Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä

Oireet

• Sepelvaltimotaudin tyypillinen oire on rintalastan takana tuntuva rasituksessa ilmenevä kipu, joka helpottaa levossa tai nitraateilla.
  • Kaikilla potilailla ei ole rintakipua, vaan oireena voi olla myös rintakehällä tuntuva epämukavuus, paine, hengenahdistus, närästys, pahoinvointi tai merkittävä suorituskyvyn lasku.
• Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys arvioidaan oireiden, riskitekijöiden lukumäärän, sukupuolen ja iän perusteella kuvan «Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi oireiden, riskitekijöiden lukumäärän, sukupuolen ja iän perusteella»4 mukaisesti.
  • Tyypillinen rintakipuoire vastaa 3:a pistettä
  • Epätyypillinen rintakipuoire tai rasitushengenahdistus vastaa 2:ta pistettä
  • Muu oire vastaa 0–1:tä pistettä.
• Oireiden vaikeusaste arvioidaan Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) luokituksen mukaisesti oireiden ilmaantumisen herkkyyden mukaan neljään luokkaan (taulukko « Rintakivun luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) mukaan »2), «Campeau L, Corbara F, Crochet D, ym. Left main coronary artery stenosis: the influence of aortocoronary bypass surgery on survival. Circulation 1978;57(6):1111-5 »53.

Perustutkimukset

• Kliinisen tutkimuksen tulos on yleensä normaali, mutta se voi paljastaa rintakivun vaihtoehtoisen syyn. Lisäksi voidaan todeta liitännäissairauksien, kuten perifeerisen valtimotaudin, sydämen vajaatoiminnan tai toiminnallisen mitraalivuodon, löydöksiä.
• Sepelvaltimotautia epäiltäessä rekisteröidään kaikilta lepo-EKG.
  • Rekisteröinnin tulos on usein normaali.
  • EKG:ssä voi kuitenkin näkyä sepelvaltimotautiin viittaavina löydöksinä Q-aaltoja, ST-segmentin laskuja, T-inversioita tai haarakatkos.
  • EKG:stä on apua myös diagnostisen testin valinnassa.
• Sepelvaltimotautia epäiltäessä mitataan potilaan pituus ja paino sekä lasketaan painoindeksi. Lisäksi suositellaan määrittämään verenpaine sekä tutkimaan veren lipidiarvot, paastoglukoosi, HbA_1c-pitoisuus, perusverenkuva, kreatiniinipitoisuus ja harkinnan mukaan ALAT. Tutkittavalta tiedustellaan myös mahdollinen sepelvaltimotaudin sukurasite.
• Thoraxin röntgenkuvaus tehdään, jos se on erotusdiagnostiikassa tarpeellista.

Kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi

• Kliinisellä ennakkotodennäköisyydellä tarkoitetaan sitä, mikä on ahtauttavan sepelvaltimotaudin todennäköisyys kliinisten tietojen perusteella, kun huomioidaan taudin yleisyys väestötasolla.
• Ahtauttava sepelvaltimotauti löytyy nykyisin aiempaa harvemmin potilailta, joita tutkitaan kliinisen epäilyn vuoksi. Tuoreissa tutkimuksissa ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys on vain noin kolmannes verrattuna aiempiin tutkimuksiin «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, ym. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2421-2432 »54, «Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, ym. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;20(11)»55, «Winther S, Schmidt SE, Rasmussen LD, ym. Validation of the European Society of Cardiology pre-test probability model for obstructive coronary artery disease. Eur Heart J 2021;42(14):1401-1411 »56.
  • Yleisin tutkimuksen aihe on epätyypillinen rintakipu.
• Oireisen henkilön kliinistä ennakkotodennäköisyyttä voidaan arvioida iän, sukupuolen, riskitekijöiden lukumäärän ja rintakivun tyypin avulla yli 40 000 eurooppalaisen potilaan aineistoon perustuvan tiedon pohjalta «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, ym. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2421-2432 »54.
  • Hengenahdistukseen liittyvä kliininen ennakkotodennäköisyys on samankaltainen kuin epätyypillisessä rintakivussa «Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, ym. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;20(11)»55.
  • Lepo-EKG:ssä näkyvät sepelvaltimotautiin viittaavat löydökset, sydämen ultraäänitutkimuksessa näkyvät sepelvaltimotaudille tyypilliset vasemman kammion supistumishäiriöt ja rintakehän alueen TT-tutkimuksissa näkyvä sepelvaltimokalkki ovat merkkejä suurentuneesta sepelvaltimotaudin todennäköisyydestä.
    • Ahtauttavan taudin todennäköisyys kasvaa kalkin määrän kasvaessa ja voidaan huomioida taudin ennakkotodennäköisyyden arvioinnissa «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, ym. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2421-2432 »54.
    • Sepelvaltimokalkin määrää on mahdollista arvioida tarkastelemalla aiempia rintakehän alueen TT-tutkimuksia. «Einstein AJ, Johnson LL, Bokhari S, ym. Agreement of visual estimation of coronary artery calcium from low-dose CT attenuation correction scans in hybrid PET/CT and SPECT/CT with standard Agatston sco»57
    • Pehmeät kalkittomat plakit eivät näy natiivi TT-kuvissa, mikä on huomioitava erityisesti nuorilla tutkittavilla.
  • Oireettoman henkilön FINRISKI-laskuri «FINRISKI-laskuri»1 kertoo todennäköisyyden sairastua sydäninfarktiin tai sepelvaltimotautiin seuraavan 10 vuoden aikana iän, sukupuolen ja yleisimpien riskitekijöiden (tupakointi, suuri kolesterolipitoisuus, verenpaine, diabetes ja sukurasite) perusteella.
    • SCORE2- ja SCORE-OP-laskureilla «SCORE2 ja SCORE2-OP»2 voidaan arvioida, millainen on henkilön valtimotautikuoleman, sydäninfarktin tai aivoinfarktin riski 10 vuoden kuluessa «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, ym. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42(34):3227-3337 »58.
• Oireettoman henkilön riskilaskurit soveltuvat hyvin potilaan motivointiin riskitekijöiden hoidossa. Kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi auttaa käyttämään oikein sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia, koska tutkimustuloksen luotettavuus riippuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisestä ennakkotodennäköisyydestä Bayesin teoreeman mukaisesti «Knuuti J, Wijns W, Saraste A, ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407-477 »50
  • Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi potilaan oireiden sekä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden määrän perusteella (ks. kuva «Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi oireiden, riskitekijöiden lukumäärän, sukupuolen ja iän perusteella»4) «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, ym. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2421-2432 »54.

Jatkotutkimukset

• Erittäin pienen kliinisen ennakkotodennäköisyyden (≤ 5 %) potilailla on todennäköistä, että oireet johtuvat muusta syystä kuin sepelvaltimotaudista.
  • Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on erittäin pieni, ahtauttava sepelvaltimotauti löytyy vain hyvin harvoin ja riski sydäntapahtumalle on pieni (vuotuinen riski < 1 %) «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, ym. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2421-2432 »54, «Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, ym. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;20(11)»55, «Winther S, Schmidt SE, Rasmussen LD, ym. Validation of the European Society of Cardiology pre-test probability model for obstructive coronary artery disease. Eur Heart J 2021;42(14):1401-1411 »56, «Foldyna B, Udelson JE, Karády J, ym. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implicat»59.
  • Tässä potilasryhmässä väärän positiivisen tuloksen mahdollisuus on suuri, kun käytetään kajoamatonta diagnostista tutkimusmenetelmää, eikä jatkotutkimuksia yleensä tulisi tehdä.
  • Oireisella potilaalla voidaan harkita sepelvaltimotaudin sulkemista pois ensisijaisesti sepelvaltimoiden TT-kuvauksella.
  • Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden selvittäminen ja neuvonta ovat kuitenkin tarpeen.
• Mikäli ahtauttava sepelvaltimotauti ei ole suljettavissa pois kliinisen ennakkotodennäköisyyden perusteella (kliininen ennakkotodennäköisyys > 5 %), diagnostiset tutkimukset auttavat selvittämään, onko oireiden taustalla sepelvaltimotauti.
  • Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni (> 5 – ≤ 15 %), löytyy ennusteen kannalta merkittävä sepelvaltimotauti vain harvoin ja diagnostisia tutkimuksia tulee käyttää harkiten. Sydäntapahtuman riski on pieni (vuotuinen riski < 1 %) «Foldyna B, Udelson JE, Karády J, ym. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implicat»59, «Reeh J, Therming CB, Heitmann M, ym. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J 2019;40(18):1426-1435 »60.
  • Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut (> 15 %), diagnostisten tutkimusten hyöty on suurin.
  • Kajoamattomia tutkimuksia voidaan käyttää myös riskin arvioimiseen ja ohjaamaan hoitopäätöksiä.
• Jos sepelvaltimotauti on todennäköinen tyypillisen oirekuvan perusteella, voidaan diagnoosi tehdä kliinisin perustein, mikäli diagnostisten tutkimusten tulokset eivät vaikuttaisi potilaan hoitoon esimerkiksi, jos revaskularisaatio ei tule kyseeseen liitännäissairauden vuoksi.
• Ennustetta parantava lääkitys ja tarvittaessa oirelääkitys voidaan aloittaa kliinisen arvion perusteella jo ennen diagnostisten tutkimusten tekemistä.
  • Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteita esitetään kuvassa «Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet»5.
• Ahtauttavassa sepelvaltimotautiepäilyssä diagnostisen tutkimuksen tarkemman valinnan tulisi perustua kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän diagnostiikkaan ja hoitoon hyvin perehtyneen lääkärin arvioon sekä alueelliseen hoitoketjuun tutkimusten saatavuus huomioiden.
• Sepelvaltimotauti voidaan todeta kajoamattomasti sepelvaltimoiden TT-tutkimuksella. Tutkimuksessa näkyy ahtaumien lisäksi ahtauttamaton sepelvaltimoiden ateroskleroosi. Runsas sepelvaltimoiden ateroskleroosi on merkki erityisen suuresta valtimotautiriskistä ahtauman asteesta riippumatta, mikä tulee huomioida riskitekijöiden hoidon tavoitteissa (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 26.»12). Ennen revaskularisaatiota keskivaikean ahtauman (50–90 %) hemodynaaminen merkittävyys tulee yleensä selvittää joko palautuvaa iskemiaa osoittavalla kajoamattomalla tutkimuksella tai sepelvaltimon sisäisellä painemittauksella.
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimus sopii erityisesti ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on edellä kuvatun mukaisesti pieni tai suurentunut ja hyvä kuvanlaatu todennäköinen.
• Rasituksen aiheuttama sydänlihasiskemia voidaan selvittää kajoamattomasti kliinisessä rasituskokeessa EKG-muutosten, rasitusultraäänikuvauksessa näkyvän liikehäiriön tai sydänlihasperfuusion kuvauksessa näkyvän perfuusiopuutoksen perusteella. Lievät sepelvaltimotautimuutokset, jotka eivät aiheuta hemodynaamisesti merkittävää ahtaumaa, eivät näy näissä tutkimuksissa, joten valtimotaudin riskitekijöiden selvittäminen ja neuvonta ovat tarpeen kaikille.
  • Sydänlihasiskemian osoitus rasitustestillä sopii ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut tai sepelvaltimotauti on todettu.
  • Rasitus-EKG-tutkimuksessa tulee ottaa huomioon väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus erityisesti, jos oireet ovat tyypilliset. Tällöin lisätutkimukset saattavat olla aiheellisia. Ennusteen kannalta merkittävä tauti on kuitenkin epätodennäköinen, jos rasitus-EKG:n löydös on normaali ja virhelähteet huomioidaan.
• Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus mahdollistaa tarkan anatomisen kuvantamisen ja ahtauman hemodynaamisen merkittävyyden varmentamisen painevaijeritutkimuksella.
  • Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus sopii sepelvaltimotaudin toteamiseen ja revaskularisaatiotarpeen arvioimiseen erityisesti, kun potilaalla on tyypillinen elämää rajoittava oireisto, aiemmin todettu sepelvaltimotauti oireilee lääkehoidosta huolimatta tai havaitaan suuren riskin löydöksiä, kuten tyypillinen rintakipu yhdessä heikentyneen vasemman kammion systolisen toiminnan kanssa.
• Jos sepelvaltimotautia sairastavan potilaan vasemman kammion toiminta on heikentynyt huomattavasti ja oireet ovat pääasiallisesti vajaatoiminnasta johtuvia, on elossa olevan ja infarktoituneen sydänlihaksen erottaminen toisistaan (viabiliteetin kuvantaminen) usein tarpeen revaskularisaatiohoitoa harkittaessa.

Sepelvaltimoiden TT-tutkimus

• Sepelvaltimoiden TT-tutkimus mahdollistaa sepelvaltimoiden anatomian tarkan kuvantamisen kajoamattomasti laskimoon annettavan varjoaineen avulla.
• Tutkimuksen herkkyys ja negatiivinen ennustearvo ovat erinomaiset (> 95 %) «Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, ym. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on p»61.
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai suurentunut «Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai suurentunut.»A.
• Tutkimusta voidaan harkita ensisijaisena diagnostisena testinä, jos on tarpeen sulkea pois ahtauttava sepelvaltimotauti oireiden aiheuttajana potilailla, joilla on erittäin pieni kliininen ennakkotodennäköisyys.
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksesta ei ole hyötyä oireettomilla potilailla seulontatarkoituksessa «Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA, ym. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized»62.
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen tulkinta vaatii osaamista. Kokemus vähentää erityisesti väärien positiivisten löydösten määrää «Lu MT, Meyersohn NM, Mayrhofer T, ym. Central Core Laboratory versus Site Interpretation of Coronary CT Angiography: Agreement and Association with Cardiovascular Events in the PROMISE Trial. Radiolog»63.
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen löydökset voivat johtaa tarpeettomiin lisätutkimuksiin potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti, runsaasti sepelvaltimokalkkia tai kuvanlaatu on huono. Tällöin on suositeltavaa käyttää muita diagnostisia tutkimuksia.
  • Ahtaumien lisäksi sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa näkyy myös ahtauttamaton sepelvaltimoiden ateroskleroosi, joka ei selitä potilaan oireita. Ennen revaskularisaatiota keskivaikean ahtauman (50–90 %) hemodynaaminen merkittävyys (iskemia) tulee yleensä selvittää joko palautuvaa iskemiaa osoittavalla kajoamattomalla tutkimuksella tai sepelvaltimon sisäisellä painemittauksella.
  • Runsas sepelvaltimokalkki vaikeuttaa ahtaumien toteamista ja voi aiheuttaa vääriä positiivisia löydöksiä. Tämän vuoksi tutkimusta ei yleensä suositella potilaille, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti tai yleistynyt ateroskleroottinen sairaus. Sepelvaltimokalkin todennäköisyys kasvaa myös iän myötä: 66 %:lla yli 65-vuotiasta miehistä ja 47 %:lla yli 65-vuotiasta naisista on sepelvaltimokalkkia ja iäkkäillä sepelvaltimoiden TT:n löydösten kliininen merkitys on vähäisempi kuin nuoremmilla «https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx»4, «Lowenstern A, Alexander KP, Hill CL, ym. Age-Related Differences in the Noninvasive Evaluation for Possible Coronary Artery Disease: Insights From the Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluat»64. Hyvä kuvanlaatu on luotettavan tutkimuksen edellytys.
    • Tutkimusta ei yleensä suositella potilaille, joilla on epäsäännöllinen (runsaasti lisälyöntejä tai eteisvärinä) tai nopea syke, jota ei ole mahdollista lääkityksellä hidastaa.
    • Myös huomattava ylipaino huonontaa kuvanlaatua.
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksella on vaikea todeta sepelvaltimostenttien sisäisiä ahtaumia, ellei kyseessä ole halkaisijaltaan suurikokoinen stentti. Ohitussiirteet näkyvät tutkimuksessa hyvin, mutta ahtaumien arvioiminen on vaikeaa siirteiden saumakohdissa ja vastaanottavissa, usein hyvin kalkkisissa suonissa.
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimus altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle, minkä vuoksi on syytä välttää tarpeettomia tutkimuksia ja käyttää nykyaikaista kuvaustekniikkaa, jolla kuvaus on mahdollista tehdä kohtuullisella «Gimelli A, Achenbach S, Buechel RR, ym. Strategies for radiation dose reduction in nuclear cardiology and cardiac computed tomography imaging: a report from the European Association of Cardiovascular »65, 1–4 mSv:n säteilyaltistuksella «Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W, ym. Head-to-head comparison of prospectively triggered vs retrospectively gated coronary computed tomography angiography: Meta-analysis of diagnostic accuracy, »66.
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa todettu normaali sepelvaltimoanatomia ennustaa pientä kuoleman- ja valtimotautitapahtuman riskiä. Suuren riskin merkkejä sen sijaan ovat ahtauttava kolmen suonen sepelvaltimotauti, päärunkoahtauma ja ahtauma vasemman eteen laskevan haaran alkuosassa. Suuren riskin löydökset voivat olla aiheena sepelvaltimoiden kajoavaan varjoainekuvaukseen, mikäli revaskularisaatiota harkitaan ennusteen parantamiseksi «Chow BJ, Small G, Yam Y, ym. Incremental prognostic value of cardiac computed tomography in coronary artery disease using CONFIRM: COroNary computed tomography angiography evaluation for clinical outc»67, «Hulten EA, Carbonaro S, Petrillo SP, ym. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57(10):1237-47 »68.
  • Kaikille potilaille, joilla todetaan ahtauttava sepelvaltimotauti, tulee aloittaa ennustetta parantava hoito ja tarvittaessa oireita lievittävä lääkehoito «Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, ym. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382(15):1395-1407 »69.
  • Runsas sepelvaltimoiden ateroskleroosi on merkki erityisen suuresta valtimotautiriskistä ahtauman asteesta riippumatta, mikä tulee huomioida riskitekijöiden hoidon tavoitteissa (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 26.»12). Toisin kuin kolesterolia alentavalla lääkehoidolla, ASA-lääkityksellä ei näytä olevan ennustevaikutusta potilailla, joilla todetaan sepelvaltimoiden ateroskleroosi, mutta ei ahtauttavaa tautia «SCOT-HEART Investigators, Newby DE, Adamson PD, ym. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018;379(10):924-933 »70, «Sharma A, Coles A, Sekaran NK, ym. Stress Testing Versus CT Angiography in Patients With Diabetes and Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019;73(8):893-902 »71, «Chow BJ, Small G, Yam Y, ym. Prognostic and therapeutic implications of statin and aspirin therapy in individuals with nonobstructive coronary artery disease: results from the CONFIRM (COronary CT Ang»72.
• Sepelvaltimokalkki (CAC-score eli Agatston score) näkyy sepelvaltimoiden TT-kuvauksessa ilman varjoainetta.
• Sepelvaltimokalkki on merkki ateroskleroosista, mutta pelkän kalkkikuvauksen perusteella ei ole mahdollista todeta tai sulkea pois ahtauttavaa tautia. Kalkkikuvaus tarkentaa ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyden arviointia kliiniseen arvioon verrattuna «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, ym. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2421-2432 »54. Ainoana menetelmänä se ei kuitenkaan sovellu ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen, eikä sen käyttö valtimotaudin riskin arviossa ole vakiintunut Suomessa.
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen käyttöaiheet kroonisen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa:
  • Tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla oireisilla potilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on edellä kuvatun mukaisesti pieni tai suurentunut «Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai suurentunut.»A.
  • Tutkimusta voidaan harkita ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois oireisilla potilailla, joilla on erittäin pieni kliininen ennakkotodennäköisyys.
  • Tutkimusta ei suositella käytettäväksi sepelvaltimoahtaumien toteamiseen potilailla, joilla sepelvaltimotauti on todettu aiemmin tai diagnostinen kuvanlaatu on epätodennäköinen epäsäännöllisen sykkeen tai runsaan sepelvaltimokalkin vuoksi.

Kliininen rasituskoe

• Kliininen rasituskoe eli rasitus-EKG on edelleen käyttökelpoinen lisäinformaatiota antava testi valikoiduille potilaille, kun epäillään iskemiaa aiheuttavaa ahtauttavaa sepelvaltimotautia «Knuuti J, Wijns W, Saraste A, ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407-477 »50.
• Kliininen rasituskoe tarjoaa lisäksi tärkeää informaatiota kokonaisvaltaisen hoidon arvioimiseksi «Rasmussen LD, Schmidt SE, Knuuti J, ym. Exercise electrocardiography for pre-test assessment of the likelihood of coronary artery disease. Heart 2024;110(4):263-270 »73:
  • iskemiasta
  • oireiden yhteydestä rasitukseen
  • potilaan suorituskyvystä
  • verenpaineen rasitusvasteesta
  • sykkeen käyttäytymisestä
  • mahdollisista rytmihäiriöistä
  • ennusteesta.
• Kliinisen rasituskokeen osuvuutta ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa, joissa sen keskimääräinen herkkyys (sensitiivisyys) on ollut 68 % ja spesifisyys 77 % «Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, ym. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/America»74. Herkkyys on huonompi, noin 40–50 %, jos lähteenä käytetään vain sellaisia tutkimuksia, joissa niin sanottu valikoitumisharha (referral bias) on huomioitu virhelähteenä «Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, ym. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the Eur»75.
  • Valikoitumisharha tarkoittaa virhettä, joka syntyy siitä, että tutkittavan todennäköisyys päätyä diagnostiseen koronaariangiografiaan on suurempi positiivisen kuin negatiivisen testituloksen jälkeen.
• Positiivisena tuloksena pidetään vähintään 1 mm:n tasomaista tai alaspäin viettävää ST-välin laskua 0,06–0,08 s J-pisteen jälkeen rasituksen provosoimana «Sovijärvi A, Kettunen R. Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008:216-34»76.
• Diagnostisessa tutkimuksessa tulisi pyrkiä maksimaaliseen, oirerajoitteiseen suoritukseen ilman anti-iskeemistä lääkevaikutusta. Beetasalpaajalääkitys tauotetaan, ellei sen käytölle ole muuta välttämätöntä syytä.
  • Rasituskokeen väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on syytä ottaa huomioon erityisesti silloin, jos kokeen aikana ilmenee tyypillinen oire, maksimaalista kuormitustasoa ei ole saavutettu (vähintään 85 % laskennallisesta maksimisykkeestä) tai potilaalla on käytössä anti-iskeemisiä lääkkeitä.
• Poikkeavuudet lepo-EKG:ssä estävät luotettavan iskemian toteamisen, esimerkiksi LVH, LBBB, tahdistettu rytmi, WPW ja huomattavat > 1 mm:n ST-muutokset levossa esimerkiksi digoksiinilääkityksen vuoksi «Laukkanen J, Nieminen T, Savonen K ym. Kliinisen rasituskokeen käyttö sydänsairauksissa. Suomen Kardiologisen Seuran suositus; Suom lääkäril 2016;9:633-644»77.
• Kliinisen rasituskokeen käyttöä ei suositella:
  • kun ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys on erittäin pieni tai pieni «Meinander T, Saraste A, Porela P. Kliininen rasituskoe ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla. Duodecim 2022;135:2104»78, ks. Vältä viisaasti -suositus «Kliininen rasituskoe ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa pienen tai erittäin pienen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla»5.
  • jos potilaan oirekuva on tyypillinen ja ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, erityisesti väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on huomioitava, ja sen vuoksi rasituskoe ei ole riittävän luotettava diagnoosin varmistamiseen.
  • naisilla väärät positiiviset löydökset ovat yleisempiä kuin miehillä.
• Ainoastaan EKG:hen perustuvan diagnostiikan rajoitteista huolimatta rasituskokeella on muitakin käyttöaiheita.
• Kliinisen rasituskokeen käyttöaiheet kroonisessa sepelvaltimo-oireyhtymässä:
  • Rasitus-EKG soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut eivätkä poikkeavuudet lepo-EKG:ssä estä iskemian toteamista.
  • Tutkimus soveltuu hyvin ennusteen arvioimiseen ja ohjaamaan hoidon valintaa potilailla, joilla on jo todettu sepelvaltimotauti.
    • Jos potilaalla on jo todettu sepelvaltimotauti, lääkitystä ei tauoteta.
  • Tutkimusta käytetään suoritus- ja työkyvyn arvioinnissa potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti.
  • Toistuvia kliinisiä rasituskokeita ei suositella, ellei potilaan oireissa tai kliinisessä tilassa tapahdu muutoksia.
• Kliinisessä rasituskokeessa tärkeäksi todettuja sepelvaltimotaudin huonoa ennustetta kuvaavia tekijöitä ovat «Kettunen R, Laukkanen J. Rasituskoe sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa. Suom Lääkäril 2011;66:627-33»79
  • heikko suorituskyky (alle 5 MET-yksikköä)
  • voimakkaat ja laaja-alaiset iskeemiset EKG-muutokset (ST-nousu tai ST-lasku)
  • tyypillinen rintakipuoire pienellä kuormalla tai sykkeellä
  • vaimea systolisen verenpaineen nousu tai erityisesti verenpaineen lasku
  • kammiotakykardia ja -värinä.

Sydänlihaksen perfuusion SPECT- ja PET-tutkimukset

• Sydänlihaksen perfuusion SPECT-tutkimus tehdään teknetiumleimatulla radioaktiivisella lääkeaineella, joka kertyy sydänlihakseen verenkierron mukaisesti. Tavallisimmat lääkeaineet ovat 99mTc-tetrofosmiini ja -MIBI. Ahtauttava sepelvaltimotauti aiheuttaa paikallisen pienenemän rasituksen aikana annetun merkkiaineen sydänlihasjakaumassa «Hesse B, Tägil K, Cuocolo A, ym. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32(7):855-97 »80.
• Sydänlihaksen perfuusion PET-tutkimus tehdään radioaktiivisella lääkeaineella, jonka jakauma sydänlihaksessa kuvastaa verenvirtauksen määrää. Ahtauttava sepelvaltimotauti aiheuttaa paikallisesti alentuneen sydänlihaksen verenvirtauksen. Tällä hetkellä sydänlihaksen verenvirtauksen PET-tutkimukseen soveltuvien radiolääkkeiden lyhyt puoliintumisaika rajoittaa tutkimuksen käytön sairaaloihin, joissa on niiden tuotantoon sopiva syklotroni tai generaattori «Sciagrà R, Lubberink M, Hyafil F, ym. EANM procedural guidelines for PET/CT quantitative myocardial perfusion imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2021;48(4):1040-1069 »81.
• SPECT- ja PET-tutkimusten herkkyys ahtauttavan sepelvaltimotaudin diagnostiikassa on parempi kuin rasitus-EKG:n (87–90 %), mutta sen spesifisyys merkittävän stenoosin suhteen on hieman pienempi kuin rasitusultraäänikuvauksen (70–85 %) «Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, ym. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on p»61.
• SPECT- ja PET-tutkimukset voidaan tehdä lääkerasituksena, jos tutkittavan fyysinen rasittaminen ei ole mahdollista tai jos potilaalla on eteisvärinä, vasen haarakatkos tai tahdistettu rytmi. Lääkerasitus tehdään yleensä vasodilatoivalla lääkkeellä, kuten adenosiinilla tai regadenosonilla.
• SPECT-tutkimuksella voidaan todeta myös infarktialueet ja mitata sekä vasemman kammion tilavuus että ejektiofraktio.
• PET-tutkimuksella voidaan erottaa elossa oleva sydänlihas infarktin arvesta (viabiliteetin tutkiminen) tutkimalla sydänlihaksen glukoosiaineenvaihduntaa fluorileimatulla fluorodeoksiglukoosilla (FDG).
• Maksimaalisen dynaamisen tai lääkerasituksen jälkeen sydäntapahtuman riski on < 1 %, jos sydänlihaksen perfuusion tulos on normaali. Kohtalainen tai laaja (> 10 % vasemman kammion massasta) sydänlihaksen perfuusiopuutos on suuren riskin löydös «Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, ym. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myo»82, «Smulders MW, Jaarsma C, Nelemans PJ, ym. Comparison of the prognostic value of negative non-invasive cardiac investigations in patients with suspected or known coronary artery disease-a meta-analysis.»83, «Shaw LJ, Berman DS, Picard MH, ym. Comparative definitions for moderate-severe ischemia in stress nuclear, echocardiography, and magnetic resonance imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7(6):593-604 »84.
• SPECT- ja PET-tutkimusten yhteydessä on mahdollista arvioida sepelvaltimokalkin määrää.

Rasitusultraäänikuvaus

• Ahtauttava sepelvaltimotauti voidaan rasitusultraäänikuvauksessa todeta iskemian aiheuttaman palautuvan seinämäliikehäiriön perusteella.
• Rasitusultraäänikuvauksen herkkyys on erikoistuneissa keskuksissa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa hyvä (85 %), samoin spesifisyys (82 %) «Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, ym. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on p»61, «Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, ym. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr »85.
• Rasitusultraäänikuvaus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos fyysinen rasitus ei ole mahdollinen. Tällöin menetetään fyysisen rasituksen informaatio oireista, verenpaine- ja sykevasteesta sekä suorituskyvystä. Lääkerasitus tehdään yleensä dobutamiinilla, joka suurentaa sykettä, sydänlihaksen supistusvireyttä ja hapenkulutusta.
• Nykyisillä ultraäänilaitteilla ja tarvittaessa ultraäänivarjoaineella tutkimus on diagnostinen suurimmalla osalla potilaista, mutta se vaatii tekijältään osaamista.
• Ultraäänikuvauksella saadaan myös tietoa mahdollisista infarktialueista, sydänlihaksen viabiliteetista sekä sydämen rakenteesta ja toiminnasta (ks. teksti jäljempänä).
• Jos maksimaalisen rasituksen aikana ei todeta iskemiaa, potilaan sydäntapahtuman riski seuraavan vuoden aikana on erittäin pieni (< 1 %). Laaja-alainen iskemia on suuren riskin löydös «Smulders MW, Jaarsma C, Nelemans PJ, ym. Comparison of the prognostic value of negative non-invasive cardiac investigations in patients with suspected or known coronary artery disease-a meta-analysis.»83, «Shaw LJ, Berman DS, Picard MH, ym. Comparative definitions for moderate-severe ischemia in stress nuclear, echocardiography, and magnetic resonance imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7(6):593-604 »84.

Rasitusultraäänikuvauksen ja perfuusiotutkimuksen käyttöaiheet kroonisen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa

• Sydänlihaksen perfuusio- tai rasitusultraäänitutkimukset soveltuvat ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut.
• Iskemiadiagnostiikka on mahdollista myös, jos rasitustesti ei onnistu tai iskemian toteaminen ei ole EKG:n perusteella mahdollista.
• Kuvantaminen soveltuu sydänlihasiskemian toteamiseen ja ohjaamaan hoidon valintaa potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti tai ahtauma sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa.

Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus

• Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus mahdollistaa sepelvaltimoiden erittäin tarkan anatomisen kuvantamisen sekä ahtauman hemodynaamisen merkityksen varmentamisen painevaijeritutkimuksen avulla.
• Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus on tarpeen ao. tilanteissa:
  • kajoamattomissa tutkimuksissa todetaan suuren riskin löydöksiä ja viitteet sepelvaltimotaudista
  • kajoamattomat tutkimukset eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu potilaalle
  • revaskularisaatiotarpeen arvioimiseksi
  • mikrovaskulaaritaudin tai vasospastisen angiinan osoittamiseksi.
• Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus ilman edeltäviä kajoamattomia testejä voi olla aiheellinen seuraavissa tilanteissa:
  • potilaalla on sepelvaltimotaudille tyypillinen, elämää rajoittava rintakipu
  • tyypillinen rintakipuoire ilmaantuu kevyessä rasituksessa tai levossa (CCS 3–4), tai se on kehittynyt hyvin nopeasti (ns. crescendo angina pectoris)
  • potilaalla on elämää rajoittavia oireita optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta
  • sepelvaltimotauti on todettu aiemmin
  • tyypilliseen rintakipuun liittyy heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta
  • ahtauttavan sepelvaltimotaudin osoittamiseksi tai sulkemiseksi pois, jos sepelvaltimotaudin diagnoosi jää kajoamattomien tutkimusten jälkeen epävarmaksi.

Sydämen rakenteen ja toiminnan kuvantaminen

• Sydämen ultraäänikuvauksella arvioidaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja.
• Ultraäänikuvaus tulee tehdä epäiltäessä kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää, jos
  • potilaan oireet ja löydökset viittaavat sydämen vajaatoimintaan, läppävikaan (sivuääni), sairastettuun sydäninfarktiin (Q-aallot) tai johonkin muuhun rakenteelliseen sydänvikaan «American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, ym. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011»86
  • suunnitellaan kajoavaa hoitoa.
• Ultraäänikuvaus tulee tehdä aina, kun ahtauttava sepelvaltimotauti on todettu, erityisesti vasemman kammion systolisen toiminnan arvioimiseksi.
• Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ei yleensä aiheuta poikkeavia ultraäänikuvauslöydöksiä, mutta iskemian tai sairastetun infarktin aiheuttamia paikallisia seinämäliikehäiriöitä voidaan havaita. Ne lisäävät sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä.
• Ultraäänikuvauksella voidaan havaita sairauksia ja tautitiloja, jotka voivat aiheuttaa sepelvaltimotautia muistuttavia oireita, kuten läppäviat, sydämen vajaatoiminta ja hypertrofinen kardiomyopatia.
• Ultraäänikuvauksella voidaan todeta sairastetun sydäninfarktin tai kroonisen sydänlihasiskemian aiheuttama vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio < 40 %), joka ennustaa kuolemanriskiä ja tulevia sydäntapahtumia «Daly CA, De Stavola B, Sendon JL, ym. Predicting prognosis in stable angina--results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006;332(7536):262-7 »87, «Emond M, Mock MB, Davis KB, ym. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90(6):2645-57 »88.
• Sydämen magneettikuvauksella on mahdollista tutkia vasemman kammion systolista toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja sekä todeta infarktiarvet niin sanotulla jälkitehostumatekniikalla. Lääkerasituksen aikana voidaan tunnistaa myös sydänlihasiskemia ja perfuusiohäiriöt, mutta magneettikuvaus ei ole toistaiseksi vakiintunut Suomessa laajaan kliiniseen käyttöön sepelvaltimotaudin diagnostiikassa.

Ennustetta parantava lääkehoito

Oireita lievittävä lääkehoito

PCI

• Painevaijerimittaus auttaa tarvittaessa tunnistamaan hemodynaamisesti merkittävän ahtauman «Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, ym. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360(3):213-24 »126. Rajapintaisen ahtauman arviointi painevaijerilla kohdentanee PCI-toimenpiteet paremmin.
• PCI-toimenpiteissä käytetään yleensä moderneja lääkestenttejä.
  • Perustelluissa tapauksissa (lisääntynyt vuotoriski tai pieni restenoosiriski) lääkepallon käyttö lääkestentin sijaan voi olla aiheellista, mutta vertailevat tutkimukset lääkeainestentteihin puuttuvat.
• Intravaskulaarikuvantamista (IVUS, OCT) käytetään komplekseissa PCI-toimenpiteissä, kuten päärunkoahtauman hoidossa.

Sepelvaltimo-ohitusleikkaus

• Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen päädyttäessä:
  • LITA-LAD-ohitetta on pyrittävä käyttämään aina, kun se on mahdollista.
    • Nuorille potilaille suositellaan molempien ITA-ohitteiden käyttöä.
  • Värttinävaltimoa kannattaa käyttää muiden kriittisten stenoosien hoidossa «Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, ym. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ES»127.
  • Siirteinä pyritään suosimaan valtimosiirteitä.
  • Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus voidaan toteuttaa joko sydän-keuhkokoneen avulla tai lyövän sydämen tekniikalla (OPCAB). Jälkimmäisestä on etua, jos aortta on kalkkeutunut.
  • Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkitysten tauotuksesta päätetään potilaskohtaisesti ja paikallisesti.
  • ASA-lääkitystä jatketaan yleensä leikkaukseen saakka.

Ajoterveys

• Ammattikuljettajat ovat erityisryhmä.
  • Oireisen ammattikuljettajan arvio tehdään työterveyshuollon ja kardiologin yhteistyönä.
• Ajoterveyttä arvioidaan jokaisella vastaanotolla.
  • TRAFICOM päivittää kansallisia ohjeita ajoterveydestä.
  • Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus muista kuin tilapäisistä yli 6 kuukautta jatkuvista ajoterveysrajoituksista koskien kaikkia hoitotilanteita «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/terveydenhuollon-ammattilaisille»5.
  • Ks. TRAFICOM Ajoterveyden arviointiohjeet terveydenhuollon ammattilaisille «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»6.
    • Ryhmän 1 ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on rintakipuja levossa, vähäisessä rasituksessa tai henkisen paineen alaisena (CCS-luokka 4).
    • Ryhmän 2 ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on sydänoireita tasamaakävelyssä tai henkisen paineen alaisena (CCS-luokat 3–4).
    • CCS-luokka 2 vain kardiologin arvion perusteella.

Työhön paluu ja ammatillinen kuntoutus

• Työterveyshuollossa seurataan ja tuetaan potilaan työkykyä.
  • Työtä on joskus mahdollista muokata voinnin huonontuessa yhteistyössä työnantajan kanssa. Tästä huolimatta sairauspoissaolo on joskus tarpeen.
  • Jos sairausloma pitkittyy yli 90 päivän, potilaalla on velvollisuus toimittaa Kelaan työterveyshuollossa laadittava selvitys työhön paluun mahdollisuuksista. Muuten sairauspäivärahan maksaminen Kelasta päättyy.
• Osasairauspäivärahalla voidaan tukea työhön palaamista määräaikaisella 40–60-prosenttisella työajalla.
• Työeläkevakuuttaja tai Kela voi tukea entiseen tai uuteen työhön paluuta ammatillisena kuntoutuksena työkokeilulla.
• Uudelleenkoulutus tai elinkeinotuki ammatillisena kuntoutuksena voi myös olla mahdollista, ellei paluu entiseen työhön onnistu.
• Työhön paluuta tukevat interventiot saattavat hyödyttää työhön paluuta 6 kuukauteen saakka, mutta ei sen jälkeen «Hegewald J, Wegewitz UE, Euler U, ym. Interventions to support return to work for people with coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3(3):CD010748 »128. Kansainvälisessä katsauksessa oli mukana myös psykologisia interventioita, mutta toisaalta työhön ei tutkimuksissa ollut tehty muutoksia.
• Työhön paluuta tukeviin toimiin tulee kiinnittää huomiota.
  • Suomalaisessa tutkimuksessa «Lautamäki A, Gunn JM, Airaksinen KEJ, ym. Permanent work disability in patients ≤50 years old after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting (the CRAGS study). Eur Heart »129 todettiin, että jopa 27 % alle 50-vuotiaista jää työkyvyttömyyseläkkeelle vuoden kuluttua sairastumisesta.
• Preventioon on hyvä kiinnittää huomiota.
  • Huono sosioekonominen asema yhdistettynä sydänsairauteen aiheuttaa riskin ohjautua työelämän ulkopuolelle sairastumisen jälkeen «Virtanen M, Lallukka T, Ervasti J, ym. The joint contribution of cardiovascular disease and socioeconomic status to disability retirement: A register linkage study. Int J Cardiol 2017;230():222-227 »130.
  • Ks. myös lisätietoaineisto Sydänvalmennus «Sydänvalmennuksen sisältö»4.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 12.8.2026 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä

Erkki Ilveskoski: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Bayer, Astra Zeneca. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Cardirad Oy, Abbott Oy.

Oili Junttila: Sivutoimet: terveyskeskuslääkäri; Limingan kunta. Tutkimusrahoitus: Boehringer Ingelheim. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Glaxo Smith Kline; luennoitsija. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: GPF Suomen yleislääkäriyhdistys ry; hallituksen jäsen, koulutusryhmän jäsen, terveyspoliittisen ryhmän jäsen. Lääkäriliiton Oulun paikallisosasto; hallituksen jäsen. GPF Oulu; aluetoimikunnan pj.

Kari Kaikkonen: Sivutoimet: kardiologi; Oulun Sydänkeskus. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Roche diagnostics, Sanofi Oy, Vifor Pharma. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Amgen, Bayer, Boehringer-Ingelheim. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Kardiologinen Seura; hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Osakeomistus, Ab Hur Oy.

Johanna Keränen: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Sydänliitto, TULPPA-verkkovalmennus hankkeessa asiantuntijana, Boehringer Ingelheim, Amgen, Pfizer, Novartis. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen kardiologiset hoitajat, hallitus. Ohjaushankkeet: PoPSote hanke, Asiakkaan ja ammattilaisen digipalvelut osahanke.

Jari Laukkanen: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Sydäntutkimussäätiö.

Heidi Mahrberg: Sivutoimet: Toiminimi Heidi Mahrberg; yksityisvastaanotto, Tays Sydänsairaalalla. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Sydänliitto ry, Karpatiat ry, Sydän-Suomen alue ry (ent. Hämeenmaan Sydänpiiri), Uudenmaan Sydänpiiri, Sydänlapset ja -nuoret. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Sydänfysioterapeutit ry puheenjohtaja 2011–2019 ja hallitustyöskentely 2019–; Käypä hoidon sepelvaltimoneuvottelukunnan jäsen; Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus jäsen.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede, väitöskirjatutkija; Mehiläinen Finlayson, Pihlajalinna Koskikeskus, Aava Ratina, yksityislääkäri. Koulutustoiminta: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Kustannus Oy Duodecim, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Kardiologinen Seura, Pihlajalinna Oyj. Luottamustoimet: Käyvän hoidon Sepelvaltimotauti-neuvottelukunnan puheenjohtaja; Käyvän hoidon Diabetes-neuvottelukunnan puheenjohtaja; Suomen Lääkäriliiton luottamuslääkäri ja Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan sekä eHealth-asiantuntijatyöryhmän jäsen; Suomen Kardiologisen Seuran Sydänääni-lehden toimittaja ja tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network (G-I-N) Pohjoismaisen työryhmän jäsen.

Eliisa Mäenpää: Sivutoimet: Suomen Lääkäriliiton Luottamuslääkäri; Valviran pysyvä asiantuntija. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Asiantuntijaluentoja työterveyshuollon alalta; Suomen Lääkäriliitto, Duodecim, Roche, Almamedia. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Lääkäriliitto, Luottamuslääkäri, Luottamuslääkäritoimikunnan puheenjohtaja, Prosessio Jaos, Tampereen Terveyspoliittinen valiokunta.

Pertti Pasanen: Ohjaushankkeet: Kansallisen sepelvaltimotaudin laaturekisterin yhteistyöryhmän jäsen; Kainuun hyvinvointialueen väliaikaisen valmistelutoimielimen jäsen.

Pekka Porela: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Liikennelääketieteen Yhdistys ry, hallituksen jäsen.

Helena Rajala: Sivutoimet: Yksityislääkäri; Mehiläinen, Pihlajalinna. Tutkimusrahoitus: CardioSignal. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Medtronic. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijalääkäri.

Antti Saraste: Tutkimusrahoitus: Astra Zeneca (työpaikan tutkimussopimus), Precordior (työpaikan tutkimussopimus). Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Abbott, Amgen, Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfizer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Sydäntutkimussäätiö, tieteellinen valiokunta.

Antti Valtola: Sivutoimet: Konsultti, Satucon Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Thoraxkirurgiyhdistys: hallituksen jäsen, Suomen Kardiologinen Seura: hallituksen jäsen.