 »85.
  • Epämuodostumien esiintyvyys on yhteydessä raskauden alkuvaiheen huonoon glukoositasapainoon «Eriksson UJ. Congenital anomalies in diabetic pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:85-93 »86.
    • Tämä tulee huomioida rakenneultraäänitutkimusta tehdessä ja raskauden seurannassa, kun poikkeava glukoosirasitus todetaan jo alkuraskaudessa.

Verenpaineongelmat

• Raskausdiabetesta sairastavilla raskaushypertension ja pre-eklampsian vaara on suurempi kuin terveillä synnyttäjillä «Sekä raskaushypertension että pre-eklampsian riski on ilmeisesti kohonnut raskausdiabeetikoilla.»B.
• Verenpainetta ja valkuaisvirtsaisuuden ilmaantumista seurataan jokaisella neuvolakäynnillä.
• Jo lievän raskausdiabeteksen hoidon on todettu vähentävän pre-eklampsian ja raskaushypertension esiintyvyyttä «Landon MB, Spong CY, Thom E ym. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48 »87, «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »88, «Behboudi-Gandevani S, Bidhendi-Yarandi R, Panahi MH ym. The Effect of Mild Gestational Diabetes Mellitus Treatment on Adverse Pregnancy Outcomes: A Systemic Review and Meta-Analysis. Front Endocrinol »89, «Lievän raskausdiabeteksen hoito ilmeisesti vähentää pre-eklampsian, raskauden aikaisen hypertension, vastasyntyneen makrosomian, hartioiden vuoksi vaikeutuneen synnytyksen ja keisarinleikkauksen riskiä.»B.
• Sympaattisen hermoston aktiivisuus on raskausdiabetesta sairastavilla lisääntynyt, mikä osaltaan lisää hypertensiivisen raskauden vaaraa (40 %) «Reyes LM, Khurana R, Usselman CW ym. Sympathetic nervous system activity and reactivity in women with gestational diabetes mellitus. Physiol Rep 2020;8:e14504 »90.
• Hypertensiiviset taudit hoidetaan kuten muillakin raskaana olevilla (ks. Käypä hoito -suositus Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia «Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia»7, «Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseur»91).
  • Labetaloli on ensisijainen ja nifedipiini toissijainen lääke.
• Kun raskausdiabetes ja raskaushypertensio esiintyvät yhdessä, on keisarileikkausten ja makrosomian riski lisääntynyt «Stella CL, O'Brien JM, Forrester KJ ym. The coexistence of gestational hypertension and diabetes: influence on pregnancy outcome. Am J Perinatol 2008;25:325-9 »92.

Makrosomia

• Makrosomia on määritelty erillisessä tausta-aineistossa «Makrosomian määritelmä»1. Syntymäpainon raja-arvot on esitetty taulukossa « Raskauden kestoon nähden suurikokoisten (LGA) vastasyntyneiden syntymäpainojen raja-arvot suomalaisen syntymäkoon referenssin mukaan (syntymäpaino > + 2 SD) »2.
• Makrosomian tunnistaminen raskauden aikana on tärkeää, koska sillä on merkitystä niin sikiöseurannan optimoimiseen, synnytystavan valintaan kuin synnytyksen hoitoonkin.
• Raskausdiabeteksen hoidon keskeisenä tavoitteena on makrosomian ehkäisy, ja hoidon on osoitettu ehkäisevän makrosomiaa «Landon MB, Spong CY, Thom E ym. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48 »87, «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »88.
• Makrosomiaa esiintyy noin kaksi kertaa enemmän insuliinihoitoisten kuin ruokavaliohoitoisten raskausdiabetesta sairastavien sikiöillä «Koivunen S, Torkki A, Bloigu A ym. Towards national comprehensive gestational diabetes screening - consequences for neonatal outcome and care. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:106-113 »93.
  • Vastaavia vertailuja metformiinihoidetuista ei ole – metformiinilla hoidetuilla makrosomian esiintyvyys on pienempi verrattuna insuliinihoitoisiin raskausdiabetesta sairastaviin «Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE. Comparative impact of pharmacological treatments for gestational diabetes on neonatal anthropometry independent of maternal glycaemic control: A systematic review»94.
• Tärkeimmät makrosomian yksittäiset riskitekijät ovat raskausdiabeteksen vaikeusaste, äidin lihavuus, dyslipidemia (matala HDL ja korkea trigly), raskaudenaikainen suuri painonnousu ja aiempi makrosominen lapsi «Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S ym. Association of Gestational Weight Gain With Maternal and Infant Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2017;317:2207-2225 »95, «Black MH, Sacks DA, Xiang AH ym. The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity, gestational weight gain, and IADPSG-defined gestational diabetes mellitus to fetal overgrowth. Diabet»96, «Rao C, Ping F. Second-trimester maternal lipid profiles rather than glucose levels predict the occurrence of neonatal macrosomia regardless of glucose tolerance status: A matched cohort study in Beiji»97, «Herrera E, Ortega-Senovilla H. Implications of Lipids in Neonatal Body Weight and Fat Mass in Gestational Diabetic Mothers and Non-Diabetic Controls. Curr Diab Rep 2018;18:7 »98.
• Makrosomian tärkeimpiä etiologisia tekijöitä on sikiön hyperinsulinemia, joka diabeetikon raskaudessa on seurausta äidin insuliiniresistenssistä ja hyperglykemiasta «Susa JB, McCormick KL, Widness JA ym. Chronic hyperinsulinemia in the fetal rhesus monkey: effects on fetal growth and composition. Diabetes 1979;28:1058-63 »99, «Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K ym. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetic mother. Diabetes Care 1994;17:640-8 »100.
• Sikiön hyperinsulinemialla on anabolinen vaikutus. Eniten lisääntyy rasvakudos «Garssen GJ, Spencer GS, Colenbrander B ym. Lack of effect of chronic hyperinsulinaemia on growth and body composition in the fetal pig. Biol Neonate 1983;44:234-42 »101, «Brans YW, Shannon DL, Hunter MA. Maternal diabetes and neonatal macrosomia. II. Neonatal anthropometric measurements. Early Hum Dev 1983;8:297-305 »102, ja sisäelimistä erityisesti maksa, perna ja sydän suurentuvat «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »103.
  • Yhdessä nämä johtavat sikiön suurempaan vartalon ympärysmittaan suhteessa pään ympärykseen. Tämä epäsuhtainen kasvu altistaa alatiesynnytyksessä sikiön ulosautto-ongelmille, hartiadystokialle sekä äidin synnytysrepeämille.
  • Raskausdiabetes suurentaa olkapunosvaurion riskiä «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »70, «Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536-40 »104, «Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER ym. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1997;89:643-7 »105. Riski on suurentunut myös ruokavaliohoitoisilla raskausdiabetesta sairastavilla «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »70.
• Poikkeava paastoarvo diagnostisessa sokerirasitustestissä ilmeisesti osoittaa kohonnutta vastasyntyneen makrosomiavaaraa «Poikkeava paastoarvo diagnostisessa sokerirasitustestissä ilmeisesti osoittaa kohonnutta vastasyntyneen makrosomiavaaraa.»B.
  • Kaikki glukoosirasituksen glukoosipitoisuudet, jopa normoglykeemisellä alueella olevat, ovat lineaarisesti yhteydessä vastasyntyneen painoon «HAPO Study Cooperative Research Group., Metzger BE, Lowe LP ym. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002 »44.

Sikiön kasvun seuranta

• Neuvolassa makrosomiaa seulotaan ensisijaisesti symfyysi-fundus (sf) -mitan avulla.
• Ultraäänitutkimusta käytetään sikiön kasvun seurannassa, vaikka painoarvion osuvuus vaihtelee.
  • Ultraäänellä tehdyn painoarvion osuvuus on samanlainen terveillä ja raskausdiabetesta sairastavilla äideillä «Valent AM, Newman T, Kritzer S ym. Accuracy of Sonographically Estimated Fetal Weight Near Delivery in Pregnancies Complicated With Diabetes Mellitus. J Ultrasound Med 2017;36:593-599 »107, «Pretscher J, Kehl S, Stumpfe FM ym. Ultrasound Fetal Weight Estimation in Diabetic Pregnancies. J Ultrasound Med 2020;39:341-350 »108.
  • Painoarvion tarkkuus heikkenee syntymäpainon suurenemisen myötä «Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Fetal weight estimation in diabetic pregnancies and suspected fetal macrosomia. J Perinat Med 2004;32:113-21 »109, «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 »110.
  • Toistettuihin ultraäänitutkimuksiin perustuvan painoarvion osuvuus on yksittäistä tutkimusta parempi «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 »110.

Ruokavaliohoitoisen raskausdiabeetikon seuranta

• Jos ruokavaliohoito riittää raskausdiabeteksen hoidoksi ja raskaus on muuten komplisoitumaton, raskautta voidaan seurata äitiysneuvolassa.
  • Mikäli sikiön kasvu vaikuttaa sf-mitan perusteella makrosomiselta, tulee kasvu tarkistaa äidin normaalista glukoositasapainosta huolimatta synnytyssairaalassa ultraäänitutkimuksella.
  • Hyväkään glukoositasapaino ei täysin estä lihavan raskausdiabeetikon lapsen makrosomiaa, koska lihavuus ja suositukset ylittävä painonnousu lisäävät myös makrosomiavaaraa «Ouzounian JG, Hernandez GD, Korst LM ym. Pre-pregnancy weight and excess weight gain are risk factors for macrosomia in women with gestational diabetes. J Perinatol 2011;31:717-21 »111, «Kim SY, Sharma AJ, Sappenfield W ym. Association of maternal body mass index, excessive weight gain, and gestational diabetes mellitus with large-for-gestational-age births. Obstet Gynecol 2014;123:73»112.

Lääkehoitoisen raskausdiabeteksen seuranta

• Tutkimuksia, joissa on arvioitu erikseen lääkehoitoa saaneiden raskausdiabetesta sairastavien raskausennustetta, on vain rajallisesti, ja ne ovat ristiriitaisia.
• Hapenpuutteen riski on suurentunut insuliinihoitoisten raskausdiabetesta sairastavien sikiöillä, etenkin jos sikiö on makrosominen «Teramo K. Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteksen suuri ongelma. Duodecim 1998;114:2253-9 »113.
  • Äidin hyperglykemia ja glukoositasapainon vaihtelu lisäävät sikiön hypoksiariskiä «Rackham O, Paize F, Weindling AM. Cause of death in infants of women with pregestational diabetes mellitus and the relationship with glycemic control. Postgrad Med 2009;121:26-32 »114.
• Myös sikiön hidastunut kasvu sen oletettuun kasvupotentiaaliin nähden (kasvu < 10 persentiiliä) on liitetty huonoon perinataaliennusteeseen.
• Insuliinihoitoa tarvitsevilla raskausdiabetesta sairastavilla perinataalikuolleisuus on 2–3 kertaa niin suuri kuin muulla väestöllä «Billionnet C, Mitanchez D, Weill A ym. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012. Diabetologia 2017;60:636-644 »115.
• Jos raskausdiabeteksen hoitoon tarvitaan lääkitystä (insuliinia tai metformiinia), raskautta seurataan synnytyssairaalassa tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavan seurantaa yksilöllisesti mukaillen (vaikea-asteisempi sairaus) «Taricco E, Radaelli T, Rossi G ym. Effects of gestational diabetes on fetal oxygen and glucose levels in vivo. BJOG 2009;116:1729-35 »116, «Mitanchez D. Foetal and neonatal complications in gestational diabetes: perinatal mortality, congenital malformations, macrosomia, shoulder dystocia, birth injuries, neonatal complications. Diabetes M»117.
  • Esimerkiksi ACOG «ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64 »68 suosittaa aloittamaan tiivistetyn seurannan viimeistään raskausviikosta 32 alkaen.
  • Seurantakäyntien tiheydestä ei ole selkeitä suosituksia, mutta käyntejä suositellaan 2–4 viikon välein loppuraskautta kohti tihentäen ja huomioiden erityisesti sikiön makrosomia, verensokeritasapaino ja verenpaineongelmat.
  • Sikiön sykekäyrän seurantaa, kaikututkimukseen perustuvaa sikiön voinnin tarkastelua, sikiön liikeseurantaa ja näiden yhdistelmiä käytetään yleisesti sikiön voinnin seurannassa raskauden viimeisten viikkojen aikana «Kjos SL, Leung A, Henry OA ym. Antepartum surveillance in diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in labor. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1532-9 »118, «Rosenn BM. Antenatal fetal testing in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus. Semin Perinatol 2002;26:210-4 »119, «Ostlund E, Hanson U. Antenatal nonstress test in complicated and uncomplicated pregnancies in type-1-diabetic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;39:13-8 »120.

Synnytyksen käynnistys ja sen ajankohta

• Elintapahoitoisen raskausdiabetesta sairastavan raskauden voidaan yleensä antaa jatkua 7–12 vuorokautta yli lasketun ajan, jos hänen glukoositasapainonsa on hyvä eikä raskauteen liity muita komplikaatioita «ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64 »68, «Synnytyksen käynnistämisen vaikutus perinataalikomplikaatioihin»5.
• Lääkehoitoisen raskausdiabetesta sairastavan synnytyksen käynnistämistä tulee harkita loppuraskauden suurentuneen asfyksiariskin vuoksi raskausviikon 39 täytyttyä, kuitenkin viimeistään lasketun ajan tuntumassa «Mitric C, Desilets J, Brown RN. Recent advances in the antepartum management of diabetes. F1000Res 2019;8: »121.
• Synnytystä raskausviikon 38 täytyttyä suositellaan, jos sikiö on kasvamassa makrosomiseksi (painoarvio +2 SD), äidin glukoositasapaino ei ole optimaalinen tai raskauteen liittyy muita riskitekijöitä «ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64 »68.
• Synnytyksen käynnistäminen ennen laskettua aikaa ei näytä lisäävän riskiä keisarileikkaukseen «Feghali MN, Caritis SN, Catov JM ym. Timing of delivery and pregnancy outcomes in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2016;215:243.e1-7 »122, «Sutton AL, Mele L, Landon MB ym. Delivery timing and cesarean delivery risk in women with mild gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2014;211:244.e1-7 »123, «Alberico S, Erenbourg A, Hod M ym. Immediate delivery or expectant management in gestational diabetes at term: the GINEXMAL randomised controlled trial. BJOG 2017;124:669-677 »124.

Synnytystavan valinta ja synnytyksen hoito

• Jos sikiön painoksi arvioidaan alle 4 000 g, alatiesynnytys on yleensä mahdollinen.
• Jos sikiön painoksi arvioidaan yli 4 500 g, synnytystavaksi suositellaan keisarileikkausta «Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol 2020;135:e18-e35; PMID: 31856124»125.
• Jos sikiön painoarvio on 4 000–4 500 g, synnytystapa valitaan yksilöllisesti huomioiden aiempien synnytysten kulku, lantiolöydös ja kaikututkimukseen liittyvä virhemahdollisuus ja kiinnitetään huomiota synnytyksen sujuvaan etenemiseen «Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol 2020;135:e18-e35; PMID: 31856124»125.
• Raskausdiabeetikoiden sikiöillä on osoitettu olevan useammin hypoksiaan viittaavia sykekäyrämuutoksia synnytyksen aikana terveisiin synnyttäjiin verrattuna «Tarvonen M, Hovi P, Sainio S ym. Intrapartal cardiotocographic patterns and hypoxia-related perinatal outcomes in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus. Acta Diabetol 2021;58:1563-1»126.
• Lisääntyneen hartiadystokiariskin vuoksi imukuppiulosauton edellytyksiä tulee harkita tarkoin, jos ponnistusvaihe pitkittyy tai tarjoutuva osa pysyy ponnistamisesta huolimatta korkealla. Tämä on tärkeää erityisesti, jos sikiö vaikuttaa makrosomiselta.
• Synnytystä hoitavalla henkilökunnalla tulee olla riittävä koulutus hartiadystokiatilanteiden hoitoa varten.

Vastasyntyneen hypoglykemia

• Syntymän jälkeen plasman glukoositaso laskee ja on matalimmillaan ensimmäisten tuntien aikana. Plasman glukoosipitoisuus vakiintuu normaalille tasolle 3–4 vuorokauden ikään mennessä «Harris DL, Weston PJ, Gamble GD ym. Glucose Profiles in Healthy Term Infants in the First 5 Days: The Glucose in Well Babies (GLOW) Study. J Pediatr 2020;223:34-41.e4 »148.
• Glukoosi on aivojen tärkein energialähde. Vastasyntynyt voi käyttää aivojen vaihtoehtoisina energialähteinä vähäisessä määrin laktaattia ja ketoaineita, mutta niiden neuroprotektiivinen merkitys varhaisen hypoglykemian aikana on todennäköisesti vähäinen «Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Alternative Cerebral Fuels in the First Five Days in Healthy Term Infants: The Glucose in Well Babies (GLOW) Study. J Pediatr 2021;231:81-86.e2 »149.
  • Raskaudenaikaiseen hyperglykemiaan voi liittyä vastasyntyneen ohimenevästi lisääntynyt insuliinituotanto.
  • Vastasyntyneen lisääntynyt insuliinituotanto vähentää vaihtoehtoisten energialähteiden tuotantoa hypoglykemian aikana «Stanley CA, Rozance PJ, Thornton PS ym. Re-evaluating "transitional neonatal hypoglycemia": mechanism and implications for management. J Pediatr 2015;166:1520-5.e1 »150, «Güemes M, Rahman SA, Hussain K. What is a normal blood glucose? Arch Dis Child 2016;101:569-574 »151.
• Vastasyntyneen hypoglykemia on ilmeisesti yhteydessä myöhempiin lieviin neurologisen kehityksen ongelmiin «Shah R, Harding J, Brown J ym. Neonatal Glycaemia and Neurodevelopmental Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2019;115:116-126 »152, «Shah R, Dai DWT, Alsweiler JM ym. Association of Neonatal Hypoglycemia With Academic Performance in Mid-Childhood. JAMA 2022;327:1158-1170 »153, «Vastasyntyneen hypoglykemia on ilmeisesti yhteydessä myöhempiin lieviin neurologisen kehityksen ongelmiin.»B.
  • Vastasyntyneen syvä tai pitkittynyt hypoglykemia voi aiheuttaa aivojen vaurioitumisen «Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP ym. Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia. Pediatrics 2008;122:65-74 »154.
• Vastasyntyneen hypoglykemian määritelmä ja hoitorajat ovat kiistanalaisia.
  • Hypoglykemian raja-arvona on pidetty syntymän jälkeisinä vuorokausina plasman glukoosiarvoja välillä 2,5–3,3 mmol/l «Rozance PJ, Hay WW Jr. Describing hypoglycemia--definition or operational threshold? Early Hum Dev 2010;86:275-80 »155, «Committee on Fetus and Newborn., Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 2011;127:575-9 »156, «Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD ym. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr 2015»157, «Narvey MR, Marks SD. The screening and management of newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health 2019;24:536-554 »158, «Wackernagel D, Gustafsson A, Edstedt Bonamy AK ym. Swedish national guideline for prevention and treatment of neonatal hypoglycaemia in newborn infants with gestational age =35 weeks. Acta Paediatr 20»159, taulukko « Matalin hyväksyttävä plasman glukoosipitoisuus ensimmäisten vuorokausien aikana.»3. Useimmissa kansainvälisissä tutkimuksissa, joissa on tarkasteltu hypoglykemian yhteyttä pitkäaikaisennusteeseen, on käytetty raja-arvoa 2,6 mmol/l.

• Raskausdiabetesta sairastavien vastasyntyneistä noin 30 %:lla todetaan ensimmäisten vuorokausien aikana plasman glukoosiarvoja < 2,6 mmol/l «Jensen DM, Sørensen B, Feilberg-Jørgensen N ym. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:»143, «Cordero L, Ramesh S, Hillier K ym. Early feeding and neonatal hypoglycemia in infants of diabetic mothers. SAGE Open Med 2013;1:2050312113516613 »160, «Voormolen DN, de Wit L, van Rijn BB ym. Neonatal Hypoglycemia Following Diet-Controlled and Insulin-Treated Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2018;41:1385-1390 »135 ja 20 %:lla < 2,0 mmol/l «Voormolen DN, de Wit L, van Rijn BB ym. Neonatal Hypoglycemia Following Diet-Controlled and Insulin-Treated Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2018;41:1385-1390 »135.
  • Hypoglykemian riskitekijöiden kasaantuminen (ennenaikaisuus, LGA, SGA) lisää riskiä alhaiselle plasman glukoosipitoisuudelle «Committee on Fetus and Newborn., Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 2011;127:575-9 »156, «Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD ym. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr 2015»157, «Narvey MR, Marks SD. The screening and management of newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health 2019;24:536-554 »158, «Wackernagel D, Gustafsson A, Edstedt Bonamy AK ym. Swedish national guideline for prevention and treatment of neonatal hypoglycaemia in newborn infants with gestational age =35 weeks. Acta Paediatr 20»159, «Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. J Pediatr 2012;161:787-91 »161.
  • Hypoglykemian esiintyvyys on suurimmillaan ensimmäisen elinvuorokauden aikana, mutta sitä voi esiintyä myös myöhemmin «Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. J Pediatr 2012;161:787-91 »161. Diabetesta sairastavien äitien vastasyntyneiden hypoglykemioista noin viidennes ilmaantuu vasta 24 tunnin iän jälkeen «Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. J Pediatr 2012;161:787-91 »161, «Karbalivand H, Iyare A, Aponte A ym. Hypoglycemia screening of asymptomatic newborns on the 2nd day of life. J Neonatal Perinatal Med 2022;15:311-316 »162.

Vastasyntyneen hypoglykemian ehkäisy

• Hypoglykemian ehkäisy on tärkeää riskiryhmiin kuuluvilla vastasyntyneillä «Wackernagel D, Gustafsson A, Edstedt Bonamy AK ym. Swedish national guideline for prevention and treatment of neonatal hypoglycaemia in newborn infants with gestational age =35 weeks. Acta Paediatr 20»159, «Dalsgaard BT, Rodrigo-Domingo M, Kronborg H ym. Breastfeeding and skin-to-skin contact as non-pharmacological prevention of neonatal hypoglycemia in infants born to women with gestational diabetes; a »163.
  • Synnytyssairaaloissa tulee olla kirjalliset toimintaohjeet vastasyntyneen hypoglykemian ehkäisystä ja hoidosta.
• Hypoglykemian ehkäisyyn kuuluu:
  • Tiheä imetys tai maitoruokinta 2–3 tunnin välein. Rintamaidon käyttö on ensisijaista.
    • Äidinmaidon synnytystä edeltävä lypsäminen raskausviikon 35 jälkeen on matalan riskin raskauksissa ilmeisesti turvallista ja saattaa edistää imetyksen onnistumista «Forster DA, Moorhead AM, Jacobs SE ym. Advising women with diabetes in pregnancy to express breastmilk in late pregnancy (Diabetes and Antenatal Milk Expressing [DAME]): a multicentre, unblinded, rand»164, «Juntereal NA, Spatz DL. Integrative Review of Antenatal Milk Expression and Mother-Infant Outcomes During the First 2 Weeks After Birth. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2021;50:659-668 »165, «Cummins L, Meedya S, Wilson V. Factors that positively influence in-hospital exclusive breastfeeding among women with gestational diabetes: An integrative review. Women Birth 2022;35:3-10 »166, «Rintamaidon lypsäminen loppuraskaudessa (≥ 36 raskausviikkoa) on ilmeisesti turvallista.»B.
    • Ihokontakti ja ensi-imetys synnytyssalissa 1 tunnin kuluessa syntymästä ja ihokontaktin jatkaminen ensi-imetyksen jälkeen edistävät imetyksen onnistumista «Moore ER, Bergman N, Anderson GC ym. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD003519 »167.
• Profylaktinen 40-prosenttinen glukoosigeeli vähentää hypoglykemian ilmaantuvuutta vastasyntyneillä, mutta sen pitkäaikaisvaikutuksia ei tunneta vielä riittävän hyvin, joten sen profylaktisesta käytöstä ei toistaiseksi voida antaa suositusta «Harding JE, Hegarty JE, Crowther CA ym. Evaluation of oral dextrose gel for prevention of neonatal hypoglycemia (hPOD): A multicenter, double-blind randomized controlled trial. PLoS Med 2021;18:e10034»168, «Hegarty JE, Harding JE, Gamble GD ym. Prophylactic Oral Dextrose Gel for Newborn Babies at Risk of Neonatal Hypoglycaemia: A Randomised Controlled Dose-Finding Trial (the Pre-hPOD Study). PLoS Med 201»169, «Griffith R, Hegarty JE, Alsweiler JM ym. Two-year outcomes after dextrose gel prophylaxis for neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2021;106:278-285 »170, «Edwards T, Liu G, Hegarty JE ym. Oral dextrose gel to prevent hypoglycaemia in at-risk neonates. Cochrane Database Syst Rev 2021;5:CD012152 »171, « Edwards T, Alsweiler JM, Crowther CA ym. Prophylactic Oral Dextrose Gel and Neurosensory Impairment at 2-Year Follow-up of Participants in the hPOD Randomized Trial. JAMA 2022;327:1149-1157 »172, «Profylaktinen 40-prosenttinen glukoosigeeli vähentää hypoglykemian ilmaantuvuutta vastasyntyneillä, mutta sen pitkäaikaisvaikutuksia ei tunneta vielä riittävän hyvin.»B.

Vastasyntyneen hypoglykemian hoito

• Plasman glukoosin seuranta aloitetaan oireettomilla vastasyntyneillä vasta fysiologisen glukoositason laskun jälkeen noin 3–4 tunnin iässä.
• Hypoglykemian oireita ovat ärtyisyys, vapina, tärinä, hengitystauot, sinisyyskohtaukset, väsymys, hypotonia, hypotermia, tajuttomuus ja kouristukset.
  • Oireiselta vastasyntyneeltä mitataan plasman glukoosi välittömästi.
• Plasman glukoositasoa seurataan 24 tunnin ikään asti tiheästi, ennen vähintään joka toista ateriaa, ja toisen elinvuorokauden aikana harvennetusti, kunnes 2–3 perättäistä arvoa on normaalitasolla.
• Laboratoriomääritykset ovat tarkempia ja herkempiä vastasyntyneen hypoglykemian toteamisessa kuin pikamittaritulokset «Edwards T, Harding JE. Clinical Aspects of Neonatal Hypoglycemia: A Mini Review. Front Pediatr 2020;8:562251 »173.
  • Jos plasman glukoosimäärityksessä käytetään pikamittaria, tulee huomioida sen soveltuvuus vastasyntyneiden näytteiden tutkimiseen. Pikamittarien antamat tulokset ovat epäluotettavia erityisesti alhaisilla glukoosipitoisuuksilla «Rozance PJ, Wolfsdorf JI. Hypoglycemia in the Newborn. Pediatr Clin North Am 2019;66:333-342 »174, «Alsweiler JM, Harris DL, Harding JE ym. Strategies to improve neurodevelopmental outcomes in babies at risk of neonatal hypoglycaemia. Lancet Child Adolesc Health 2021;5:513-523 »175.
• Näyttöön perustuvia raja-arvoja hypoglykemian hoidon aloittamiseksi ei voida antaa.
• Vastasyntyneen lievän hypoglykemian ensisijaisena hoitona glukoosigeeli hierottuna suun limakalvolle maitoruokintaan yhdistettynä on ilmeisesti tehokasta ja turvallista «Harris DL, Weston PJ, Signal M ym. Dextrose gel for neonatal hypoglycaemia (the Sugar Babies Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2013;382:2077-83 »176, «Weston PJ, Harris DL, Battin M ym. Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD011027 »177, «Edwards T, Liu G, Battin M ym. Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2022;3:CD011027 »178, «Vastasyntyneen lievän hypoglykemian ensisijaisena hoitona glukoosigeeli hierottuna suun limakalvolle yhdistettynä maitoruokintaan on ilmeisesti tehokasta ja turvallista.»B.
  • 0,5 ml/kg 40-prosenttista glukoosigeeliä hierotaan suun limakalvolle tarvittaessa toistaen annostelu 30 minuutin kuluttua, jos glukoositaso ei ole korjautunut.
  • Glukoosigeelin anto yhdistetään aina maitoruokintaan. Rintamaidon käyttö on ensisijaista.
• Pitkittyvää tai toistuvaa lievää hypoglykemiaa tai vaikeaa hypoglykemiaa hoidetaan glukoosi-infuusiolla.
  • Plasman glukoositaso korjataan normaaliksi ripeästi, mutta välttäen liian nopeita glukoositason muutoksia «Alsweiler JM, Harris DL, Harding JE ym. Strategies to improve neurodevelopmental outcomes in babies at risk of neonatal hypoglycaemia. Lancet Child Adolesc Health 2021;5:513-523 »175.

Glukoosiseuranta

• Synnytyksenjälkeinen glukoosirasituskoe suositellaan tehtäväksi perusterveydenhuollossa kaikille raskausdiabeteksen sairastaneille «American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020;43:S14-S31 »194, (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»3).
  • Äidit, joilla todetaan yksikin poikkeava arvo, ohjataan jatkoseurantaan perusterveydenhuollon lääkärille (taulukko « Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1).
  • Lääkehoitoa saaneille raskausdiabeetikoille eli suuressa tyypin 2 diabeteksen vaarassa oleville tehdään glukoosirasituskoe 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä «American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020;43:S14-S31 »194.
  • Muilla raskausdiabeetikoilla glukoosirasituskoe uusitaan noin vuoden kuluttua synnytyksestä (esim. lapsen 8-kuukautisterveystarkastuksen yhteydessä).
  • Raskausdiabeteksen sairastamisen jälkeen potilaan terveys- ja hoitosuunnitelmaan lisätään tieto sairastetusta raskausdiabeteksesta ja raskausdiabetes merkitään pysyväksi diagnoosiksi, jotta tämä muistetaan myös myöhemmin potilaan riskinarviossa ja seurannassa.
  • Glukoosirasituskokeen viitearvot ovat alle 6,1 mmol/l (paastoarvo) ja alle 7,8 mmol/l (kahden tunnin arvo) ja HbA_1c-viitealue on 20–42 mmol/mol. Diabeteksen alarajana on HbA_1c-arvo 48 mmol/mol. Välialueelle 42–48 mmol/mol sijoittuva arvo vastaa esidiabetesta.
  • Tyypin 2 diabeteksen diagnoosirajoista ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»4, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkär»10.
• Jatkossa raskausdiabeteksen sairastaneilta seurataan HbA_1c:tä + paastoglukoosia tai glukoosirasituskoetta 1–3 vuoden välein. Seurantasuunnitelma kirjataan potilaan terveys- ja hoitosuunnitelmaan hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi.
• Seurantaväli ja seurannan kesto riippuvat edellä mainituista diabeteksen riskitekijöistä, erityisesti glukoosirasituskokeen tuloksesta.
  • Jos glukoosirasituskokeen tulos on normaali, seurantaväli on 3 vuotta.
  • Jos tuloksena on lievä glukoosiaineenvaihdunnan häiriö eli plasman glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG) tai heikentynyt glukoosinsieto (IGT), seurantaväli on 1 vuosi. Ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»4, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkär»10.
• NAFLD lisää riskiä sairastua tauteihin, joissa insuliiniresistenssi on yksi keskeisimpiä patofysiologisia mekanismeja: MBO, tyypin 2 diabetes, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (polycystic ovary syndrome, PCOS) ja uniapnea. Nämä lisäävät myös ateroskleroosivaaraa «Tariq R, Axley P, Singal AK. Extra-Hepatic Manifestations of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Review. J Clin Exp Hepatol 2020;10:81-87 »195.

Verenpaine-, lipidi- ja muut mittaukset

• Kaikilta raskausdiabeteksen sairastaneilta seurataan painoa, vyötärön ympärysmittaa, verenpainetta, veren lipidipitoisuuksia ja ALAT-arvoa 1–3 vuoden välein, ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»8, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 10.»196.
  • Metabolista oireyhtymää sairastavat on tärkeää löytää ja ohjata hoitoon «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkär»10.
  • Seurantaväli ja seurannan kesto riippuvat edellä mainituista diabeteksen riskitekijöistä, erityisesti glukoosirasituskokeen tuloksesta.
    • Veren lipidipitoisuuksia ja ALAT-arvoa seurataan 1–3 vuoden välein samalla tiheydellä kuin HbA_1c:tä + paastoglukoosia tai glukoosirasituskoetta.
  • Raskausdiabeetikon verenpainelääkityksen osalta on huomioitava, että
    • Eräät beetasalpaajat ja suuriannoksinen tiatsididiureetti suurentavat tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta «Bangalore S, Parkar S, Grossman E ym. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;100:1254-6»197, «Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;369:201-7 »198.
    • Raskausdiabeteksen sairastaneilla kohonneen verenpaineen hoitamiseksi suositellaan ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa. ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien käyttö on kuitenkin syytä lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään raskauden toteamisvaiheessa.

Elintapaohjaus

• Raskausdiabeteksen sairastaneen äidin synnytyksen jälkeisen hyvinvoinnin tukemisen sekä terveyttä edistäviä elintapoja tukevan ohjauksen tulee jatkua myös synnytyksen jälkeen «NICE 2020. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Last update: 16 December 2020 . »199.
  • Synnytyksen jälkeinen hoitopolku tulisi suunnitella hoitopaikkakohtaisesti ensin synnytyksen jälkitarkastuksen ja jatkossa esimerkiksi lapsen neuvola- tai äidin ehkäisyneuvolakäyntien yhteyteen.
  • Äidin hyvinvoinnin tukeminen ja elintapaohjaus tulee tehdä yksilöllisesti elämäntilanne huomioiden kannustamalla huolehtimaan paitsi omasta myös syntyneen lapsen ja koko perheen terveydestä.
  • Yksilöllisen elintapaohjauksen ja seurannan lisäksi voidaan hyödyntää ryhmäohjausta ja digitaalisia omahoito-ohjelmia, esimerkiksi Diabetesliiton Raskausdiabeteksen jälkeen -verkkovalmennusta.
• Naiset, joilla on suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen (raskausdiabeteksen sairastaneet mukaan lukien), voivat olennaisesti pienentää riskiään tavoittelemalla normaalipainoa, liikkumalla ja syömällä ravitsemussuositusten mukaisesti.
• Elintapamuutokset pienentävät tyypin 2 diabetekseen sairastumisen riskiä noin 50 % «Both intensive diet and exercise or metformin alone are effective in prevention of type 2 diabetes in persons at increased risk (including women with prior gestational diabetes) compared to placebo or no intervention. The reduction in incidence is up to 50 percent.»A↑↑.
  • Vielä 10 ja 15 vuoden kuluttua intervention päättymisestä diabeteksen riski pysyi interventioryhmässä pienempänä «Diabetes Prevention Program Research Group., Knowler WC, Fowler SE ym. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677-8»200.
• Liikunnan ja ravitsemuksen tehokkaimman keinot ja yksityiskohdat ovat vielä täsmentymättä, ja lisätutkimusta tarvitaan «Chasan-Taber L. Lifestyle interventions to reduce risk of diabetes among women with prior gestational diabetes mellitus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:110-22 »201, «Guo J, Chen JL, Whittemore R ym. Postpartum Lifestyle Interventions to Prevent Type 2 Diabetes Among Women with History of Gestational Diabetes: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. J Wo»202, «Pedersen ALW, Terkildsen Maindal H, Juul L. How to prevent type 2 diabetes in women with previous gestational diabetes? A systematic review of behavioural interventions. Prim Care Diabetes 2017;11:403»203.
  • Lääke- ja leikkaushoidon osalta ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»5, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suoma»50.

Ruokavalio

• Neuvonnassa suositellaan väestön ravitsemussuositusten mukaista ruokavaliota «Suomen ja eräiden muiden maiden ravitsemussuosituksia koko väestölle, raskaana oleville ja diabeetikoille»4.
• Ravitsemusneuvonnassa on keskeistä tukea äitiä normaalipainon saavuttamisessa tai ylläpitämisessä «Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 »204, «Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL ym. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102-7 »205.
  • Lihavuuden hoidossa noudatetaan Käypä hoito -suositusta Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»5, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suoma»50.

Liikunta

• Liikunnan lisääminen synnytyksen jälkeen voi ravitsemussuositusten mukaisen ruokavalion ohella edistää painonhallintaa «Luoto R, Aittasalo M, Kinnunen TI. Ravinto ja liikunta raskausdiabeteksen ehkäisyssä. Suom Lääkäril 2007;62:513-8»206, «Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74 »207, «Cheung NW, Smith BJ, Henriksen H ym. A group-based healthy lifestyle program for women with previous gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:333-4 »208, «Ferrara A, Hedderson MM, Albright CL ym. A pregnancy and postpartum lifestyle intervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors: a feasibility randomized control t»209, «Ferrara A, Hedderson MM, Brown SD ym. The Comparative Effectiveness of Diabetes Prevention Strategies to Reduce Postpartum Weight Retention in Women With Gestational Diabetes Mellitus: The Gestational»210. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»9, «Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla»40. Ks. myös Liikkumisen suositukset, Liikumisen suositus synnytyksen jälkeen, UKK-instituutti «https://ukkinstituutti.fi/liikkuminen/liikkumisen-suositukset/liikunta-synnytyksen-jalkeen/»8.

Raskausdiabeteksen uusiutuminen

• Raskausdiabetes uusiutuu ilmeisesti noin 40–60 %:lla potilaista «Raskausdiabetes ilmeisesti uusiutuu noin joka toisella naisella seuraavassa raskaudessa.»B.
• Uusiutumisen todennäköisyyttä lisäävät «Raskausdiabeteksen uusiutumisriskiä seuraavassa raskaudessa ilmeisesti lisäävät äidin yli 35 vuoden ikä, monisynnyttäneisyys, ylipaino ennen raskautta ja painonnousu raskauden jälkeen, synnytysten lyhyt väliaika, varhain diagnosoitu raskausdiabetes, insuliinihoito raskaudenaikana ja syntyneen lapsen makrosomia.»B
  • edellisessä raskaudessa esiintynyt varhainen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö (ennen raskausviikkoa 24), joka viittaa vaikeaan häiriöön
  • insuliini- tai muu lääkehoito raskauden aikana
  • syntyneen lapsen makrosomia
  • äidin ylipaino ennen raskautta
  • äidin suuri painonnousu raskauksien välillä
  • monisynnyttäneisyys.
• Koska raskausdiabetes uusiutuu herkästi, jo ennen seuraavaa raskautta tulee puuttua elintapatekijöihin, erityisesti ylipainoon, vähäiseen liikuntaan ja ravitsemussuositusten mukaisen ruokavalion toteutumiseen.
  • Ylipainoisilla naisilla jo yli yhden BMI-yksikön painonlasku raskauksien välillä voi pienentää raskausdiabeteksen uusiutumisen riskiä 20–28 % «Sorbye LM, Cnattingius S, Skjaerven R ym. Interpregnancy weight change and recurrence of gestational diabetes mellitus: a population-based cohort study. BJOG 2020;127:1608-1616 »211.

Diabeteksen ilmaantuminen

Metabolinen oireyhtymä ja sydän- ja verisuonisairaudet

• Raskausdiabeteksen sairastaneilla naisilla on suurentunut riski sairastua metaboliseen oireyhtymään «Raskausdiabetes lisää myöhemmän metabolisen oireyhtymän riskiä.»A, ja heillä todetaan usein NAFLD.
  • Sairastumisriskiä lisää etenkin ylipaino ennen raskautta «Ijäs H, Morin-Papunen L, Keränen AK ym. Pre-pregnancy overweight overtakes gestational diabetes as a risk factor for subsequent metabolic syndrome. Eur J Endocrinol 2013;169:605-11 »223, «Puhkala J, Raitanen J, Kolu P ym. Metabolic syndrome in Finnish women 7 years after a gestational diabetes prevention trial. BMJ Open 2017;7:e014565 »224, varhainen raskausdiabetesdiagnoosi «Puhkala J, Raitanen J, Kolu P ym. Metabolic syndrome in Finnish women 7 years after a gestational diabetes prevention trial. BMJ Open 2017;7:e014565 »224 ja useampi poikkeava arvo raskaudenaikaisessa glukoosirasituskokeessa «Hakkarainen H, Huopio H, Cederberg H ym. The risk of metabolic syndrome in women with previous GDM in a long-term follow-up. Gynecol Endocrinol 2016;32:920-925 »225.
  • Sairastumisriskiä lisää myös dyslipidemia sen liittyessä insuliiniresistenssiin: korkea plasman triglyseridipitoisuus ja matala HDL-kolesteroli.
  • Sydän- ja verisuonisairauksien riski raskausdiabeteksen sairastaneilla naisilla on noin kaksinkertainen verrattuna sitä sairastamattomiin ja alkaa lisääntyä jo 10 vuoden sisällä synnytyksestä «Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2019;62:905-914 »226.
  • Suurentunut sairastumisriski säilyy, vaikka nainen ei olisi sairastunut myöhempään tyypin 2 diabetekseen.
• Koska metabolinen oireyhtymä on merkittävin naisten sydän- ja verisuonitautiriskitekijä, tavanomainen primaaripreventio on ensiarvoisen tärkeää.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 31.5.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä

Heidi Alenius: Ei sidonnaisuuksia.

Heidi Hakkarainen: Sivutoimet: Ammatinharjoittaja, Terveystalo. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: European ISSHP 2019 -kongressi (Roche Diagnostics Oy). Luottamustoimet: KTG-asiantuntijatyöryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: Liragest-tutkimusryhmän jäsen.

Risto Kaaja: Sivutoimet: Ylilääkäri (ent.), TYKS Äpkl ja Diabetespkl. Tutkimusrahoitus: Ei saanut itse, mutta johtamansa projekti on: Novo Nordisk, Liragest-tutkimus: tutkimuslääkkeet ja 5 000 euroa per vuosi mm. tutkimushoitajan palkkaa varten. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Erasmus Teacher Exchange program, University of Otago, Christchurch, Uusi-Seelanti. Esitelmiä aiheesta krooniset sairaudet ja raskaus 10/2019. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: MSD; 2019 EASD, Barcelona, Sanofi. Luottamustoimet: Käypä hoito, Laskimotukos ja keuhkoembolia, työryhmän jäsen; Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia, työryhmän jäsen; Kohonnut verenpaine, työryhmän asiantuntija.

Kia Koivusilta: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Diabetesliitto ry. Terveydenhuollon ammattilaisten kouluttaminen (raskausdiabetes) koulutustilaisuuksissa.

Kalle Korhonen: Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Chiesi Pharma AB (rahoittanut kongressiin osallistumisen). Luottamustoimet: Suomen Perinatologinen Seura, hallituksen jäsen; Suomen Neonatologit -alajaosto, hallituksen puheenjohtaja; Lounais-Suomen Vastasyntyneiden Tutkimusrahasto, hallituksen puheenjohtaja.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede, väitöskirjatutkija. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer Oy; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Bayer Oy, Amgen AB. Luottamustoimet: Käypä hoito, Sepelvaltimotauti-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen; Käypä hoito, Diabetes-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja; European Society of Cardiology, eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja; Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network; Tays Sydänsairaala 2018–, luottamusvaltuutettu.

Ulla Sankilampi: Sivutoimet: Erikoislääkäri, Kainuun keskussairaala; yksityislääkäri Terveystalo, Mehiläinen, Pikkujätti. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Chiesi Oy (etäkokous). Luottamustoimet: Suomen Perinatologinen seura, hallituksen jäsen 2021 asti; Suomen Neonatologit-jaos, puheenjohtaja 2021 asti.

Kristiina Tertti: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Ultraääniseura (luennointi). Luottamustoimet: VSSHP:n diabetestyöryhmän jäsen 2011 alkaen. Muut sidonnaisuudet: Monikeskustutkimus: Metformin use to improve pregnancy outcome in women with type 1 diabetes. A double-blind placebo-controlled multicenter study. Päätutkija Turun yksikössä.

Marja Vääräsmäki: Sivutoimet: Erikoislääkäri, Lääkärikeskus Mehiläinen. Luottamustoimet: Asiantuntijalääkäri Valvira; neuvottelukunnan jäsen, Käypä hoito, Diabetes-neuvottelukunta.