Hampaan juurihoito

Hampaan oireilu

• Esitiedoissa ja kliinisessä tutkimuksessa tulee kiinnittää huomiota aiempaan hammashoitoon.
  • Juurihoitoa vaativassa oireilevassa hampaassa on usein ollut oireita aiemminkin, tai siihen on voinut kohdistua trauma. Siinä voi myös olla syvä kariesvaurio tai laaja restauraatio, tai se voi olla voimakkaasti kulunut.
• Potilaan oireiden ja kliinisten löydösten ja pulpan histologisen kuvan välinen yhteys ei ole selvä «Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:846-71 contd »14, «Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod 2014;40:1932-9 »15, «Lin LM, Ricucci D, Saoud TM ym. Vital pulp therapy of mature permanent teeth with irreversible pulpitis from the perspective of pulp biology. Aust Endod J 2020;46:154-166 »16. Terveen pulpan ja palautuvan (reversiibelin) pulpiitin kliiniset diagnoosit ja histologiset löydökset korreloivat hyvin «Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod 2014;40:1932-9 »15, mutta palautumattoman pulpiitin osalta tilanne on epäselvempi.
• Tutkimuksissa kliinisten diagnoosien ja histologisten kriteereiden välillä on ollut eroja, eikä esimerkiksi palautumattoman pulpiitin histologisen kuvan kriteereitä ole toistaiseksi määritelty.
  • Terveen hampaan tai palautuvan pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat:
    • Spontaania kipua ei ole.
    • Vaste makeaärsytykseen on lievä.
    • Vaste pulpan herkkyystesteihin on normaalin rajoissa tai hieman korostunut.
    • Vaste hiipuu 20–30 sekunnin kuluessa siitä, kun ärsyke poistetaan «Endodontic Diagnosis. American Association of Endodostists (AAE) 2013. »17, «Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL ym. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. Int Endod J 2017;50:825-829 »18.
    • Koputus- tai palpaatioarkuutta ei ole.
    • Röntgenkuvissa ei havaita poikkeavaa.
  • Palautumattoman pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat:
    • Kipu on yleensä spontaania ja usein jatkuvaa ja kovaa.
    • Potilaalla on saattanut olla toistuvia kipujaksoja.
    • Kipu on saattanut herättää öisin.
    • Kipu on provosoitavissa lämpötilan muutoksilla, asentomuutoksilla tai pureskelulla.
    • Pulpan vaste lämpötilan muutoksiin on voimakkaasti korostunut, eikä kipu lakkaa ärsykkeen poistamisen jälkeen.
    • Lievää koputusarkuutta saattaa ilmetä.
    • Potilas kuvaa kipua muun muassa teräväksi ja tykyttäväksi.
    • Potilaan voi olla vaikea paikallistaa kipua.
    • Myös heijastekipua voi esiintyä (ylä- tai alaleuka, korva, ohimon ja silmän alue, niska).
    • Röntgenkuvissa ei ole havaittavissa poikkeavaa, tai parodontaalirako voi olla apikaalisesti lievästi laajentunut.
    • Potilas on usein käyttänyt kipulääkkeitä oireiden lievittämiseksi.
• Kroonisen apikaaliparodontiitin oireet ovat usein vähäisiä (esim. puru- tai koputusarkuutta), ja röntgenologinen muutos apikaalialueella voi olla ainoa löydös.

Pulpan herkkyystestit

• Hammas on vitaali, kun pulpan verenkierto toimii normaalisti.
• Hampaan vitaliteettia pyritään epäsuorasti arvioimaan pulpan herkkyystesteillä, joihin kuuluvat kylmä- ja kuumatestaus ja elektroninen pulpan herkkyystestaus (EPT, "vitalometri").
  • Nämä testit mittaavat pelkästään pulpahermojen toimintaa, eivät pulpan verenkiertoa.
  • Yksilöt reagoivat eri tavalla testeihin, ja virhelähteitä on paljon (esim. karies, pulpan ahtautuminen (obliteraatio), laajat restauraatiot).
• Kylmätestiä ja EPT:tä suositellaan käytettäväksi pulpan tilan arvioinnissa ja hoitopäätöksen tekemisessä «Kylmä-, kuuma- tai elektroninen pulpan testaus (EPT) eivät ilmeisesti ole yksinään riittäviä arvioimaan pulpan tilaa.»B.
  • Kylmätestaus tehdään kylmäspraylla (kuva «Kylmäsprayn käyttö»3).
  • Kuumatesti ei ole yhtä luotettava kuin kylmätesti tai EPT «Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T ym. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012;45:597-613 »19, «Mainkar A, Kim SG. Diagnostic Accuracy of 5 Dental Pulp Tests: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2018;44:694-702 »20, eikä sen rutiininomaista käyttöä suositella.
• Pulpan tilan arviointia ei suositella tehtävän pelkästään yksittäisen testin perusteella, mutta testejä voidaan käyttää muun diagnostiikan apuna hoitopäätöstä tehtäessä «Kylmä-, kuuma- tai elektroninen pulpan testaus (EPT) eivät ilmeisesti ole yksinään riittäviä arvioimaan pulpan tilaa.»B.
• Potilas saattaa testattaessa joskus kokea kipua tai ärsytystä, vaikka pulpa olisi nekroottinen.

Röntgenologiset tutkimukset

• Suuri osa juurikanavainfektioista on oireettomia ja todetaan sattumalöydöksinä röntgenkuvista.
• Hammasperäisen oireilun syytä etsittäessä hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka röntgenkuva, jonka tulkinta kirjataan potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta (kuva «Apikaaliröntgenkuva»4), «European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. »21, «http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2591.2006.01180.x/epdf»4. Myös raskaana olevilta voidaan ottaa tarvittavat röntgenkuvat «STUK. Hammasröntgenkuvausta ei pidä välttää raskauden vuoksi. Tiedote 21.9.2015. »22, «https://www.stuk.fi/-/hammasrontgenkuvausta-ei-pida-valttaa-raskauden-vuoksi»5.
  • Ennen juurihoidon aloittamista hampaasta tulee olla käytettävissä periapikaalikuva.
  • Jos alueella on fisteli, tulee ottaa fistulografiaröntgenkuva (kuva «Fistulografia»5).
  • Kuvauksessa suositellaan käytettäväksi pidikettä, joka auttaa optimaalisen suuntauksen varmistamisessa.
  • Jos hampaasta on äskettäin otettu periapikaalikuva, arvioidaan uuden kuvauksen tarve.
• Kartiokeilatietokonetomografiatutkimus (KKTT) ei ole ensisijainen röntgenologinen tutkimus, vaan se on lisätutkimus tilanteisiin, joissa tarvitaan periapikaalikuvausta tarkempaa ja monipuolisempaa röntgenologista tutkimusta «European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. »21, «A report prepared by the SEDENTEXCT project. Radiation No 172. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. »23, «http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf»6, «STUK. STUK opastaa KKTT-laitteen käyttöön. »24, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence=1»7, «Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in Endodontics: European Society of Endodontology (ESE) developed by. Int Endo»25, «https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13187»8.
  • Toimenpidevastuussa oleva hammaslääkäri harkitsee, soveltuuko KKTT-tutkimus kuvatun ongelman ratkaisuun ja saadaanko sillä uutta tietoa «STUK. Hampaiston ja leukojen kartiokeilatietokonetomografiakuvaus. »26, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence=1»7.
  • KKTT-tutkimusta tulisi harkita esimerkiksi «Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in Endodontics: European Society of Endodontology (ESE) developed by. Int Endo»25
    • silloin, kun oireiden, kliinisten löydösten ja 2-ulotteisten röntgentutkimusten perusteella ei voida tehdä diagnoosia
    • dentoalveolaarisen trauman diagnostiikassa ja hoidossa, kun 2-ulotteisilla kuvilla ei saavuteta riittävää tarkkuutta
    • epätavallisen ja vaativan juurikanavamorfologian määrittämiseksi ennen primaarijuurihoitoa (esim. dens invaginatus)
    • uusintajuurihoitotilanteissa, esimerkiksi epäiltäessä hoitamatta jääneen juurikanavan olemassaoloa tai komplikaatioita (esim. perforaatio)
    • juuriresorptioissa, jos hoito muuten arvioidaan mahdolliseksi
    • ennen haastavaa kirurgista endodonttista hoitoa (esim. laajat apikaalileesiot, anatomisten rakenteiden läheisyys)
    • erittäin ahtautuneiden juurikanavien paikallistamisessa
    • hampaan kiinnityskudosten kunnon arvioinnissa juurifraktuuroissa, kun tavanomainen röntgentutkimus ei ole riittävä.
• Esitietojen, kliinisten ja röntgenologisten löydösten perusteella tehdään hammaspulpan ja periapikaalialueen diagnoosi (ks. taulukko «Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet»2). Diagnoosia tehtäessä huomioidaan myös muiden kuin pulpaperäisten sairauksien mahdollisuus. Ks. kohta Erotusdiagnostiikka «»3.

Erotusdiagnostiikka

• Erotusdiagnostisesti on tärkeää tuntea normaalianatomia, ettei esimerkiksi mentalisaukon tai foramen incisivumin kuvautumista apikaalialueelle tulkita virheellisesti apikaaliparodontiitiksi.
• Elleivät oireet ja paikalliset kliiniset ja röntgenologiset löydökset täsmää, tulee pitää mielessä muut kuin pulpasairauksista johtuvat hammasperäiset ja ei-hammasperäiset kiputilat.
• Hammasperäinen kipu voi olla
  • hampaasta johtuvaa kipua, jonka syynä on esimerkiksi
    • hypersensitiivinen dentiini
    • karies
    • fraktuura
  • kiinnityskudoksiin ja pehmytkudoksiin liittyvää kipua, jonka syynä on esimerkiksi
    • akuutti ientulehdus
    • parodontaaliabsessi
    • perikoroniitti
    • endo-paroleesio (kuva «Endo-paroleesio»6)
    • trauman aiheuttama kipu parodontaaliligamentin vaurioituessa.
• Ei-hammasperäisiä hammaskipua muistuttavia kipuja ovat esimerkiksi
  • neuropaattinen kipu
    • esimerkiksi trigeminusneuralgia ja epätyypillinen hammaskipu
  • neurovaskulaarinen kipu
    • esimerkiksi migreeni ja sarjoittainen päänsärky
  • myofaskiaalinen kipu (ks. Käypä hoito -suositus Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt, TMD «Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD)»6, «Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäri»27)
    • esimerkiksi purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt
  • poskionteloperäinen kipu
  • sydänperäinen kipu
  • psykogeeninen kipu
  • syöpäkipu.
• Heijastekipua voi esiintyä hampaiston alueella viereisiin hampaisiin tai vastaleukaan. Kipu voi myös heijastua poski- ja otsaonteloon, leukakulmaan, mentalis- ja temporaalialueelle, hampaan kiinnityskudoksiin, puremalihaksiin ja korvan alueelle.
• Lisäksi on syytä pitää mielessä, että röntgenologinen muutos vitaalin hampaan periapikaalialueella saattaa johtua esimerkiksi periapikaalisesta sementtidysplasiasta, ei-hammasperäisestä kystasta tai kasvaimesta.

Täydellinen, vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto

• Karieskudos voidaan poistaa täydellisesti yhdellä hoitokäynnillä, jos ei ole riskiä pulpan paljastumisesta. Ks. video «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»6.
  • Jos vaurio on syvä mutta ei vielä ulotu dentiinin syvimpään kolmannekseen, puhdistetaan kaviteetin ei-pulpaaliset seinämät kovaan dentiiniin asti ja pulpaseinämä kiinteään dentiiniin asti ja kaviteetti korjataan lopullisella, tiiviillä täytteellä.
• Jos hampaassa on syvä vaurio ja pulpan paljastumisen riski on suuri, hampaan vitaliteetin säilyttämiseksi suositellaan karioituneen kudoksen vaiheittaista tai osittaista poistoa «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B. Ks. kuva «Vaiheittainen karieksen ekskavointi»7 ja video «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»6.
• Jotta vaiheittainen karieskudoksen poisto onnistuisi eli pulpa ei paljastuisi ja hammas säilyisi vitaalina ja oireettomana, hampaan tulee alkutilanteessa olla vitaali ja oireeton tai siinä saa olla korkeintaan palautuva pulpiitti. Lähtötilanteessa hammas ei myöskään saa olla koputus- tai puruarka eikä parodontaaliligamentin laajentumista tai muuta normaalista poikkeavaa saa olla havaittavissa periapikaalialueen röntgenkuvassa.
  • Vaiheittaisen kariesvaurion puhdistuksen onnistuminen (kriteerinä vitaliteetin säilyminen, oireettomuus ja röntgenologisten muutosten puuttuminen) on 1–1,5 vuoden seurannassa 74–86 %, 3 vuoden seurannassa 69–83 % ja 5 vuoden seurannassa 56–60 % «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
  • Osittaisen kariesvaurion puhdistuksen jälkeen lähes kaikki hampaat (91–96 %) säilyvät vitaaleina ja oireettomina 3 vuoden ja 80 % hampaista 5 vuoden ajan «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
  • Pitkäaikaisseurannassa (5 vuotta) epäonnistumisen riski on yli 50 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan yhdellä kertaa kovaan dentiiniin asti «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
  • Hampaan oireilu lähtötilanteessa ja vaurion ulottuminen useammalle kuin yhdelle pinnalle suurentavat vaiheittaisen ja osittaisen karieskudoksen poiston epäonnistumisen riskiä «Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012;91:1026-31 »28.
• Vaiheittaisessa ja osittaisessa karieskudoksen poistossa (kuva «Vaiheittainen karieksen ekskavointi»7)
  • kaviteetin sivuseinämät ja reuna-alueet puhdistetaan kovaan kiilteeseen ja dentiiniin asti
  • karioitunutta kudosta jätetään vain pulpaseinämälle perforaation välttämiseksi
  • pulpaseinämälle voidaan laittaa kemiallisesti kovettuvaa Ca(OH)₂:ta väliaikaisen täytteen alle
  • vaiheittaisessa karieskudoksen poistossa pulpaseinämältä poistetaan loppu karioituneesta kudoksesta kiinteään dentiiniin asti 3–6 kuukauden kuluttua, jolloin reparatiivista dentiiniä on ehtinyt muodostua pulpan suojaksi
  • lopullinen restauraatio tehdään esimerkiksi yhdistelmämuovista.
• Jos karieskudosta jätetään pulpaseinämälle pysyvän, tiiviin paikan alle (osittainen kariesvaurion poisto), sen eteneminen hidastuu ja bakteerit kuolevat tai muuttuvat inaktiiveiksi. Näin mahdollisuus pulpan säilymiseen vitaalina kasvaa eikä loppua karioituneesta kudoksesta ilmeisesti ole tarpeen poistaa.

Välitön kattaminen

• Välitön kattaminen tehdään kofferdamsuojassa.
• Välitön kattaminen voidaan tehdä pulpan paljastuessa esimerkiksi kariesvaurion puhdistuksen yhteydessä. Välitön kattaminen edellyttää, että hammas on korkeintaan palautuvasti tulehtunut. Tulehduksen määrää voidaan kliinisesti arvioida pulpahaavan verenvuodon runsauden perusteella. Perforaatiokohdan runsas vuoto, joka ei tyrehdy, viittaa palautumattomaan pulpiittiin. Vitaalissa, vain palautuvasti tulehtuneessa hampaassa verenvuoto saadaan tyrehtymään noin 5 minuutin sisällä.
• Välittömän kattamisen vaiheet esitetään kuvassa «Välitön kattaminen»8.
• Verenvuoto voidaan tyrehdyttää steriilillä, natriumhypokloriittiin (NaOCl) kostutetulla vanupallolla.
  • NaOCl:n etu on, että se samalla puhdistaa ja desinfioi aluetta sekä estää hyytymän syntymisen haavakohtaan, mikä taas mahdollistaa dentiinisillan synnyn.
• Kattamiseen voidaan käyttää kalsiumsilikaatteja (mineraalitrioksidiaggregaatti (MTA) tai bioaggregaatti) tai kemiallisesti kovettuvaa Ca(OH)₂:ta. MTA:ta tai bioaggregaattia käytettäessä onnistuneiden hoitojen osuus on suurempi kuin Ca(OH)₂:ta käytettäessä, minkä vuoksi niiden käyttöä suositellaan ensisijaisesti välittömiin kattamisiin «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B. Kattamismateriaalien alle syntyy perforaatiokohtaan dentiinisilta, joka on MTA:ta käytettäessä yhtenäisempi ja tiiviimpi kuin Ca(OH)₂:ta käytettäessä. MTA:n alla perforaatiokohdassa on todettu vähemmän tulehdussolukkoa Ca(OH)₂:een verrattuna «Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR ym. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with Mineral Trioxide Aggregate: a ran»29, «Li Z, Cao L, Fan M ym. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta-analysis. J Endod 2015;41:1412-7 PMID: 25990198 »30.
  • Perforaatiokohtaan ja sen ympärille laitetaan MTA:ta noin 2 mm:n kerros. MTA:n käsittelyssä noudatetaan valmistajan ohjeita ja sen päälle tehdään väliaikainen paikka mielellään lasi-ionomeerista. Lopullinen restauraatio pyritään tekemään mahdollisimman pian.
  • Valmisteesta riippuvasti voi olla mahdollista odottaa MTA:n kovettumista ja tehdä saman hoitokerran aikana lopullinen restauraatio (tutustuttava materiaalin valmistajan käyttöohjeisiin).
  • Jos lopullinen korjaus tehdään samalla hoitokäynnillä, kattamismateriaali peitetään resiinivahvisteisella valokovetteisella eristysaineella tai lasi-ionomeerilla, minkä jälkeen tehdään lopullinen restauraatio.
• Kun välitön kattaminen tehdään vitaaliin hampaaseen, jossa on korkeintaan palautuva pulpiittii, hammas säilyy oireettomana verrattain hyvin.
  • Kun kattamiseen käytetään kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti), hampaista on oireettomia ja vitaaleja 2–3 vuoden seurannassa 86 %. Vastaava osuus Ca(OH)₂:ta käytettäessä on 59 % «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B.
• Välittömän kattamisen hoitotuloksen ennustetta huonontavia tekijöitä ovat
  • hampaan oireilu alkutilanteessa ja potilaan korkea ikä «Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retrospective study on direct pulp capping with calcium hydroxide. Quintessence Int 2011;42:165-71 »31, «Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term evaluation of direct pulp capping--treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 2010;14:559-67 »32
  • kaviteetin ulottuminen kattamistilanteessa usealle pinnalle (onnistumisprosentti 56 %) «Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retrospective study on direct pulp capping with calcium hydroxide. Quintessence Int 2011;42:165-71 »31, «Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006;137:1699-705 »33
  • lasi-ionomeerin käyttö lopullisena paikkamateriaalina «Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term evaluation of direct pulp capping--treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 2010;14:559-67 »32.
• Pulpan välitöntä kattamista yhdistelmämuovisidosaineella ei suositella, koska sidosaine ei sidostu perforaatiokohtaan ja perforaatiokohdassa on todettu tulehdussolukkoa «Silva GA, Lanza LD, Lopes-Júnior N ym. Direct pulp capping with a dentin bonding system in human teeth: a clinical and histological evaluation. Oper Dent 2006;31:297-307 »34, «Silva GA, Gava E, Lanza LD ym. Subclinical failures of direct pulp capping of human teeth by using a dentin bonding system. J Endod 2013;39:182-9 »35.

Osittainen pulpotomia (partiaalipulpotomia) ja (kruunu)pulpotomia

• Osittaisen ja kruunupulpotomian tavoite on säilyttää hampaan jäljelle jäävä, infektoitumaton pulpakudos vitaalina ja siten välttää juurihoito.
• Osittaista (partiaali-) tai täydellistä kruunupulpan poistoa (pulpotomiaa) voidaan käyttää pysyvien poskihampaiden hoitomuotona, kun hampaassa on syvä kariesvaurio ja palautuva pulpiitti «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C. Ks. kaavio «»2.
  • Materiaalina suositellaan käytettävän kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti).
  • On tärkeää, että hampaan täyte on tiivis ja hampaan tilaa seurataan.
• Osittainen pulpotomia tai pulpotomia voi erityisesti lapsilla ja nuorilla olla aiheellinen pysyvien hampaiden hoitomuotona, kun kariesperforaation alla osa kruunupulpasta on tulehtunut niin, ettei verenvuotoa saada tyrehtymään 5 minuutissa eikä välitön kattaminen ole siten aiheellista.
• Pulpotomiaa voidaan harkita myös tilanteissa, jolloin hammas halutaan säilyttää, mutta se on hankalasti juurihoidettavissa ja pulpotomian indikaatiot täyttyvät.
• Osittaisella pulpotomialla pyritään estämään rajoittuneen pulpatulehduksen leviäminen koko pulpan alueelle. Toimenpiteen onnistumisen edellytyksenä on, että poistettavan pulpan alue on pieni (< 5 mm) «Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N ym. Randomized control trial comparing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps o»36 ja että osittaisen pulpan poiston jälkeen verenvuoto on vähäistä ja se tyrehtyy noin 5 minuutissa.
• Osittaisessa pulpotomiassa poistetaan perforaatiokohdasta tulehtunutta pulpakudosta noin 1–4 mm:n syvyydeltä steriilillä timanttiporalla keittosuola- tai vesijäähdytyksessä. Tämän jälkeen alue desinfioidaan NaOCl:lla ja katetaan kuten välittömän kattamisen yhteydessä. Ks. kuvasarja «Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)»19.
• Pulpotomiassa koko kruunupulpa poistetaan. Ks. kuvasarja «Pulpotomia»18.
• Pulpotomia on teknisesti juurihoitoa helpompi, vie vähemmän aikaa ja on edullisempi. Vuoden seurannassa onnistumisprosentti on > 90 «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C ja vielä neljän vuoden seurannassakin 90 «Taha NA, Al-Khatib H. 4-Year Follow-up of Full Pulpotomy in Symptomatic Mature Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure Using a Stainproof Calcium Silicate-based Material. J Endod 2022;48:87-95 »37.
• On mahdollista, että pulpotomia onnistuu myös, kun pulpa on osittain palautumattomasti tulehtunut, mutta pulpakuolio ja apikaaliparodontiitti ovat pulpotomian vasta-aiheita.

Hoitopäätös ja ennusteen arviointi

• Kun yksittäisen hampaan diagnoosi on tehty, arvioidaan hoitopäätöksen tekoa varten kyseisen hampaan ennuste, potilaan yleisterveys ja hoitomyöntyvyys sekä purentaelimistö kokonaisuutena (ks. hoitokaavio «»1). Arvioinnissa otetaan huomioon
  • nykyiset restauraatiot ja se, onko hammas adekvaatisti restauroitavissa «Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J 2021;54:509-535 »38, «European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 »39
  • omahoidon taso
  • hampaan tai hampaiden parodontologinen tilanne, jäljellä olevan luutuen määrä «Hoidetun parodontiittipotilaan hampaista suuri osa (60–100 %) pystytään ilmeisesti säilyttämään ylläpitohoidolla jopa 15 vuoden seurannassa. Hampaan luukadon määrä hoidon alussa ja potilaan sitoutuminen ylläpitohoitoon vaikuttavat tulokseen.»B ja furkaatioleesiot «Juurihoidolla ja juuren tai juurten radektomialla voidaan poskihampaiden (II tai III asteen) furkaatioleesiot saada hoidettua ja hammas säilytettyä 60–90 %:ssa tapauksista 10 vuoden ajan, mikäli potilas ei tupakoi ja sitoutuu säännölliseen ylläpitohoitoon.»A. Parodontiittipotilaan hoitosuunnitelma voidaan tehdä yhteistyössä parodontologian erikoishammaslääkärin kanssa.
  • syljenerityksen määrä
  • kariestilanne, -aktiivisuus ja -riski
  • fraktuurat
  • röntgenologisessa tutkimuksessa hampaan morfologia, mahdolliset pulpakavumin ja kanavien ahtautumiset ja resorptiot sekä kanavien haarautumiset
  • muu hoidon tarve ja hampaan merkitys purentatoiminnan kokonaisuuden kannalta esimerkiksi hampaistossa, jossa on proteettinen purennan kuntoutuksen tarve
  • juurihoidosta ja vaihtoehtoisista hoitomuodoista aiheutuvat kustannukset sekä potilaan toiveet ja odotukset.
• Hampaan ennusteen ja restauroitavuuden arvioimiseksi voidaan käyttää Dental Practicality Indexiä (DPI). Ks. lisätietoa «Hampaan hoidettavuus suhteessa viereisiin hampaisiin sekä suun- ja yleisterveyteen, Dental Practicality Index (DPI)»9 ja «https://www.bda.org/library/student-services/PublishingImages/restorativebundle/RB-Resto-6.pdf»9, «Dawood A, Patel S. The Dental Practicality Index - assessing the restorability of teeth. Br Dent J 2017;222:755-8»40.
• Kun juurihoidon aiheet täyttyvät, arvioidaan juurihoidon vaikeusaste (ks. Juurihoidon vaativuuden arviointilomake «»4 pdf-muodossa). Vastaavanlaisia vaikeusasteen arviointityökaluja on saatavilla myös internetistä ja ladattavissa mobiiliversioina (ks. endo case app «https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/treatment-planning/case-assessment-tools/»10 ja e-cat «http://www.e-cat.uk/»11). Vaikeusasteen arviointi ennen juurihoidon aloittamista auttaa hoidon suunnittelussa ja hoitopaikan valinnassa ja pienentää komplikaatioriskiä «http://www.e-cat.uk/»11, «Essam O, Boyle EL, Whitworth JM ym. The Endodontic Complexity Assessment Tool (E-CAT): A digital form for assessing root canal treatment case difficulty. Int Endod J 2021;54:1189-1199 »41.
• Juurihoidon aiheita ovat (taulukko «Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet»2)
  • palautumaton pulpiitti
  • apikaaliparodontiitti
  • proteettiset tai parodontologiset syyt (furkaatioleesion hoito)
  • trauman aiheuttamat kovakudos- ja pulpavauriot
  • tilanne, jossa infektoituneen hampaan tai juuren säilyttäminen on potilaan yleisterveydellisistä syistä suositeltavaa.
• Hampaanpoistoa puoltavat
  • potilaan huono yleisterveys
  • riittämätön omahoito tai hoitomyöntyvyys
  • hampaan vähäinen merkitys purennan kokonaisuuden kannalta
  • hampaan ja hampaiston tai parodontiumin huono kunto.
• Huonoennusteisten ensimmäisten poskihampaiden poistoa tulee nuorilla potilailla harkita juurihoidon vaihtoehtona, jos toisen poskihampaan juuren kehitys ja puhkeaminen ovat siinä vaiheessa, että on oletettavaa, että se vaeltaa poistetun hampaan paikalle.
• Toisaalta hoidetulla ja säännöllisessä ylläpitohoidossa olevalla parodontiittipotilaalla menetetty parodontologinen luutuki «Hoidetun parodontiittipotilaan hampaista suuri osa (60–100 %) pystytään ilmeisesti säilyttämään ylläpitohoidolla jopa 15 vuoden seurannassa. Hampaan luukadon määrä hoidon alussa ja potilaan sitoutuminen ylläpitohoitoon vaikuttavat tulokseen.»B tai furkaatioleesio «Juurihoidolla ja juuren tai juurten radektomialla voidaan poskihampaiden (II tai III asteen) furkaatioleesiot saada hoidettua ja hammas säilytettyä 60–90 %:ssa tapauksista 10 vuoden ajan, mikäli potilas ei tupakoi ja sitoutuu säännölliseen ylläpitohoitoon.»A ei ole juurihoidon vasta-aihe.
• Juurihoidon vasta-aiheita (eli aiheita hampaan poistolle):
  • Potilas kieltäytyy juurihoidosta. Kieltäytyminen tulee kirjata potilasasiakirjoihin.
  • Juurihoitoa ei voida suorittaa adekvaatisti esimerkiksi potilaan pelon tai suun avaamisvaikeuden vuoksi.
  • Hampaassa on vertikaalinen juurifraktuura (kuva «Hampaan vertikaalifraktuura»9).
  • Kofferdamsuojaus ei ole mahdollista.
  • Hampaan kruunuosasta tai juuresta on menetetty niin paljon kovakudosta, että restaurointi ei ole mahdollinen tai sen ennuste on huono.
• Päivystystilanteessa annettu ensiapuhoito voi harkinnan mukaan jatkua juurihoidolla tai hampaan poistolla.
• Päätöksen hampaan poistosta tulee aina perustua yksittäisen hampaan ja koko purennan hoitoennusteeseen, yksilölliseen kokonaishoitosuunnitelmaan ja potilaan suostumukseen.
• Ennen kuin päädytään juurihoidon asemasta hampaan poistoon, tulee pohtia myös, onko poistettava hammas tarpeen korvata ja miten se on mahdollista korvata.

Ennuste

• Primaarijuurihoidetun hampaan täydellisen paranemisen ennuste on 73–90 % «Apikaalisen parodontiitin vuoksi primaarijuurihoidettujen hampaiden pitkän ajan ennuste (vähintään kolme vuotta paranemisen jälkeen) on ilmeisesti hyvä ja hoidetut hampaat säilyvät vuosia oireettomina ja ilman periapikaalimuutoksia.»B.
  • Vitaalin, pulpiittisen hampaan juurihoidon paranemisennuste on noin 10–20 % parempi kuin hampaiden, joihin on jo kehittynyt apikaalinen parodontiitti «Primaarijuurihoidon onnistumisen todennäköisyys on 57–81 % silloin, kun hampaassa on apikaalinen parodontiitti, ja 80–90 % silloin, kun apikaalista muutosta ei ole.»A, «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res 2014;93:19-26 »42. Poskihampaissa hoitotulos on huonompi kuin muissa hammasryhmissä «Laukkanen E. Outcome of root canal treatment according to tooth-, patient-, and operator-related factors. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. 2020. »43.
  • Juurihoidon laatu «Laukkanen E. Outcome of root canal treatment according to tooth-, patient-, and operator-related factors. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. 2020. »43 ja hampaan restaurointi juurihoidon jälkeen ovat tärkeimmät hoitotulokseen vaikuttavat tekijät «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A. Ks. kohta Juurihoidetun hampaan restaurointi «»4.
  • Hoitokertojen määrällä (yksi vs. useampi) ei ole vaikutusta juurihoidon onnistumiseen «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B, mutta yhdellä hoitokäynnillä tehdyn juurihoidon jälkeen potilas saattaa tuntea useammin kipua ensimmäisen viikon aikana kuin useammalla käynnillä tehdyn juurihoidon jälkeen.
  • Diabeetikoilla todetaan enemmän periapikaalitulehduksia, ja heillä paranemistulos saattaa olla huonompi kuin terveillä tai paraneminen voi olla hitaampaa «Arya S, Duhan J, Tewari S ym. Healing of Apical Periodontitis after Nonsurgical Treatment in Patients with Type 2 Diabetes. J Endod 2017;43:1623-1627 »44, «Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact of systemic diseases and tooth-based factors on outcome of root canal treatment. Int Endod J 2019;52:1417-1426 »45, «Segura-Egea JJ, Martín-González J, Cabanillas-Balsera D ym. Association between diabetes and the prevalence of radiolucent periapical lesions in root-filled teeth: systematic review and meta-analysis.»46, «Nagendrababu V, Segura-Egea JJ, Fouad AF ym. Association between diabetes and the outcome of root canal treatment in adults: an umbrella review. Int Endod J 2020;53:455-466 »47, «Rudranaik S, Nayak M, Babshet M. Periapical healing outcome following single visit endodontic treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Exp Dent 2016;8:e498-e504 »48. Kliinisesti tämä on syytä huomioida juurihoitotuloksen seurannassa erityisesti, jos diabeteksen hoitotasapaino on huono tai potilaalla on lisäksi muita immuunipuolustusta heikentäviä sairauksia tai lääkityksiä.
• Juurihoidettujen hampaiden pitkäaikaisennuste (6 vuoden survival rate 94 %) on yhtä hyvä kuin yksittäisten implanttien (6 vuoden survival rate 95 %) «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res 2014;93:19-26 »42, «Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod 2008;34:519-29 »49. Ensisijaisesti tuleekin aina arvioida, onko hampaan säilyttäminen juurihoidon avulla mahdollista «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res 2014;93:19-26 »42.
  • Onnistumisprosentti (ilman komplikaatioita; success rate) 7–9 vuoden aikana on implanteilla huonompi (74 %) kuin juurihoidetuilla hampailla (82 %) «Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ ym. Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod 2006;32:822-7 »50.
• Paranemista heikentävät merkittävästi ali- tai ylitäyttö, harva juurentäyte ja heikkolaatuinen restauraatio «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up of root filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014;47:980-8 »6, «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature -- Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31 »51. «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B, «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A.

Hoitokäyntien suunnittelu (juurihoidon toteutus yhdellä tai useammalla hoitokäynnillä)

• Juurihoito pyritään tekemään tiiviillä aikataululla osana hampaiston kokonaishoitoa.
  • Oireilevalle hampaalle annetaan ensiapu, minkä jälkeen tehdään kokonaishoitosuunnitelma.
• Juurihoito suositellaan tehtävän yhdellä «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B tai 2–3 hoitokäynnillä.
  • Kun juurihoitotoimenpiteet suoritetaan adekvaatisti, Ca(OH)₂-lääkityksen merkitys on vähäinen «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B. Hoito voidaan useimmissa tapauksissa viedä loppuun yhdelläkin hoitokäynnillä.
  • Yhden hoitokäynnin etuja:
    • Useita hoitokäyntejä ei tarvita.
    • Vältetään vuotavan tai irronneen väliaikaisen täytteen aiheuttama juurikanavan uudelleen infektoitumisen riski.
• Päätöksen käyntien määrästä tulee perustua tekijän taitoihin ja kokemukseen, hampaan kuntoon, käytettävissä olevaan hoitoaikaan ja potilaan aikatauluun ja toiveisiin «Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. J Endod 2008;34:1041-7 »52.
  • Alkutilanteen diagnoosilla ei ole merkitystä hoitokäyntien suunnittelun kannalta «Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of single- versus two-visit root canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial. J Endod 2012;38:1164-9 »53.
  • Kyselytutkimuksen mukaan suurin osa (78 %) potilasta valitsisi yhden hoitokerran. Kahden hoitokerran valitsevien osuus kuitenkin kasvoi, jos siihen liittyi hoidon ennusteen paraneminen «Vela KC, Walton RE, Trope M ym. Patient preferences regarding 1-visit versus 2-visit root canal therapy. J Endod 2012;38:1322-5 »54.
• Jos hammas on oireeton, hampaassa ei ole fisteliä, kanavaan ei tule tulehduseritettä apikaalialueelta ja aikataulu sallii kaikkien vaiheiden asianmukaisen toteuttamisen, juurihoito voidaan viedä loppuun yhdellä hoitokäynnillä «Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J ym. Incidence of periapical lesions and clinical symptoms after pulpectomy--a clinical and radiographic evaluation of 1- versus 2-session treatment. Oral Surg Oral Med »55.
  • Ellei tämä ole mahdollista, kanava lääkitään Ca(OH)₂:lla «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C ja juurentäyte tehdään seuraavalla hoitokäynnillä, mielellään 1–2 viikon kuluttua.
• Vaste hoitoon (hampaan oireettomuus, ei tulehduseritettä kanavaan ja mahdollisen fistelin sulkeutuminen) olisi saatava viimeistään kuukauden kuluessa juurikanavien puhdistamisesta.
  • Periapikaalimuutoksen paranemista ei tule odottaa ennen juuritäyttöä «European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. »21.
  • Ellei hoitovastetta saada, on arvioitava mahdollisia puutteita hoidossa (esim. väärä työskentelypituus, hoitamattomat kanavat), tarkennettava diagnoosi (esim. juuren fraktuuran mahdollisuus) ja tarvittaessa tarkistettava hoitosuunnitelmaa.

Aseptiikka ja potilasturvallisuus

• Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö «European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. »21.
  • Kofferdamin asianmukainen käyttö estää syljen mikrobien pääsyn tai joutumisen juurikanaviin, juurikanavaneulojen putoamisen suuhun, nieluun ja hengitysteihin, ja juurihoidossa käytettyjen voimakkaiden ja pahanmakuisten huuhteluaineiden kulkeutumisen suuonteloon ja nieluun.
• Kofferdamin käyttö ilmeisesti parantaa juurihoidon ennustetta «Kofferdam-suojauksen käyttö juurihoidossa ilmeisesti parantaa ensimmäistä kertaa juurihoidettujen hampaiden elinajan odotetta.»B.
• Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, hampaassa on oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti (ks. kuva «Hampaan restaurointi juurihoitoa varten»10 ja video «Kofferdamin laitto (video)»3). Kruunun suuntaa ja suhdetta juureen on helpompi arvioida, jos viereisiä hampaita käytetään klammerin kiinnittämiseen.

Hoidon toteutus

• Hoidon ensisijaisena tavoitteena on eliminoida infektio ja estää juurikanavasysteemin (uudelleen)infektoituminen.
• Hoito perustuu juurikanavasysteemin kemomekaaniseen desinfiointiin ja täyttöön. Preparoinnin ja huuhtelun tavoitteena on poistaa pulpakudos ja mikrobit koko juurikanavasysteemistä ja mahdollistaa tiivis ja oikeaan mittaan (0–2 mm röntgenologisesta apeksista) ulottuva juurentäyte «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B.
• Hoidon kulkuun kuuluvat potilaan hyväksyntä juurihoidolle ja restoratiiviselle hoidolle kustannusarvioineen, kaikkien juurikanavien paikannus, kemomekaaninen preparointi, desinfiointiaineiden adekvaatti käyttö (taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet»3), kanavalääkitys «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C mahdollisten hoitokertojen välillä «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B, tiivis väliaikainen paikka, juurikanavien täyttö ja mahdollisimman pian juuritäytön jälkeen tehty restoratiivinen hoito.
• Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta (kuva «Apikaaliröntgenkuva»4), «European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. »21.
• Kliinisen tarkastuksen ja röntgenkuvan perusteella tulee arvioida restauraation saumatiiviys, vertikaalifraktuuran mahdollisuus ja jäljellä olevan hammaskudoksen kestävyys. Jos vähänkään epäillään saumavuotoa, sekundaarikariesta tai fraktuuraa, on syytä poistaa paikka tai kruunu osittain tai kokonaan «Abbott PV. Assessing restored teeth with pulp and periapical diseases for the presence of cracks, caries and marginal breakdown. Aust Dent J 2004;49:33-9; quiz 45 »56 ja tämän jälkeen valmistaa tiivis paikka tai pilari, jotta kofferdam saadaan asetettua paikoilleen.
• Kivun hallinta juurihoidossa on tärkeää. Kipukokemukset lisäävät pelkoa, ja potilaalla on oikeus mahdollisimman kivuttomaan hoitoon. Puudutusta tulee tarjota aina kun se on tarpeen.
  • Ellei tavanomaisella infiltraatio- tai (alaleuan) johtopuudutuksella saavuteta riittävää kivun lievitystä, voidaan lisäksi käyttää ligamentti- tai intrapulpaalista (pulpakavumiin tai juurikanaviin) puudutusta.
  • Pulpiittisen alaposkihampaan puudutuksessa artikaiini saattaa olla muita puudutusaineita tehokkaampi «Pulpiittisen alamolaarin puudutuksessa artikaiini saattaa olla tehokkain puudutusaine.»C.
  • Erityisen haasteellisen kivun hallinnassa suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys voi edistää puudutuksen tehoa «Kortikosteroidin käyttö saattaa vähentää toimenpiteen jälkeistä kipua juurihoidossa.»C, «Oraalisen glukokortikoidin käyttö juurihoidossa»7.
• Jos hammaskudosta on menetetty runsaasti voi kuspien katkaisu olla tarpeen frakturoitumisen estämiseksi. Hoidon jälkeiseen kipuun kuspien madaltamisella ei ole vaikutusta «Hampaan madaltamisella purennasta ei ilmeisesti ole merkitystä juurihoidon jälkeiseen kipuun ensimmäisen 48 tunnin aikana.»B.
• Pulpakavumin avausta varten hammas eristetään kofferdamilla tai syljenimurilla, vanurullilla ja tarvittaessa syljenimulevyllä. Perusavaus tulee suorittaa pulpakavumin ja juurikanavien morfologiaa noudattaen niin, että kaikkiin kanaviin on mahdollista päästä juuren suunnassa aksiaalisesti «Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta»16, «Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta»17, kuitenkin niin, että vältetään tarpeetonta terveen hammaskudoksen poistoa (ks. video Kavumavaus «Kavumavaus (video)»5).
• Hammas eristetään suuontelosta kofferdamsuojauksella «Kofferdam-suojauksen käyttö juurihoidossa ilmeisesti parantaa ensimmäistä kertaa juurihoidettujen hampaiden elinajan odotetta.»B viimeistään juurikanavan tai kanavien paikallistamisen jälkeen (ks. videot Kofferdamin laitto «Kofferdamin laitto (video)»3 ja Kofferdam alamolaari «Kofferdam alamolaari (video)»4).
• Työskentelyä jatketaan steriilein instrumentein ja juurihoidon vaatimalla aseptiikalla.
• Alustava työskentelypituus arvioidaan alkukuvasta ja apeksimittarin avulla.
• Preparoinnin aluksi tehdään liukupolku (glide path) käsiviiloilla tai koneellisesti ISO-kokoon 10–15 saakka. Sen jälkeen juurikanavia preparoidaan instrumenttijärjestelmän käyttöohjeiden mukaisesti siten, että päästään määrittämään K-viilan ja apeksimittarin avulla lopullinen työskentelypituus.
  • Kanavan koronaalinen avaus ja liukupolun teko edistävät kanavan luonnollisen muodon säilyttämistä ja ehkäisevät preparointivirheitä ja neulan katkeamisia.
  • Apeksimittarilla varmistetaan työskentelypituus liukupolun tekemisen jälkeen ja hoidon aikana. Työskentelymitan tulee olla 0,5–1 mm apikaaliaukosta «Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficacy of electronic apex locators: systematic review. J Endod 2014;40:759-77 »57.
  • Apeksimittari vähentää potilaan sädeannosta ja on luotettavampi työskentelymitan määrittämisessä kuin neularöntgenkuva «Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficacy of electronic apex locators: systematic review. J Endod 2014;40:759-77 »57, (kuva «Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla»11).
  • Jos apeksimittaria ei ole käytettävissä tai se ei anna luotettavaa tulosta, työskentelypituus määritetään neulakuvan avulla.
• Kanavan preparoinnin tulisi olla kärjestään vähintään kokoa ISO 35, mutta kanavan luonnollinen laajuus tulee kuitenkin huomioida «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011;44:583-609 »58. Ahtaissa kanavissa pienempikin laajuus voi olla riittävä, jos preparoinnin kartiokulma on yli 2 %. Laajoissa kanavissa preparointia tulee jatkaa, kunnes saavutetaan instrumenttikoko, joka preparoi dentiiniä kanavan apikaalialueelta.
• Koneellisen preparoinnin paremmuudesta hoidon ennusteen kannalta ei ole näyttöä «Del Fabbro M, Afrashtehfar KI, Corbella S ym. In Vivo and In Vitro Effectiveness of Rotary Nickel-Titanium vs Manual Stainless Steel Instruments for Root Canal Therapy: Systematic Review and Meta-anal»59.
  • Potilaiden kokemus juurihoidosta on kuitenkin parempi koneellisen preparoinnin kuin käsi-instrumentoinnin jälkeen «Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. The impact of two root canal treatment protocols on the oral health-related quality of life: a randomized controlled pragmatic clinical trial. Int Endo»60, «Bartols A, Reutter CA, Robra BP ym. Reciproc vs. hand instrumentation in dental practice: a study in routine care. PeerJ 2016;4:e2182 »61.
• Preparoinnin aikana huuhteluaineena käytetään NaOCl:a (taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet»3) «Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:307-12 »62, «Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985;18:35-40 »63.
  • Huuhtelun on oltava runsasta, jotta antimikrobiteho pysyy hyvänä eikä preparointijäte tuki kanavaa.
  • Huuhteluneulan täytyy ulottua juuren kärjen tuntumaan (2–3 mm:n päähän työskentelypituudesta), joten huuhteluneulan on oltava tarpeeksi ohut ja taipuisa (kuva «Huuhteluaineen vaikutusetäisyys»12).
  • Huuhteluaineen kulkeutumista periapikaalialueelle estetään asettamalla huuhteluneulaan pysäytin 2–3 mm:n päähän työskentelypituudesta, huolehtimalla, ettei huuhteluneula lukkiudu kanavan seinämiin, ja käyttämällä sivusta aukeavia huuhteluneuloja kärjestä aukeavien sijaan.
  • Ultraääni- tai laseraktivaation vaikutuksesta huuhtelun tehoon ja juurihoidon tulokseen ei ole luotettavaa tieteellistä näyttöä.
  • Preparoinnin aikana instrumentit puhdistetaan säännöllisesti ja samalla instrumenttien kuntoa tarkkaillaan.
• Oikean täyttöpituuden varmistamiseksi otetaan päänastaröntgenkuva preparointikokoa ja -pituutta vastaavalla täyttönastalla. Jos täyttöpituus on hyvä, voidaan tehdä juuritäyttö. Jos kuvan perusteella täyttönasta jää vajaaksi tai menee yli, preparointimitta tulee vielä kerran ennen täyttöä varmistaa apeksimittarilla.
• Ennen juuren täyttöä kanavat huuhdellaan runsaalla EDTA-liuoksella.
  • Lisäksi voidaan huuhdella klooriheksidiinillä. Ks. taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet»3.
  • Juuritäyte tehdään kuivattuihin kanaviin.
• Juuritäyttömateriaalina käytetään guttaperkkaa ja tiivistysainetta (sealer).
  • On tärkeää, että juuritäyte on tiivis «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature -- Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31 »51, «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up of root filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014;47:980-8 »6.
  • Tiivistysaineen valinnalla ei ilmeisesti ole merkitystä apikaaliparodontiitin paranemisen kannalta «Juurentäytössä käytetyllä tiivistysainemateriaalilla ei näyttäisi olevan merkitystä apikaalisen parodontiitin paranemisen kannalta.»B.
  • Biokeraamisten tiivistysaineiden paremmuudesta ei ole kliinistä näyttöä.
  • Erilaisilla juurentäyttömenetelmillä ei ilmeisesti ole merkittävää eroa juurihoidon onnistumisen kannalta «Lateraalikondensaatio- ja lämminguttaperkkatekniikka ovat ilmeisesti yhtä hyviä täyttömenetelmiä juurihoidon onnistumisen kannalta.»B.
• Lopuksi otetaan täyttöröntgenkuva. Juuritäyte on suositeltavaa ulottaa 0–2 mm röntgenologisesta apeksista, sillä se ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B.
• Jos täyttöä ei tehdä samalla hoitokäynnillä, kanava tulee täyttää lääkeaineella (Ca(OH)₂) «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C ja sulkea tiiviillä väliaikaisella täytteellä.
  • Ca(OH)₂ viedään koko kanavan pituuteen.
  • Jos käytetään suoraan kanavaan ruiskutettavaa Ca(OH)₂-valmistetta, tulee varmistaa, ettei lääkeaine pääse ajautumaan apeksin yli.
  • Ennen juurentäyttöä poistetaan Ca(OH)₂ instrumentoimalla ja lopuksi runsaalla EDTA-huuhtelulla. EDTA poistaa epäorgaanisen Ca(OH)₂:n paremmin kuin NaOCl.

Kehittyvien hampaiden juurihoito

• Kehittyvän hampaan juurihoidon aiheena on juurikanavan infektoituminen karieksen, trauman tai poikkeavan anatomian vuoksi. Tällöin pulpotomia tai osittainen pulpotomia eivät ole enää aiheellisia.
• Tavoitteena kehittyvien pysyvien hampaiden juurihoidossa on, että juuren kärki sulkeutuu (apeksifikaatio) ja parhaassa tapauksessa juuren kehitys jatkuu loppuun saakka (apeksogenesis).
• Kehittyvän hampaan juurikanavan mekaaninen preparointi on tehtävä käsi-instrumenteilla varovasti ohentamatta juurikanavan seinämiä. Preparointi ulotetaan röntgentutkimuksen perusteella lähelle kehittyvän juuren kärkeä. Koneellisia juurikanavan preparointimenetelmiä ei tule käyttää.
• Kanavan huuhteluun käytetään NaOCl:a, jolloin on vältettävä liuoksen joutumista periapikaalitilaan, koska se nekrotisoi kudosta.
• Steriili hammasväliharja sopii hyvin tehostamaan kanavan puhdistusta (kuva «Steriili hammasväliharja kanavassa»13). Harjaa käytetään NaOCl:lla täytetyssä kanavassa hitaasti ja kevyellä paineella, jotta NaOCl pääsee virtaamaan vapaasti kanavassa.

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan infektion paranemiseen tai hampaan infektoitumiseen uudelleen

• Hoidetun juurikanavainfektion paranemiseen ja juurihoidetun hampaan terveenä säilymiseen vaikuttaa hyvin suoritetun juurihoidon lisäksi merkittävästi myös hampaan adekvaatti restauraatio «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A.
  • Kunnollinen restauraatio on saumoiltaan tiivis ja estää siten mikrobien pääsyn takaisin juurikanaviin.
• Juurihoidetun hampaan restauraation tiiviyttä on pidetty vähintään yhtä tärkeänä tekijänä hampaan periapikaalialueen terveydelle kuin teknisesti hyvälaatuista juuritäytettä «Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-8 »69, «Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure rate of NHS funded molar endodontic treatment delivered in general dental practice. Br Dent J 2008;204:E8; discussion 254-5 »70, «Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endo»71. Proteettinen kruunu juurihoidetussa hampaassa toimii hampaan periapikaalialueen terveyttä edistävänä restauraatiomenetelmänä paremmin kuin laajat, 4–5 hammaspinnalle ulottuvat suoran tekniikan yhdistelmämuovitäytteet tai yhdistelmämuovista ja amalgaamista koostuvat restauraatiot «Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure rate of NHS funded molar endodontic treatment delivered in general dental practice. Br Dent J 2008;204:E8; discussion 254-5 »70, «Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodontitis in root filled teeth associated with the type of restoration? Acta Odontol Scand 2015;73:169-75 »72, «Juurihoidetun hampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää.»B.
• Jos hammas on oireeton ja juurihoito on adekvaatisti tehty, hammas voidaan restauroida lopullisesti juurihoidon valmistuttua.
• Laajojen apikaalileesioiden paranemisen alkamista voidaan tapauskohtaisesti seurata ennen hampaan proteettista restaurointia.

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan kestävyyteen

• Lopullinen restoratiivinen hoito tulee tehdä niin pian kuin mahdollista. Hampaan selviytymisen ennuste paranee, kun hammas restauroidaan viimeistään 2–4 kuukauden sisällä juurihoidon valmistumisesta «Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Year Retrospective Study of the Critical Time Lapse between Root Canal Completion and Crown Placement: Its Influence on the Survival of Endodontically »73, «Sadaf D. Survival Rates of Endodontically Treated Teeth After Placement of Definitive Coronal Restoration: 8-Year Retrospective Study. Ther Clin Risk Manag 2020;16:125-131 »74. Jos halutaan seurata apikaalista paranemista, tulee valmistaa esimerkiksi yhdistelmämuovista tai lasi-ionomeerista hyvä, tiivis väliaikainen paikka «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761-7 »75, joka suojaa hammaskudosta.
• Juurihoidetun hampaan mekaaninen kestävyys heikkenee pääasiassa kudosmenetyksen vuoksi «Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989;15:512-6 »76, «Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM ym. Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. J Dent 2007;35:778-86 »77, «Dietschi D, Duc O, Krejci I ym. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behavior, interf»78.
  • Hammaskudoksen säilyminen marginaalisen ienrajan yläpuolelle ympäri hammasta noin 2 mm korkeana, riittävän paksuna kauluksena (ferrule), parantaa juurihoidetun hampaan kestävyyttä ja siihen tulisi mahdollisuuksien mukaan pyrkiä «Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J 2021;54:509-535 »79, «European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 »80.
• Juurihoidetun poski- ja välihampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää pitkällä aikavälillä «Juurihoidetun hampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää.»B.
• Kruunutuksella restauroidun, juurihoidetun hampaan ennusteeseen vaikuttavat myös seuraavat seikat:
  • Yksittäinen juurihoidettu ja kruunutettu hammas selviää paremmin kuin sillan tukipilarina tai osaproteesin tukena toimiva kruunuhammas «Ploumaki A, Bilkhair A, Tuna T ym. Success rates of prosthetic restorations on endodontically treated teeth; a systematic review after 6 years. J Oral Rehabil 2013;40:618-30 »81.
  • Juurihoidetun ja kruunutetun hampaan ennuste paranee, kun hampaalla on kontaktit naapurihampaisiin molemmilla puolilla «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011;44:583-609 »58.
• Suoralla tekniikalla (yhdistelmämuovilla tai amalgaamilla) restauroidut juurihoitohampaat selviytyvät yleisesti kruunutettuja hampaita huonommin 5–10 vuoden pitkäaikaisseurannoissa «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761-7 »75, «Fransson H, Bjørndal L, Frisk F ym. Factors Associated with Extraction following Root Canal Filling in Adults. J Dent Res 2021;100:608-614 »82, «Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Year Retrospective Study of the Critical Time Lapse between Root Canal Completion and Crown Placement: Its Influence on the Survival of Endodontically »73.
  • Jo siinä tapauksessa, että poski- tai välihammasalueen hampaasta puuttuu yksi seinämä, tulee juurihoidetun hampaan kuspien suojaamista pohtia tapauskohtaisesti. Huomioon otettavia seikkoja ovat jäljellä olevan hammaskudoksen kokonaismäärä ja seinämien paksuudet, hampaan asema kaarella ja purentarasitus sekä hammaskudoksen mahdolliset mikrofraktuurat «European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 »80.

Juurikanava-ankkuroinnin käyttö juurihoidetuissa hampaissa

• Juurihoidetut väli- ja poskihampaat, joissa hammaskudosta on menetetty vain vähän, voidaan restauroida ilman juurikanava-ankkurointia, kun suunnitteilla on hampaan kruunuttaminen «Aurélio IL, Fraga S, Rippe MP ym. Are posts necessary for the restoration of root filled teeth with limited tissue loss? A structured review of laboratory and clinical studies. Int Endod J 2016;49:827»83, «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement on the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review. Int J Prosthodont 2015;28:475-83 »84.
• Yhdenkin hampaan kruunuosan seinämän säilyminen tai säilyttäminen edistää juurihoidetun välihampaan restauraation kestävyyttä ja hampaan pitkäikäisyyttä «Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S ym. Post placement affects survival of endodontically treated premolars. J Dent Res 2007;86:729-34 »85, «Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized controlled trial of endodontically treated and restored premolars. J Dent Res 2012;91:72S-78S »86.
• Juurihoidetuissa hampaissa kudoksen määrä onkin tärkeämpi hampaan kestävyyteen vaikuttava tekijä kuin juurikanava-ankkurointi tai käytetyn juurikanavanastan tai pilarin materiaali ja valmistustekniikka «Fokkinga WA, Kreulen CM, Vallittu PK ym. A structured analysis of in vitro failure loads and failure modes of fiber, metal, and ceramic post-and-core systems. Int J Prosthodont 2004;17:476-82 »87, «Creugers NH, Mentink AG, Fokkinga WA ym. 5-year follow-up of a prospective clinical study on various types of core restorations. Int J Prosthodont 2005;18:34-9 »88.
  • Jos hammaskudosta on kuitenkin jo menetetty paljon, juurikanavanasta-ankkurointi edistää juurihoidetun välihampaan pitkäikäisyyttä vähentämällä hampaan poistoon johtavia epäonnistumisia «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement on the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review. Int J Prosthodont 2015;28:475-83 »84.
  • Tilanteessa, jossa hampaasta on jäljellä vain yksi seinämä tai 1/3 kruunun korkeudesta, juurikanava-ankkurointi saattaa parantaa yhdistelmämuovikruunulla tai epäsuoralla rakenteella restauroidun hampaan selviytymistä kaikissa hammasryhmissä verrattuna ilman nastaa restauroituun hampaaseen «Guldener KA, Lanzrein CL, Siegrist Guldener BE ym. Long-term Clinical Outcomes of Endodontically Treated Teeth Restored with or without Fiber Post-retained Single-unit Restorations. J Endod 2017;43:18»89.
  • Toisaalta myös juurikanavanastan upotusvaiheessa menetetään hammaskudosta, mikä osaltaan heikentää rakennetta ja altistaa juuritäytteen sylkikontaminaatiolle «Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod 2010;36:609-17 »90.
• Juurikanavanastan käyttö ei paranna hampaan kestävyyttä silloin, kun hampaassa on jäljellä vähintään kolme seinämää «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement on the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review. Int J Prosthodont 2015;28:475-83 »84.
• Tilanteissa, joissa hammaskudosta on menetetty reilusti kruunun seinämien alueelta, juurikanava-ankkuroinnista on hyötyä erityisesti etu- ja välihammasalueella «European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 »80.
  • Tilanteissa, joissa hammaskudosta on jäljellä vähemmän kuin kaksi seinämää, kuitunastojen on osoitettu selvästi vähentävän välihampaan poistoon johtavia juurimurtumia verrattuna ilman kuitunastaa tehtyihin restauraatioihin «Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized controlled trial of endodontically treated and restored premolars. J Dent Res 2012;91:72S-78S »86.
  • Juurifraktuuroiden esiintymisessä ei yleisesti ole todettu merkittävää eroa kuitu- ja metallinastojen välillä kaikkia hammasluokkia tarkasteltaessa «Figueiredo FE, Martins-Filho PR, Faria-E-Silva AL. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis. J End»91, «Martins MD, Junqueira RB, de Carvalho RF ym. Is a fiber post better than a metal post for the restoration of endodontically treated teeth? A systematic review and meta-analysis. J Dent 2021;112:103750»92.
  • Kuitunasta-yhdistelmämuovipilarirakenteen ennuste saattaa kuitenkin huonontua tilanteissa, joissa kruunun alueelta puuttuvat hampaan seinämät «Yang A, Lamichhane A, Xu C. Remaining coronal dentin and risk of fiber-reinforced composite post-core restoration failure: a meta-analysis. Int J Prosthodont 2015;28:258-64 »93.
  • Valetut metallinastat ovat murtumalujuudeltaan kestävämpiä kuin kuitunastat «Zhou L, Wang Q. Comparison of fracture resistance between cast posts and fiber posts: a meta-analysis of literature. J Endod 2013;39:11-5 »94.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 18.5.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Vuokko Anttonen: Sivutoimet: Vastuuhenkilö kariologian alaan kuuluvissa suun sairauksissa, Oulun yliopistollinen sairaala, eläkkeellä 3.2020 lähtien. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Apollonia (HL-päivät); jotkin kunnat/kuntayhtymät (luennot). Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Colgate Professional sponsoroi ACFF:n kokoukseen osallistumista 2020 sekä SOME-kampanjan toteutusta. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Apollonian hallitus; Apollonian asiantuntijalautakunta; Karieksen hallinnan Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja; Apollonian Lasten hammashoidon jaosto; EAPD Clinical Affairs Committee (CAC); ACFF (Alliance for Cavity Free Future) Nordic Chapterin Suomen edustaja ja toiminnan vastuuhenkilö Suomessa, ei palkkiota. Toimintana Suomessa on eri toimijoiden yhteinen Koko Suomi harjaa -kampanja. Colgate Professional on mahdollistanut kampanjan toteutusta.

Anja Kotiranta: Sivutoimet: Kliininen opettaja; HUS. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Colgate-Palmolive, Apollonia, Helsingin kaupunki.

Merja Laine: Sivutoimet: Yksityishammaslääkäri 3–5 t/vk.

Olli-Pekka Lappalainen: Sivutoimet: Kliininen opettaja; HUS. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Straumann Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM Palveluvalikoimaneuvosto (Elintapa ja omahoito -jaosto, Suun terveydenhuollon jaosto, jäsen); Duodecim (Lääketieteen koulutuksen tutkimuksen työryhmä, jäsen); Lääketieteen koulutuksen yhdistys, puheenjohtaja.

Erika Laukkanen: Sivutoimet: Erikoishammaslääkäri, Vallilan hammaslääkärikeskus; Erikoishammaslääkäri, Oral Hammaslääkärit. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Terveystalo. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Helsingin Seudun Hammaslääkäriyhdistys ry. Muut sidonnaisuudet: Oral Hammaslääkärit Oyj.

Nina Mandelin: Muut sidonnaisuudet: Omistaa Plusterveys Oy:n osakkeita.

Kirsi Mikkola: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Marja Pöllänen: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM, Palveluvalikoimaneuvoston jäsen; Meritalon Hammaslääkärit Oy, hallituksen puheenjohtaja.

Päivi Siukosaari: Sivutoimet: Erikoishammaslääkäri; HUS, Erikoishammaslääkäri; Oral. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Apollonia, Colgate, Astellas, QA-dental, Plandent. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Puheenjohtaja Kariologian ja endodontian jaosto, Apollonia; Puheenjohtaja Suugeriatrian erityispätevyys toimikunta, Hammaslääkäriliitto; Jäsen Koulutuspoliittinen toimikunta, Hammaslääkäriliitto.

Liisa Suominen: Sivutoimet: Ylihammaslääkäri; KYS, suu- ja leukasairaudet, vuodesta 2012 alkaen, THL; vieraileva tutkija 2012–2023. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Itä-Suomen yliopisto, Hammaslääketieteen yksikkö, johtaja 2014–2025; Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian hallitus, puheenjohtaja 2019–2020; Suomen Hammaslääketieteen Säätiö, hallituksen jäsen 2021–2023; Sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan asiantuntija ja hammaslääketieteen jaoksen jäsen, Kansaneläkelaitos 2019–2022; Suomen Hammaslääkäriliitto, terveyspoliittinen valiokunta 2021–2022; STM, Hammaslääketeiteen erikoisalojen ja erikoistumiskoulutuksen uudistamisen selvitystyöryhmä 2021–2022; THL, Suun terveydenhuollon kehittämisverkoston ohjausryhmä 2021–2022; THL, TerveSuomi-tutkimuksen suun terveyden alaryhmä, puheenjohtaja.

Leo Tjäderhane: Sivutoimet: Ylihammaslääkäri; HUS, tutkimusjohtaja; Oulun yliopisto. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käypä hoito -työryhmän jäsen (Antibiootit akuuttien hammasperäisten tulehdusten hoidossa); Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian hallituksen puheenjohtaja.