Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn arviointi kotikuntoutuksessa

Organisaation johdolle:

• Organisaatiossa voidaan seurata järjestelmällisen iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn arvioinnin toteutumista sekä kotikuntoutuksen vaikutusta, vaikuttavuutta ja kustannuksia.

Kansalliselle tietopohjalle:

• Suositus luo pohjaa iäkkäiden henkilöiden kotikuntoutuksen yhtenäisten vaikutusten ja vaikuttavuuden arvioinnille, yhteisten indikaattorien kehitystyölle sekä kustannusvaikuttavuuden seurantaan.

Suosituksessa on määritelty, mitä toimintakyvyn mittareita suositellaan käytettäväksi, kun sosiaali- ja terveyspalveluissa arvioidaan iäkkään henkilön toimintakykyä ja kuntoutustarvetta sekä kotikuntoutuksen vaikuttavuutta. Lisäksi suosituksessa on määritelty näitä vastaavat RAI-arviointijärjestelmästä saatavat mittarit ja kysymykset. Suositus sisältää mittarit arjessa suoriutumisen ja kaikkien toimintakyvyn ulottuvuuksien arvioimiseksi. Lisäksi suositellaan mittareita ravitsemuksen ja kaatumisvaaran arviointiin sekä yleisen toimintakyvyn itsearvioinnin mittareita.

Kotikuntoutuksen yhteydessä voidaan suositeltujen mittareiden lisäksi käyttää yksityiskohtaisempia, tarkentavia mittareita ja arviointimenetelmiä ammattilaisten asiantuntemuksen ja harkinnan mukaisesti. Suositukseen ei ole sisällytetty erityisryhmiin kuuluvien iäkkäiden henkilöiden, kuten syntymästään aistivammaisten henkilöiden toimintakyvyn arvioinnissa käytettäviä mittareita. Useimpia suosituksen mittareita voidaan hyödyntää sellaisenaan tai soveltaen myös näihin ryhmiin kuuluvien henkilöiden arvioinnissa. Suositeltavista mittareista tulee aina käyttää alkuperäistä mittauslomaketta. Mittaustuloksen voi kirjata lomakkeen paperiseen tai sähköiseen versioon. Mittareiden käyttö ja tulosten tallentaminen suoraan asiakas- ja potilastietojärjestelmissä edellyttää mittareiden rakenteiden yhtenäistä toteuttamistapaa ja kirjaamista.

Suositeltavat mittarit (taulukko «Kotikuntoutuksen yhteydessä käytettäväksi suositeltavat toimintakyvyn arvioinnin mittarit ja yksittäiset kysymykset»2) on valittu suositustyöryhmän, suositustyön aikana järjestetyn asiantuntijatyöpajan ja TOIMIAn Iäkkäiden toimintakyky -asiantuntijaryhmän yhteistyönä. Kun arvioidaan iäkkään henkilön toimintakykyä kotikuntoutuksen yhteydessä, taulukosta «Kotikuntoutuksen yhteydessä käytettäväksi suositeltavat toimintakyvyn arvioinnin mittarit ja yksittäiset kysymykset»2 valitaan joko toimintakyvyn arvioinnin mittarit tai RAI-arviointivälineiden vastaavat mittarit ja kysymykset. RAI-arviointivälineistön käyttö arvioitaessa iäkkään henkilön toimintakykyä palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä sekä pitkäaikaisissa palveluissa, esimerkiksi kotihoidon asiakkaana, määritellään vanhuspalvelulaissa (L980/2012 2§). Silloin kun RAI-arviointi on tehty iäkkäälle henkilölle, voidaan RAI-mittareita hyödyntää arvioitaessa kotikuntoutustarvetta sekä kuntoutuksen seurannassa ja arvioinnissa. RAI-arviointitieto tulee kuitenkin olla käyttötilanteessa ajantasainen, eli on tarkistettava, milloin arviointi on tehty. Kotikuntoutuksessa voidaan tarvittaessa tehdä osittaisarviointi tarpeenmukaisten RAI-mittareiden osalta, jotta saadaan ajantasaista tietoa kuntoutusprosessia varten. Mittareiden ominaisuudet sekä niiden vahvuudet ja heikkoudet esitetään liitteessä «»2.

Perustelumuistio

Johdanto

Väestön vanhetessa yhä tärkeämmäksi huomioitavaksi tekijäksi nousee iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn ylläpitäminen ja kohentaminen «Sosiaali- ja terveysministeriö 2021: Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille 2021–2023. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2021:32. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 20»30. Ikääntyneen väestön sosiaali- ja terveyspalveluita pyritään suuntaamaan kohti varhaista puuttumista ja ongelmien ennaltaehkäisemistä «Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. »20. Keskeistä on huomioida iäkkään henkilön yksilöllinen toimintakyvyn taso, joka voi vaihdella itsenäisestä toiminnasta runsaaseen avun tarpeeseen. Väestön ikääntyessä ja toimintakyvyn heikentyessä ikääntymisen myötä entistä useampi iäkäs henkilö tarvitsee erilaisia palveluja ja apua arkeensa.

Kuntoutus on keino ylläpitää ja kohentaa iäkkään henkilön toimintakykyä «Sosiaali- ja terveysministeriö 2020a: Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveysm»28. Yleisesti määritellen ”kuntoutuksen tavoitteena on edistää yksilön toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä, osallistumismahdollisuuksia, työ- ja opiskelukykyä, työllistymistä ja työssä jatkamista” «Sosiaali- ja terveysministeriö 2020b: Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma vuosille 2020–2022. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:39. Helsinki: sosiaali- ja terveysministeriö 202»29. Kuntoutusta tarvitaan fyysisen, psyykkisen, kognitiivisen tai sosiaalisen toimintakyvyn heikentyessä. Esimerkiksi iäkkään henkilön liikkumiskyvyn heikentyminen johtaa usein heikentyneeseen kykyyn suoriutua päivittäisistä asioiden hoitamisista ja perustoiminnoista «Stucki G, Bickenbach J, Gutenbrunner C ym. Rehabilitation: The health strategy of the 21st century. J Rehabil Med 2018;50(4):309–316.»31. Kuntoutus on suunnitelmallinen iäkkään henkilön yksilöllisiin kuntoutumistavoitteisiin tähtäävä prosessi, jossa kuntoutuja on aktiivinen toimija. Keskeistä on aktiivisuuden ja osallisuuden tukeminen sekä kuntoutujan toimintaympäristön huomioiminen kuntoutumista tukevaksi.

Kuntoutus on osa monialaista palvelujärjestelmää. Toimintakyvyn tukeminen kuntoutuksen ja muiden toimintakykyä ylläpitävien keinojen avulla tulisi olla saumaton osa sosiaali- ja terveyspalveluja. Kuntoutuksen tulee perustua yksilöllisiin kuntoutumistarpeisiin ja -tavoitteisiin ja tavoitteiden saavuttamista on arvioitava luotettavilla arviointimenetelmillä «Sosiaali- ja terveysministeriö 2020a: Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveysm»28, «Sosiaali- ja terveysministeriö 2020b: Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma vuosille 2020–2022. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:39. Helsinki: sosiaali- ja terveysministeriö 202»29. Toimintakykyä tukevaa kuntoutusta voidaan toteuttaa tuloksellisesti iäkkään henkilön omassa kodissa kotikuntoutuksena «Tuntland H, Aaslund MK, Langeland E ym. Psychometric properties of the Canadian Occupational Performance Measure in home-dwelling older adults. J Multidiscip Healthc 2016;9:411-23 »41. Kotikuntoutuksessa iäkkään henkilön toimintakykyä on tärkeää arvioida luotettavilla toimintakykyä ja -ympäristöä mittaavilla yhdenvertaisilla testeillä ja kyselyillä. Toimintakyvyn arvioinnin avulla määritellään kotikuntoutuksen tavoitteita, seurataan kuntoutumisen tuloksellisuutta ja voidaan osoittaa kuntoutujalle kuntoutumisen edistyminen. Lisäksi toimintakyvyn arviointitulokset ovat osana päätöksenteossa iäkkään henkilön tarvitsemista etuuksista ja tuista (L565/2020 5§).

Tämä suositus liittyy ja täydentää jo aiemmin TOIMIAssa julkaistuja suosituksia: ”Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä” «Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä»11 «Kerminen H, Jäppinen A-M, Kiviniemi K, Tikkanen P, Havulinna S. 2019. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä»9 sekä ”Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä” «Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä»12 «Finne-Soveri H, Äijö M, Tolonen E, Rehula P, Vähäkangas P, Patronen M, Autio T, Haimi-Liikkanen S, Havulinna S. 2020. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden palvelutarpeen mittaaminen palvelutarpeen a»2. Suositukset tarjoavat jatkumon iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn arviointiin erilaisissa elämäntilanteissa ja palveluissa. On olennaista, että arviointi tehdään eri tilanteissa ja palveluissa kattavasti ja luotettavasti sekä mikäli mahdollista, myös samoilla mittareilla. Tämä mahdollistaa arviointiedon hyödyntämisen ja tilanteen seurannan pitkäjänteisesti, jolloin on mahdollista oikea-aikaisesti suunnitella ja tarjota iäkkäälle henkilölle vaikuttavia toimintakyvyn tukemiseen tähtääviä toimia, kuten kuntoutusta.

Suosituksen tavoite ja tarkoitus

Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn arviointikäytäntöjä kotikuntouksessa Suomessa. Suosituksessa määritellään, mitä iäkkäiden henkilöiden kotikuntoutuksella tässä suosituksessa tarkoitetaan. Lisäksi määritellään toimintakyvyn arvioinnin mittarit ja toimintakyvyn arvioinnin ajankohdat kotikuntoutuksessa, jotta kerääntyvä tieto olisi kansallisesti yhtenäistä ja hyödynnettävissä myös jatkokäyttöön. Suositus opastaa palveluiden järjestäjiä ja asiantuntijoita luotettavien mittareiden käytössä ja tulosten hyödyntämisessä oikea-aikaisesti osana kotikuntoutusprosessia.

Tarkoituksena on tukea yhtenäisen ja tasavertaisen toimintakyvyn arvioinnin toteutusta kotikuntoutusprosessissa. Suositus on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmille, jotka suunnittelevat ja toteuttavat iäkkäiden henkilöiden kotikuntoutusta.

Tarkoituksena on:

• Ohjata tunnistamaan järjestelmällisesti iäkkään henkilön toimintakyvyn heikentymisen taustalla olevia tekijöitä kotikuntoutustarpeen tunnistamiseksi ja aloittamiseksi.
• Ohjata tunnistamaan toimintakyvyn heikkenemisen riskissä olevat iäkkäät henkilöt, jotka voivat hyötyä kotikuntoutuksesta.
• Ohjata toteuttamaan toimintakyvyn arviointia oikea-aikaisesti, luotettavasti sekä kuhunkin tilanteeseen ja tarkoitukseen sopivimmilla mittareilla.
• Ohjata seuraamaan yksilöllisesti asetettujen kotikuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista kuntoutusprosessin aikana.
• Tarjota luotettavaa tietoa toimintakyvyn arvioimisesta ja tulosten käytöstä kotikuntoutusprosessissa.

Suosituksen kohderyhmä ja rajaus

Tämän suosituksen kohteena ovat pääasiallisesti kotona asuvat iäkkäät henkilöt. Iäkkäällä henkilöllä tarkoitetaan tässä suosituksessa vanhuuseläkkeeseen oikeuttavassa iässä olevaa henkilöä, jonka fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt lisääntyneiden tai pahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksi taikka korkeaan ikään liittyvien ikääntymismuutosten takia.

Suositus rajataan käsittämään tilanteita, joissa katsotaan iäkkään henkilön hyötyvän kotikuntoutuksesta toimintakyvyn heikkenemisen ennaltaehkäisemiseksi, toimintakyvyn ylläpitämiseksi, parantamiseksi tai palauttamiseksi (L980/2012, 3§). Suositusta ei ole kohdennettu mihinkään erityiseen sairaus- tai oireryhmään.

Kohdejoukoksi voidaan lukea myös iäkkään henkilön läheiset. He voivat saada henkilön suostumuksella tietoa hänen toimintakyvystään sekä siitä, mitä on tärkeä tehdä ja miksi «Sosiaali- ja terveysministeriö 2020b: Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma vuosille 2020–2022. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:39. Helsinki: sosiaali- ja terveysministeriö 202»29. Suositus tarjoaa sote-alan ammattilaisten käyttöön parhaaseen käytettävissä olevaan tutkimustietoon ja näyttöön perustuvan toimintakyvyn arviointisuosituksen. Suositus tukee myös organisaatioiden johtoa iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn järjestelmällisen arvioinnin järjestämisessä ja sen toteutumisen seurannassa sekä kotikuntoutuksen vaikutusten ja kustannusvaikuttavuuden seurannassa ja päätöksenteossa.

Kotikuntoutuksen määritelmä

Suomessa ei ole vakiintunutta määritelmää kotikuntoutukselle. Julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat käyttävät erilaisista kotikuntoutuksen muodoista erilaisia käsitteitä. Julkisen puolen toimijat käyttävät muun muassa käsitteitä "kotona asumista tukeva kuntoutus", "tehostettu kotikuntoutus", "kuntouttava arviointijakso", "intensiivinen kotikuntoutus", "ylläpitävä kotikuntoutus" tai ainoastaan "kotikuntoutus". Kotikuntoutusmuodot eivät kuitenkaan ole yhdenmukaiset eri kunnissa, vaikka käytössä oleva käsite olisi sama. Toisaalta kotikuntoutuksen toteutus voi olla samanlainen eri kunnissa, vaikka käytössä oleva käsite on eri.

Tämän suosituksen kotikuntoutuksen määritelmä on muodostettu kansainvälisen ja tieteellisessä vertaisarvioidussa lehdessä julkaistun arkikuntoutuksen käsitemäärittelyn pohjalta «Metzelthin SF, Rostgaard T, Parsons M, Burton E. Development of an internationally accepted definition of reablement: a Delphi study. Ageing & Society 2020; 1–16. Saatavilla: »16. Kyseisessä julkaisussa on kuvattu arkikuntoutuksen ominaispiirteet ja julkaisu on laadittu eri maiden tutkijoiden yhteistyönä. Julkisten toimijoiden toteuttamia kotikuntoutusmuotoja ( «Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »43, «Sosiaali- ja terveysministeriö 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset. Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 52»27, «Hakanen V-P. Avokuntoutus. Diasarja. 2022. (Viitattu 19.1.2022). Saatavilla: »3, «Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri EKSOTE. Kotikuntoutuksen käyttöönoton käsikirja. Osallisuutta ikäihmisten arkeen ja kotihoitoon. 2016. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »1, «Teerikangas M. 2021. Suullinen tiedonanto Pohjois-Pohjanmaan kotikuntoutuksen toteutuksesta. Puhelinhaastattelu 5.10.2021. Pauliina Unkeri»34, «Rovaniemi. 2022. Ikäihmisten kotikuntoutus. Internet sivut. (Viitattu 19.1.2022.) Saatavilla: »25, «Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä SOITE. Tehostettu kotikuntoutuminen, kriteerit. 2024. (Viitattu 7.10.2024). Saatavilla: »10) on verrattu arkikuntoutuksen ominaispiirteisiin «Metzelthin SF, Rostgaard T, Parsons M, Burton E. Development of an internationally accepted definition of reablement: a Delphi study. Ageing & Society 2020; 1–16. Saatavilla: »16. Vertailun pohjalta on muodostettu kotikuntoutuksen määritelmä tähän suositukseen, jota on täydennetty yhdessä suositustyöryhmän ja TOIMIAn Iäkkäiden toimintakyky -asiantuntijaryhmän kanssa.

Kotikuntoutuksella tarkoitetaan kuntoutumisen tukemista, joka toteutuu iäkkään henkilön kotona tai elinympäristössä, jossa hän muutenkin toimii. Kotikuntoutusta arvioi, koordinoi ja toteuttaa iäkkään henkilön tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukaiset kuntoutuksen ammattilaiset ja/tai kuntoutukseen perehtyneet muun alan ammattilaiset. Jos kuntoutusta toteuttaa kuntoutukseen perehtynyt muun alan ammattilainen, niin ammattilaisen tulee toimia vahvassa yhteistyössä kuntoutuksen ammattilaisen kanssa ja kuntoutuksen ammattilaisen tulee olla nopeasti tavoitettavissa ja matalalla kynnyksellä konsultoitavissa (ks. «Rabiee P, Glendinning C. Organisation and delivery of home care re-ablement: what makes a difference? Health Soc Care Community 2011;19(5):495–503.»23, «Niskanen S, Forma L, Salminen A-L, Aho AL. Kartoittava kirjallisuuskatsaus ikääntyneiden arkikuntoutuksen ominaispiirteistä. Gerontologia 2021;35(1) s.13–31. Saatavilla: »18).

Kotikuntoutus suunnitellaan iäkkään henkilön toiveiden ja tarpeiden perusteella ja iäkäs henkilö määrittää kotikuntoutuksen tavoitteet ammattilaisen tukemana. Kotikuntoutuksen tavoitteena on parantaa iäkkään henkilön kognitiivista, fyysistä, psyykkistä ja/tai sosiaalista toimintakykyä, motivoida henkilöä fyysiseen aktiivisuuteen, lisätä hänen itsenäisyyttään päivittäisissä toimissa, mahdollistaa osallistuminen merkityksellisiin toimintoihin ja/tai mahdollistaa iäkkään henkilön sitoutuminen tai osallisuus yhteisöön. Kotikuntoutuksen toteuttamista ohjaa kuntoutujan, läheisen sekä kuntoutuksen ammattilaisten yhteistyönä laatima kuntoutumissuunnitelma. Kotikuntoutuksen kesto ja siihen sisältyvät kuntoutuksen ammattilaisten käynnit määräytyvät kuntoutujan yksilöllisen kuntoutumistarpeen mukaisesti. Kotikuntoutuksessa tehdään ja harjoitellaan päivittäisiin toimiin, arkisiin askareisiin ja harrastuksiin liittyviä toimintoja ja fyysisiä harjoitteita sekä tuetaan kuntoutujan terveyden edistämistä.

Kotikuntoutuksessa toteutetaan toimintakyvyn arviointi vähintään kotikuntoutuksen alussa ja lopussa. Väliarvioinnin ajankohta riippuu kotikuntoutusjakson pituudesta. Väliarviointia tehdään kotikuntoutuksen aikana ammattilaisen arvioon perustuen ja alkuarvioinnissa käytetyillä mittareilla. RAI mittaristoa käytettäessä arviointi tehdään lakisääteisesti puolen vuoden välein tai ammattilaisen arviointiin perustuen myös tiheämmin. Toimintakyvyn arviointi toteutetaan asiakkaan toimintakyvyn tukemisen sekä tavoitteiden näkökulmasta tämän suosituksen suosittelemia mittareita käyttäen.

Kotikuntoutus

ICF-luokituksen käsitteet kotikuntoutuksen viitekehyksenä

Kotikuntoutuksessa toimintakyvyn arvioimisen, tavoitteiden asettamisen ja kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioimisen viitekehyksenä käytetään Maailman terveysjärjestön (WHO) Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen, International Classification of Functioning (ICF) -käsitteitä «Sosiaali- ja terveysministeriö 2017. Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2017. Saatavilla: »26, «Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. »20. ICF on integroiva biopsykososiaalinen malli, jossa toimintakykyä tarkastellaan kehon rakenteina ja toimintoina, yksilön suorituksina ja osallisuutena sekä toimintakykyyn vaikuttavina ympäristötekijöinä. «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL 2021. Tulosten tulkinta ja hyödyntäminen. THL:n Toimintakyky-aihesivut. (viitattu 20.1.2022) Saatavilla: »37, «Kerminen H, Jäppinen A-M, Kiviniemi K, Tikkanen P, Havulinna S. 2019. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä»9. Iäkkään henkilön kokonaistilannetta tarkastellessa, tulee ottaa huomioon myös elämänkulku ja toimijuus «Pikkarainen A, Pyöriä O, Savikko N. Ikääntyneiden kuntoutuminen. Teoksessa Autti-Rämö, I., Salminen, A-L., Rajavaara, M. & Ylinen, A. (toim.) Kuntoutuminen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2016.»22, «Reunanen M. Toimijuus kuntoutuskokemusten kerronnassa ja fysioterapian kohtaamisissa. Acta Universitatis Lapponiensis 349. Lapin yliopistopaino, Rovaniemi 2017. Saatavilla: »24, jotka sijoittuvat ICF-luokitusta käytettäessä ICF:n yksilötekijöihin. ICF:n avulla voidaan tarkastella keskeisiä toimintakyvyn arvioinnin aihealueita sekä toimintakyvyn arviointimenetelmien sisältöä «Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. »20. Tärkeää on kuvata iäkkään henkilön itsearvioitu yleinen toimintakyky, miten hän kokee omat arjessa selviytymisen voimavaransa ja rajoitteensa sekä arvio siitä, miten hän itse voi edistää omaa toimintakykyään. ICF-luokituksen mukainen ajattelu sisältää kaikki toimintakyvyn ulottuvuudet ja itsearvioinnin ja tukee laaja-alaista kotikuntoutustarpeen tunnistamista.

Kotikuntoutustarpeen tunnistaminen

Kotikuntoutustarve voidaan tunnistaa erilaisissa tilanteissa, joissa iäkäs henkilö on yhteydessä sosiaali- ja terveyspalveluihin (Kuvio «»1). Myös iäkkään henkilön oma tai hänen läheistensä huoli itsenäisestä kotona pärjäämisestä voi käynnistää kotikuntoutuksen. Kotikuntoutus voi käynnistyä lääkärin tekemän arvion perusteella. «Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri EKSOTE. Kotikuntoutuksen käyttöönoton käsikirja. Osallisuutta ikäihmisten arkeen ja kotihoitoon. 2016. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »1, «Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä SOITE. Tehostettu kotikuntoutuminen, kriteerit. 2024. (Viitattu 7.10.2024). Saatavilla: »10. Tyypillisesti iäkkäillä henkilöillä, joilla ei vielä ole säännöllisiä kotihoidon palveluita, kotikuntoutustapeen arviointi ja kotikuntoutus käynnistyy palvelutarpeen selvittämisen yhteydessä. Iäkäs henkilö voi hankkia kotikuntoutusta myös itsemaksavana asiakkaana esimerkiksi ostamalla kotikuntoutuksen yksityiseltä kuntoutusalan yritykseltä tai palvelun tarjoajalta.

Kotikuntoutus tulisi käynnistää mahdollisimman varhain eli jo siinä vaiheessa, kun iäkkään henkilön toimintakyvyssä on havaittaessa vähäistäkin laskua. Kotikuntoutusinterventio voi tällöin toimia kuntouttavana arviointijaksona, jonka tarkoituksena on iäkkään henkilön itsenäisen toimintakyvyn tukeminen niin, että hän ei intervention jälkeen tarvitsekaan säännöllisiä palveluja, tai hän tarvitsee niitä vähemmän tai ajallisesti myöhemmin «Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. »20, «Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri EKSOTE. Kotikuntoutuksen käyttöönoton käsikirja. Osallisuutta ikäihmisten arkeen ja kotihoitoon. 2016. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »1. Kotihoidon palveluita jo saavalle iäkkäälle henkilölle kotikuntoutuksen tavoitteena on tukea itsenäisempää, turvallista kotona pärjäämistä ja toimintakyvyn ylläpitämistä.

Kotikuntoutus voi toimia myös jatkumona iäkkään henkilön kotiuduttua lyhytaikaisesta sairaalahoidosta esimerkiksi lonkkaleikkauksen jälkeen. Tällöin jo sairaalahoidon aikana toimintakykyä on arvioitu ja kotiutuessa tehdään jatkohoito- ja kuntoutumissuunnitelma. Kotiutus tehdään suunnitelmallisesti moniammatillisessa yhteistyössä iäkkään henkilön ja hänen läheistensä kanssa, mikäli henkilö on antanut tähän suostumuksensa. Tiedonsiirrosta sairaalan ja kodin välillä tulee huolehtia, jotta kuntoutus voi jatkua viivytyksettä kotikuntoutuksena. Tällöin toimintakyvyn seurannassa on hyvä hyödyntää samoja mittareita, kuin mitä sairaalajakson aikana on käytetty. Tutustu myös ”Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä” -suositukseen «Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä»11 «Kerminen H, Jäppinen A-M, Kiviniemi K, Tikkanen P, Havulinna S. 2019. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä»9.

Kuva 1. Iäkkään henkilön ohjautuminen kuntoutukseen

Toimintakyvyn arvioinnin ajankohdat kotikuntoutuksessa

Kotikuntoutus alkaa ja päättyy toimintakyvyn arvioinnilla (Kuvio «»2) kotikuntoutuksen pituus määräytyy iäkkään henkilön yksilöllisen kuntoutustarpeen mukaisesti. Jos kotikuntoutusjakso on pitkä, on kuntoutuksen ammattilaisen tärkeä tehdä kuntoutuksen väliarviointi. «Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »43Kotikuntoutuksen päättyessä jatkotoimenpiteet sovitaan kuntoutumissuunnitelman mukaisesti.

Kuva 2. Toimintakyvyn arvioinnin ajankohdat ja keskeiset sisällöt kotikuntoutuksen aikana.

Alkuarviointi

Kotikuntoutukseen liittyvä alkuarviointi tehdään iäkkään henkilön koti- ja lähiympäristössä. Sairaalasta kotiutuville hyödynnetään soveltuvin osin jo sairaalassaoloaikana tehtyjä arviointeja ja alkuarviointi tehdään mahdollisimman pian henkilön kotiuduttua. Alkukartoituksessa on erityisen tärkeää selvittää henkilön motivaatio ja voimavarat. Moniammatillisella alkuarvioinnilla selvitetään iäkkään henkilön toimintakyky, asuinolosuhteet ja avuntarve sekä henkilön läheiset ja muu verkosto. Läheisten kanssa voidaan sopia heidän roolinsa ja tukensa iäkkään henkilön kotikuntoutuksessa. «Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. »20Toimintakyvyn arvioinnin tulokset ja niiden tulkinta tulee selvittää kuntoutujalle suullisesti ja kirjallisesti.

Iäkäs henkilö itse, ammattihenkilön ja tarvittaessa läheisten tuella, asettaa kotikuntoutukselle tavoitteet. Jotta kotikuntoutusjakson tavoitteet ylipäätään on mahdollista saavuttaa, tavoitteet tulee nousta iäkkään henkilön henkilökohtaisista tarpeista ja lähtökohdista «Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »43 sekä olla mahdollisimman konkreettisia, kuten: “Jaksan kävellä postilaatikolle asti ilman ulkopuolisen apua”. Alkuarvioinnin pohjalta laaditaan kotikuntoutusjakson kuntoutumissuunnitelma ja sovitaan jakson aikataulu. Kotikuntoutusjakson pituus määräytyy aina iäkkään henkilön yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden perusteella «Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »43. Kuntoutumissuunnitelmaan kirjataan millä mittareilla ja milloin tavoitteiden toteutumista seurataan ja arvioidaan «Sosiaali- ja terveysministeriö 2020a: Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveysm»28.

Väliarviointi

Kotikuntoutusta toteutetaan erilaisin menetelmin ja vaihtelevin, viikoittaisin käyntimäärin «Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri EKSOTE. Kotikuntoutuksen käyttöönoton käsikirja. Osallisuutta ikäihmisten arkeen ja kotihoitoon. 2016. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »1. Kuntoutumissuunnitelman tulee mukautua kuntoutujan toimintakyvyssä tapahtuviin muutoksiin ja toiminnan sisältöä tulee sovittaa hänen tilanteeseensa «Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. »20. Pääsääntöisesti kuntoutujan edistymistä ja toimintakykyä seurataan viikoittain «Päijät-Sote. Terveyspalvelut. Tehostettu kotikuntoutus. 2023. (Viitattu: 20.1.2022). Saatavilla: .»5 ja havainnoivaa arviota tehdään jokaisella käynnillä. Havainnoista laaditaan kuvaavat kirjaukset käytössä olevaan asiakas- tai potilastietojärjestelmään. Pitkän kotikuntoutusjakson aikana ammattilainen suorittaa väliarvioinnin alkuarvioinnissa käytetyillä mittareilla «Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »43. RAI mittaristoa käytettäessä arviointi tehdään lakisääteisesti puolen vuoden välein tai ammattilaisen arviointiin perustuen myös tiheämmin.

Loppuarviointi

Kotikuntoutusjakson loppuarvioinnissa käytetään samoja toimintakykymittareita kuin mitä alkuarvioinnissa käytettiin. Jakson lopussa toimintakyvyn arvioinnin tulokset selvitetään ja annetaan kuntoutujalle. Kuntoutujan kanssa yhdessä arvioidaan, onko jakson alussa asetettujen tavoitteiden mukainen toimintakyky saavutettu vai onko tarpeellista jatkaa kuntoutusta ja/tai sopia muita toimenpiteitä toimintakyvyn edistämiseksi. Lopuksi vielä arvioidaan, onko tarpeellista järjestää seuranta-arviointi. «Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »43

Seuranta

Kotikuntoutusjakson päättymisen jälkeen iäkkään henkilön toimintakykyä voidaan tarvittaessa vielä seurata. Seurannassa kuntoutujaan ollaan yhteydessä tai hän voi itse ottaa yhteyttä 1–6 kuukauden kuluttua kuntoutusjakson päättymisestä «Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: »43. Käytäntö tulee sopia selkeästi ja se kirjataan. Kotikuntoutus voi toimia myös jatkumona iäkkään henkilön kotiuduttua lyhytaikaisesta sairaalahoidosta esimerkiksi lonkkaleikkauksen jälkeen. Tällöin kotikuntoutuksesta saattaa tulla tavanomaista pidempi, joten henkilön itsenäisen toimintakyvyn edistämiseksi ja tukemiseksi on perusteltua järjestää seuranta «Turunen K, Salpakoski A, Edgren J ym. Physical Activity After a Hip Fracture: Effect of a Multicomponent Home-Based Rehabilitation Program-A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Arch P»42. Mikäli seurannassa käytetään mittauksia, ne tulee tehdä samoilla toimintakykymittareita kuin mitä kotikuntoutusjakson aikana on käytetty.

Toimintakyvyn arviointi kotikuntoutuksessa ja toimintakykymittarit

Toimintakyvyn arviointi

Kotikuntoutuksessa, joka on vaiheittain etenevä prosessi, toimintakykyä arvioidaan toistuvasti ja laaja-alaisesti (Kuvio «»3). Kotikuntoutuksessa toimintakyvyn arviointi kattaa aina toimintakyvyn kaikki ulottuvuudet: fyysisen, psyykkisen, kognitiivisen ja sosiaalisen toimintakyvyn sekä arjessa suoriutumisen. Tavoitteena on selvittää iäkkään henkilön toimintakyvyn heikentymisen taustatekijöitä, mutta myös hänen voimavaransa sekä vahvuutensa. Lisäksi tulisi tunnistaa iäkkäät henkilöt, joiden toimintakykyä voidaan ylläpitää ja parantaa hoidolla ja kuntoutuksella. «Kerminen H, Jäppinen A-M, Kiviniemi K, Tikkanen P, Havulinna S. 2019. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä»9, «Jokinen E, Kämäräinen E. 2018. Toimintaterapeutin rooli ja työtehtävät moniammatillisessa kotikuntoutustiimissä. Jyväskylän ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö. 2018, s.20–23. Saatavilla: »6

Tähän suositukseen on otettu mukaan ensisijaisesti TOIMIA-tietokannasta löytyviä arvioituja mittareita, jotka soveltuvat suosituksen kohderyhmälle. Mittarit kattavat kuntoutuksen ammattilaisen tekemän arvioinnin ja moniammatillisen arvioinnin. Lisäksi suositellaan kotikuntoutujan itsearviointiin soveltuvia mittareita vahvistaen kuntoutujan roolia kuntoutumisprosessissaan. Koska kotikuntoutus tapahtuu iäkkään henkilön kotona ja on kodista riippuvainen, arvioidaan myös kotiympäristö ja siihen liittyvät tekijät sekä niiden mahdollinen vaikutus kotikuntoutuksen toteuttamiseen. Lisäksi esimerkiksi muistisairautta sairastavan kuntoutujan kohdalla on tärkeää huomioida yhteistyö läheisten kanssa.

Onnistunut kotikuntoutus hyödyntää ja vahvistaa iäkkään henkilön voimavaroja sekä kehittää vajeita ja puutteita. TOIMIA-suosituksen "Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä" taulukossa «Suosituksen kohdejoukko ja mittarit.»1 on koottu keskeisiä toimintakyvyn heikkenemisen riskitekijöitä ja välineitä niiden kartoittamiseen «Finne-Soveri H, Äijö M, Tolonen E, Rehula P, Vähäkangas P, Patronen M, Autio T, Haimi-Liikkanen S, Havulinna S. 2020. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden palvelutarpeen mittaaminen palvelutarpeen a»2. Näitä suositellaan käytettäväksi laajentamaan toimintakyvyn arviointia tilanteissa, joissa kotikuntoutustarve ei ole selkeästi määriteltävissä, erityisesti mietittäessä kotikuntoutusta ennaltaehkäisyn näkökulmasta.

Kuva 3. Kotikuntoutusprosessi ja toimintakyvyn arviointi

Mittareiden valintaperusteet ja käyttö

Iäkkään henkilön toimintakyvyn arviointiin tulee käyttää luotettavia ja päteviä arviointimenetelmiä. Saatuja tuloksia hyödynnetään kotikuntoutuksen tavoitteiden asetteluun siten, että kuntoutus kohdennetaan heikentyneille toimintakyvyn osa-alueille. Jos iäkkäällä henkilöllä on kommunikointiin tai ymmärtämiseen liittyviä toimintarajoitteita, toimintakykyarvio tulee tehdä hänelle soveltuvin keinoin (esim. haastatellen henkilöä itseään tai vaihtoehtoisesti läheistä). Iäkkään henkilön toimintakyvyn arvioinnissa hyödynnetään TOIMIA-tietokannan yleisiä iäkkäille henkilöille soveltuvia mittareita. Suositukseen valittujen mittareiden kriteereinä on ollut, että niiden avulla voidaan luotettavasti ja yhteneväisesti arvioida iäkkään henkilön toimintakykyä hänen kotiympäristössään. Suositeltavat mittarit ovat helppokäyttöisiä ja kaikkien ammattilaisten saatavilla (TOIMIA-tietokanta), eikä niiden käyttöönotto edellytä erikoiskoulutusta. Huomioitavaa kuitenkin on, että luotettava toimintakyvyn arviointi edellyttää aina arvioitsijalta hyvää perehtyneisyyttä toimintakykymittareihin ja niiden käyttöön. Palveluntuottajaorganisaatioiden tulee varmistaa yhtenäiset arviointi- ja mittauskäytänteet sekä yhtenäinen kirjaamistapa kotikuntoutusprosessin aikana.

Kunnan on käytettävä iäkkään henkilön toimintakyvyn arvioinnissa RAI-arviointivälineistöä, joka viimeistään 1.4.2023 tulee olla käytössä kunnallisilla palveluntuottajilla (9.7.2020/565). Mikäli kuntoutustarpeen arvioimiseksi tarvitaan muita arviointivälineitä, on RAI-arviointia täydennettävä niillä «Sosiaali- ja terveysministeriö 2020a: Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveysm»28. RAI-arviointivälineistö kuuluu luotettaviin toimintakyvyn arviointivälineisiin (9.7.2020/565).

Tässä suosituksessa toimintakyvyn arviointia suositellaan tehtäväksi kaikille toimintakyvyn ulottuvuuksille sekä arjessa suoriutumiseen. Lisäksi tulee arvioida yleinen toimintakyky itsearviointimittareita käyttäen (Kuvio «»4). Kognitiivista toimintakykyä arvioidaan MMSE (Mini Mental Scale Examination) -asteikolla tai MoCa (Montreal Cognitive Assessment) seulontatestillä. Tutkimustiedon perusteella voidaan ajatella, että MoCA on MMSE:tä parempi, jos tarvitaan nopeaa seulontatestiä lievän kognitiivisen häiriön poissulkuun iäkkäillä henkilöllä, jolla ei ole tiedossa olevia kognitiivisia oireita. Fyysisen toimintakyvyn arvioinnissa arvioidaan liikkumiskykyä SPPB (Short Physical Performance Battery) eli lyhyellä fyysisen suorituskyvyn testistöllä, joka mittaa tasapainoa, kävelynopeutta ja alaraajojen lihasvoimavoimaa. Lisäksi mitataan käden puristusvoima tarkoitukseen kehitetyllä dynamometrillä esimerkiksi Saehan. Arjessa suoriutumisen arviointiin käytettäviä mittareita ovat Barthelin indeksi (yleinen toimintakyky) ja IADL-asteikko (The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale, instrumental activities of daily life). Psyykkistä toimintakykyä arvioidaan GDS-15 (Geriatric Depression Scale) myöhäisiän depressioseulalla. Sosiaalista toimintakykyä arvioidaan Social Provision Scale (SPS) -mittarilla, joka arvioi sosiaalisen tuen ja terveyden yhteisvaikutuksia.

Edellä mainittujen toimintakyvyn ulottuvuuksien mukaisen arvioinnin lisäksi kotikuntoutuksen toteutumisen pohjaksi suositellaan kaatumisvaaran arviota FROP-Com Screen -mittarilla ja kaatumispelon arviointia FES-I-kyselyllä sekä ravitsemuksen arviointia joko Mini Nutritional Assessment (MNA) -mittarilla tai vajaaravitsemuksen riskin NRS 2002 -mittarilla. Näiden lisäksi suositellaan WHODAS 2.0 terveyden ja toimintarajoitteiden arviointi -mittaria ja/tai PROMIS Yleinen terveys -mittaria toimintakyvyn itsearviointiin. Tilanteissa, joissa epäillään kuntoutujalla olevan gerastenia, suositellaan SPPB testistön kävelynopeuden ja ylösnousu tuolilta -testin huolellista toteuttamista ja/tai tilanteessa voidaan kävelynopeustestin lisäksi käyttää Timed "Up and Go" -testiä (TUG). TUG-testiä suositellaan myös Monisairas potilas Käypä hoito -suosituksessa. Jos tulokset viittaavat gerasteniaan, suositellaan riskien tunnistamiseksi tehtäväksi geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi. «Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 4»17

Silloin kun RAI-arviointi on tehty iäkkäälle henkilölle, voidaan RAI-mittareita hyödyntää arvioitaessa kotikuntoutustarvetta, kuntoutuksen seurannassa ja arvioinnissa. RAI-arviointitieto tulee kuitenkin olla käyttötilanteessa ajantasainen, eli on tarkistettava, milloin arviointi on tehty. Kotikuntoutuksessa voidaan tarvittaessa tehdä osittaisarviointi tarpeenmukaisten RAI-mittareiden osalta, jotta saadaan ajantasaista tietoa kuntoutusprosessia varten.

RAI-arviointi tuottaa monipuolista tietoa iäkkään henkilön toimintakyvystä, sen vajeista ja toimintakykyä heikentävistä ja tukevista tekijöistä. RAI-mittareiden lisäksi kannattaa tarpeen mukaan tarkastella yksittäisten arviointikysymysten vastauksia. Ne voivat antaa tärkeää tietoa toimintakyvyn ongelmien taustatekijöistä kuntoutuksen suunnittelun tueksi. RAI-arviointi (Liite «»3) tehdään säännöllisten palveluiden asiakkaille puolivuosittain. Siten arviointitieto mahdollistaa iäkkään henkilön toimintakyvyn ja kuntoutumisen seurannan. Kotikuntoutuksessa, ongelmien kartoittamiseksi tai kuntoutuksen edistymisen seurannassa voidaan hyödyntää RAI-mittareita myös tekemällä ns. osittaisarviointi. Osittaisarviointi on kohdennettu selvittämään tiettyjä ongelmia tai toimintakyvyn osa-alueita. Osittaisarvioinnissa käytetään arviointikysymyksiä, jotka muodostavat tietyn RAI-mittarin. RAI-arvioinnin ja mittareiden lisäksi voi olla tarpeen tehdä tarkentavia mittauksia tämän suosituksen muilla, tarkemmin iäkkään henkilön suoriutumista arvioivilla mittareilla, kuten esimerkiksi SPPB-mittarilla.

Kuva 4. Toimintakyvyn arvioinnin mittarit kotikuntoutuksessa ja tulosten tulkinta (✔= toimintakyvyn arviointituloksessa ei hälyttävää, ✖ = toimintakyvyn arviointituloksessa hälyttävää, edellyttää lisäselvitystä ennen kotikuntoutuksen aloittamista).

Kirjallisuutta

1. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri EKSOTE. Kotikuntoutuksen käyttöönoton käsikirja. Osallisuutta ikäihmisten arkeen ja kotihoitoon. 2016. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: «https://docplayer.fi/25785548-Kotikuntoutuksen-kayttoonoton-kasikirja-osallisuutta-ikaihmisten-arkeen-ja-kotihoitoon-etela-karjalan-sosiaali-ja-terveyspiiri.html»9
2. Finne-Soveri H, Äijö M, Tolonen E, Rehula P, Vähäkangas P, Patronen M, Autio T, Haimi-Liikkanen S, Havulinna S. 2020. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden palvelutarpeen mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2020. TOIMIA-tietokanta. Terveysportti, Duodecim Oy. (viitattu 11.10.2022). Saatavilla: «Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä»12
3. Hakanen V-P. Avokuntoutus. Diasarja. 2022. (Viitattu 19.1.2022). Saatavilla: «https://myrskyla.fi/wp-content/uploads/2017/05/esityslistat-ja-poytakirjat-liite-1-kotikuntoutuspalvelut-vanhus-ja-vammaisneuvosto-myrskyla.pdf»10
4. Harra A, Aralinna V, Heikkilä M, Korkiatupa R, Löytönen K, Onkalo-Okkonen R. 2006. Kohti kokonaisvaltaista toimintakyvyn arviointia. Duodecim 2006;122:554–562.
5. Päijät-Sote. Terveyspalvelut. Tehostettu kotikuntoutus. 2023. (Viitattu: 20.1.2022). Saatavilla: «https://paijat-sote.fi/laakariin-ja-hoitoon/kuntoutus-ja-apuvalineet-siirto/kotikuntoutus/tehostettu-kotikuntoutus/»11.
6. Jokinen E, Kämäräinen E. 2018. Toimintaterapeutin rooli ja työtehtävät moniammatillisessa kotikuntoutustiimissä. Jyväskylän ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö. 2018, s.20–23. Saatavilla: «https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/144404/Opinnaytetyo_STT15SM_Jokinen_Elina.pdf?sequence=1&isAllowed=y»12
7. Josefsson K, Mäkelä M, Gerasin A, Ranta O, Havulinna S, Noro A. Millaisia tavoitteita iäkäs kotihoidon tai ympärivuorokautisen hoidon asiakas asettaa hoidolleen? Gerontologia 2021;35(3).
8. Juntunen, K ja Salminen, A-L. Omaishoitajan jaksamisen ja tuen tarpeen arviointi. COPE-indeksi suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon käyttöön. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 78. Kela 2011. Saatavilla: «https://helda.helsinki.fi/items/2a58025f-15b2-4942-addd-536b34be2f64»13
9. Kerminen H, Jäppinen A-M, Kiviniemi K, Tikkanen P, Havulinna S. 2019. TOIMIA-suositus: Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2019. TOIMIA-tietokanta. Terveysportti, Duodecim Oy. (viitattu 11.10.2022). Saatavilla: «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tms00051?toc=802599»14
10. Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä SOITE. Tehostettu kotikuntoutuminen, kriteerit. 2024. (Viitattu 7.10.2024). Saatavilla: «https://soite.fi/wp-content/uploads/2024/09/tehostettu_kotikuntoutuminen_kriteerit_2024.pdf»15
11. Kiresuk, T. J., Smith, A., & Cardillo, J. E. (Eds.). Goal attainment scaling: Applications, theory, and measurement. Lawrence Erlbaum Associates, Inc., 1994.
12. Kjerstad E, Tuntland HK. Reablement in community-dwelling older adults: a cost-effectiveness analysis alongside a randomized controlled trial. Health Econ Rev 2016;6:15 «PMID: 27165345»PubMed
13. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain muuttamisesta 2020/565. (9.7.2020/565) Saatavilla: «https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980»16
14. Laki omaishoidon tuesta. (Viitattu 12.2.2022). Saatavilla: «https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2005/20050937»17 §2 ja §3a ja «https://finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20160511»18
15. Carswell A, McColl MA, Baptiste S ym. The Canadian Occupational Performance Measure: a research and clinical literature review. Can J Occup Ther 2004;71:210-22 «PMID: 15586853»PubMed
16. Metzelthin SF, Rostgaard T, Parsons M, Burton E. Development of an internationally accepted definition of reablement: a Delphi study. Ageing & Society 2020; 1–16. Saatavilla: «https://www.cambridge.org/core/journals/ageing-and-society/article/development-of-an-internationally-accepted-definition-of-reablement-a-delphi-study/CE189681CD52A59259F4331543A71A23»19
17. Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 4.3.2022). Saatavilla: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50126»20.
18. Niskanen S, Forma L, Salminen A-L, Aho AL. Kartoittava kirjallisuuskatsaus ikääntyneiden arkikuntoutuksen ominaispiirteistä. Gerontologia 2021;35(1) s.13–31. Saatavilla: «https://journal.fi/gerontologia/article/view/90116»21
19. Pajala S. 2016 Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy -opas. Opas 16, 4. painos. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016. (Viitattu 13.4.2022). Saatavilla: «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/79998/THL_Opas_16_verkko.pdf?sequence=1&isAllowed=y»22
20. Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. (Viitattu 9.3.2022) Saatavilla: «https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161256/R_52_2018_Kuntoutuskokei_korj.pdf»23
21. Paltamaa J. Ikääntyneen asiakkaan toimintakyky ja sen arviointi asiakaslähtöisessä ja tavoitteellisessa kotihoidossa. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja 251, 2015.
22. Pikkarainen A, Pyöriä O, Savikko N. Ikääntyneiden kuntoutuminen. Teoksessa Autti-Rämö, I., Salminen, A-L., Rajavaara, M. & Ylinen, A. (toim.) Kuntoutuminen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2016.
23. Rabiee P, Glendinning C. Organisation and delivery of home care re-ablement: what makes a difference? Health Soc Care Community 2011;19(5):495–503 «PMID: 21651639»PubMed.
24. Reunanen M. Toimijuus kuntoutuskokemusten kerronnassa ja fysioterapian kohtaamisissa. Acta Universitatis Lapponiensis 349. Lapin yliopistopaino, Rovaniemi 2017. Saatavilla: «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-484-997-5»24
25. Rovaniemi. 2022. Ikäihmisten kotikuntoutus. Internet sivut. (Viitattu 19.1.2022.) Saatavilla: «https://lapha.fi/ikaantyneiden-kotihoito»25
26. Sosiaali- ja terveysministeriö 2017. Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2017. Saatavilla: «https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/160273/RAP2017_41.pdf?sequence=2&isAllowed=y»26
27. Sosiaali- ja terveysministeriö 2018. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset. Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 52/2018. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2018. (Viitattu 19.1.2022). Saatavilla: «https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161256/R_52_2018_Kuntoutuskokei_korj.pdf»23
28. Sosiaali- ja terveysministeriö 2020a: Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020: 29. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2020a. Saatavilla: «https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162455/STM_2020_29_J.pdf»27
29. Sosiaali- ja terveysministeriö 2020b: Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma vuosille 2020–2022. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:39. Helsinki: sosiaali- ja terveysministeriö 2020b. Saatavilla: «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-8443-1»28
30. Sosiaali- ja terveysministeriö 2021: Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille 2021–2023. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2021:32. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2021. Saatavilla: «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-6886-8»29
31. Stucki G, Bickenbach J, Gutenbrunner C ym. Rehabilitation: The health strategy of the 21st century. J Rehabil Med 2018;50(4):309–316 «PMID: 28140419»PubMed.
32. Sukula S, Vainiemi K. s.a. GAS-menetelmä. Käsikirja, versio 4. Kela. Saatavilla: «https://www.kela.fi/documents/20124/951672/gas-menetelma-kasikirja.pdf/823fe47d-482d-bd03-03f7-a39a57cc0857?t=1640004717108»30
33. Sukula S, Vainiemi K, Laukkala T. (toim.) 2015. GAS-menetelmästä sovellukseen. Kela, tutkimusosasto. Tampere: Kansaneläkelaitos 2015. Saatavilla: «https://helda.helsinki.fi/handle/10138/158520»31
34. Teerikangas M. 2021. Suullinen tiedonanto Pohjois-Pohjanmaan kotikuntoutuksen toteutuksesta. Puhelinhaastattelu 5.10.2021. Pauliina Unkeri
35. Tepponen ym. 2017. Kuntouttavat toimintamallit iäkkäiden palveluissa (TEAS) hankkeen loppuraportti. uudistuva palvelukokonaisuus-kuntouttava kotihoito ja asiakaslähtöinen kotona asumisen tuki. Valtioneuvoston selvitys ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 68/2017, (s. 23–24). Saatavilla: «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-287-456-6»32
36. Terveydenhuoltolaki 1326/2010 §2 Saatavilla: «https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326»33
37. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL 2021. Tulosten tulkinta ja hyödyntäminen. THL:n Toimintakyky-aihesivut. (viitattu 20.1.2022) Saatavilla: «https://thl.fi/aiheet/toimintakyky/toimintakyvyn-arviointi/tulosten-tulkinta-ja-hyodyntaminen»34
38. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL 2022. ICF-luokitus.THL:n Toimintakyky-aihesivut. (viitattu 20.1.2022) Saatavilla: «https://thl.fi/aiheet/toimintakyky/icf-luokitus»35
39. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL 2022. Miten valitsen toimintakyvyn mittarin. THL:n Toimintakyky-aihesivut. (viitattu 20.1.2022) Saatavilla: «https://thl.fi/aiheet/toimintakyky/toimintakyvyn-arviointi/arviointimenetelman-valinta#valintakriteerit»36
40. Tuntland H, Aaslund MK, Espehaug B ym. Reablement in community-dwelling older adults: a randomised controlled trial. BMC Geriatr 2015;15:145 «PMID: 26537789»PubMed
41. Tuntland H, Aaslund MK, Langeland E ym. Psychometric properties of the Canadian Occupational Performance Measure in home-dwelling older adults. J Multidiscip Healthc 2016;9:411-23 «PMID: 27621647»PubMed
42. Turunen K, Salpakoski A, Edgren J ym. Physical Activity After a Hip Fracture: Effect of a Multicomponent Home-Based Rehabilitation Program-A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2017;98(5):981–988 «PMID: 28137475»PubMed.
43. Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. 2018. Hallituksen kärkihanke. (Viitattu 20.1.2022). Saatavilla: «https://docplayer.fi/113499713-Uudenmaan-kotikuntoutuksen-kasikirja-laatijat-kotikuntoutuksen-kehittajaverkosto.html»37