Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä

Tiivistelmä

Kolmasosa iäkkäistä henkilöistä on sairaalahoidossa vuoden aikana. Lyhytaikainenkin sairaalahoito voi johtaa iäkkään toimintakyvyn heikentymiseen ja avuntarpeen lisääntymiseen kotiutumisen jälkeen. Sairaalahoidon aikana on tärkeää estää toimintakyvyn heikkeneminen ja vähintään käynnistää toimet, joilla toimintakyky saadaan palautumaan sairaalahoitoa edeltäneelle tasolle. Sairaalahoidon aikana on myös mahdollisuus havaita alkavat toimintarajoitteet, kartoittaa toimintakyvyn heikentymisen taustatekijöitä sekä aloittaa toimintakykyä ylläpitävä hoito ja kuntoutus. Toimintakykyä tulee arvioida laaja-alaisesti huomioiden fyysisen, kognitiivisen, sosiaalisen ja psyykkisen toimintakyvyn ja kiinnittäen erityistä huomiota arkisuoriutumiseen niin sairaalassa kuin kotonakin. Toimintakyvyn arvioinnissa tulee käyttää luotettavia arviointivälineitä ja huolehtia, että tieto kirjataan potilas/ asiakastietojärjestelmään. Näin varmistuu, että arviointitieto on eri tahojen käytettävissä. Kirjattu tieto mahdollistaa toimintakykyä ja kuntoutumista edistävien toimenpiteiden ja palveluiden toteutumisen seurannan ja vaikuttavuuden arvioinnin.

Tämän suosituksen toimintamallia toimintakyvyn arvioimiseksi voidaan käyttää eri alojen sairaalaosastoilla ja terveyskeskuksen osastoilla. Suosituksen kohteena on pääasiallisesti 75-vuotiaat ja sitä iäkkäämmät henkilöt, mutta se soveltuu myös nuorempien iäkkäiden toimintakyvyn arviointiin.

Keskeiset suositukset:

1. Iäkkään toimintakykyä arvioidaan heti sairaalaan tullessa, hoitojakson aikana, kotiutuksen yhteydessä ja sen jälkeen kotona.
2. Arviointi aloitetaan seulontatesteillä. Niiden avulla arvioidaan kaikilta potilailta kognitio, mieliala, ravitsemustila, kaatumisvaara, liikkuminen ja arkisuoriutuminen. Arviointia laajennetaan tarvittaessa muihin toimintakyvyn alueisiin kuten näön ja kuulon testaukseen. Suositukseen on koottu seulontaan soveltuvia mittareita.
3. Seulontatestin poikkeava tulos johtaa kyseisen osa-alueen tarkempaan arviointiin. Arviointi toteutetaan monialaisesti, hyödyntäen osastoilla työskentelevien eri ammattiryhmien edustajien ammattitaitoa.
4. Arviointitietoa käytetään kuntoutumisen tavoitteiden määrittelyssä sekä kuntoutuksen suunnittelussa.
5. Tavoitteet kuntoutumiselle tehdään yhdessä iäkkään henkilön ja monialaisen työryhmän kanssa.
6. Hoidon ja kuntoutumisen tavoitteiden saavuttamista seurataan toimintakyvyn arviointimittareilla.
7. Kotiutuessa tehdään jatkohoito- ja kuntoutussuunnitelma. Kotiutus tehdään suunnitellusti yhteistyössä iäkkään, hoitoa ja kuntoutuspalveluja kotiin antavien tahojen sekä iäkkään läheisten kanssa, mikäli iäkäs on tähän antanut suostumuksensa. Tiedonsiirrosta sairaalan ja kodin välillä tulee huolehtia. Kuntoutumista tukevia toimia jatketaan kotona.
8. Kuntoutumisen arvioinnissa käytetään samoja luotettavia arviointivälineitä sekä sairaalassa että kotona.

Suosituksen mittarit ja arviointivälineet ovat pääosin TOIMIA-tietokannassa arvioituja. Mukana on myös joitain välineitä, jotka ovat yleisesti käytössä, mutta niistä ei toistaiseksi ole arviointia TOIMIA-tietokannassa.

Suositus on saatavilla PDF-muodossa Julkarissa. «https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2019100230834»1

Johdanto

Väestön vanhentuessa iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn ylläpitämisestä ja kohentamisesta on tullut entistä tärkeämpi yhteiskunnallinen tehtävä «Sosiaali- ja terveysministeriö. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. 2012;980.»60. Iäkkäät ovat toimintakyvyltään heterogeenisiä; toisilla itsenäinen toimintakyky säilyy korkeaan ikään saakka, kun taas toisilla toimintakyvyn rajoitteita alkaa ilmetä jo varhaisessa eläkeiässä «Pitkälä K ja Strandberg T. Sairauksien ehkäisy kannattaa vielä vanhanakin. Duodecim 2018;134:1141-1148.»48. Toimintakyvyn heikentyminen johtaa avuntarpeen lisääntymiseen, mikä puolestaan on usein yhteydessä elämänlaadun heikkenemiseen.

Kolmasosa 75 vuotta täyttäneistä suomalaisista on vuoden aikana sairaalahoidossa «Tilasto- ja indikaattoripankki Sotkanet.fi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2005-2019. Saatavilla:.»69. Iäkkään sairaalahoito voi johtaa itsenäisen toimintakyvyn heikkenemiseen, vaikka akuutti sairaus saataisiin nopeasti paranemaan «Jämsen E, Kerminen H, Strandberg T ja Valvanne J. Kun tauti paranee, mutta potilas ei – sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen. Suomen Lääkärilehti 2015;70:977–983.»20. Mikäli toimintarajoitteet jäävät huomioimatta ja iäkäs kotiutetaan ilman riittävää tukea ja tarvittavaa kuntoutusta, tilanne voi johtaa uusiin sairaalahoitoihin ja lisääntyneeseen avun ja palveluiden tarpeeseen, jopa ennenaikaiseen ympärivuorokautiseen hoivaan. Siten lyhytaikaisenkin sairaalahoidon aikana kuntouttavat toimet ovat ensiarvoisen tärkeitä «Tonkikh O, Shadmi E, Flaks-Manov N ym. Functional status before and during acute hospitalization and readmission risk identification. J Hosp Med 2016;11(9):636–641.»71.

Sairaalahoidon aikana iäkkään henkilön toimintakyvyn eri osa-alueiden arvioinnilla voidaan tunnistaa riski- ja taustatekijöitä toimintakyvyn heikentymiseen sekä myös voimavarat ja vahvuudet, joita edelleen vahvistamalla toimintakykyä voidaan tukea. Riittävän ajoissa aloitetulla oireiden ja sairauksien hyvällä hoidolla ja kuntoutuksella voidaan toimintarajoitteiden kehittymistä ehkäistä ja hidastaa. Kuntoutuksen tavoitteena on mahdollisimman itsenäisen toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä mahdollisimman turvallinen, aktiivinen ja mielekäs elämä siinä ympäristössä, jossa henkilö elää ja asuu.

Suosituksen tarkoitus, kohderyhmä ja rajaus

Suosituksen tarkoituksena on ohjata sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia tunnistamaan iäkkään henkilön toimintakyvyn heikentymisen taustalla olevia tekijöitä tarjoamalla keinoja toimintakyvyn mittaamiseen ja arviointiin oikea-aikaisesti, luotettavasti, kattavasti ja systemaattisesti lyhytaikaisen sairaalahoidon aikana ja sen jälkeen. Tavoitteena on kuvata nopeasti tehtäviä, lyhytaikaiseen sairaalahoitoon sopivia valideja seulontatestejä, joilla toimintakyvyn arviointi aloitetaan. Mikäli seulontatestein havaitaan poikkeavuuksia toimintakyvyn eri osa-alueilla, syvennetään arviointia näillä osa-alueilla. Suositus on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmille, jotka suunnittelevat tai toteuttavat iäkkäiden ihmisten hoitoa ja kuntoutusta.

Suosituksen kohteena ovat pääasiallisesti 75-vuotiaat ja sitä vanhemmat henkilöt. Suositusta voidaan kuitenkin käyttää myös tätä nuorempien iäkkäiden toimintakyvyn arvioinnissa, erityisesti henkilöillä, joilla on toimintakyvyn rajoitteita. Suositusta ei ole kohdennettu minkään erityisen sairaus- tai oireryhmän potilaisiin.

Suositus rajataan käsittämään tilanteita, joissa iäkäs henkilö on joutunut lyhytaikaiseen sairaalahoitoon jonkin akuutin tapahtuman, kuten sairauden, tapaturman tai toimenpiteen takia. Mikäli iäkäs voidaan turvallisesti hoitaa kotona esimerkiksi kotisairaalan tai muun avun turvin, voidaan tässä suosituksessa mainitut arvioinnit tehdä kotona.

• Lyhytaikaisella sairaalahoidolla tarkoitetaan korkeintaan kaksi viikkoa kestävää hoitojaksoa. Pitkäaikaisten sairauksien tai esimerkiksi aivoverenkiertohäiriöiden tai lonkkamurtumien aiheuttamat pidempikestoiset sairaalahoidot huomioidaan tässä suosituksessa vain soveltuvin osin.
• Sairaalahoidolla tarkoitetaan kaikkien erikoisalojen osastohoitoa sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa.

Suositukseen on otettu mukaan ensisijaisesti TOIMIA-tietokannassa arvioinnin läpikäyneitä ja valideiksi todettuja mittareita. Lisäksi TOIMIA-asiantuntijaryhmän harkinnan jälkeen mukaan on hyväksytty myös muita yleisesti käytössä olevia mittareita. Tässä suosituksessa ei aihealueen laajuuden vuoksi pysytä käsittelemään yksittäisiä toimintakyvyn heikentymisen taustatekijöitä kovin syvällisesti, mutta suosituksen lähdeviitteisiin on koottu suomenkielisiä näitä aihealuetta käsitteleviä artikkeleita.

Toimintakyvyn määritelmä ja arvioinnin tavoitteet

Toimintakyvyllä tarkoitetaan ihmisen fyysisiä, psyykkisiä, sosiaalisia ja kognitiivisia edellytyksiä selviytyä hänelle itselleen merkityksellisistä ja välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän elää. Toimintakykyä kuvataan usein tasapainotilana henkilön kykyjen, elin- ja toimintaympäristön sekä omien tavoitteiden välillä. Toimintakykyyn vaikuttaa myös ympäristö, joka voi tukea toimintakykyä tai luoda esteitä. Sopivalla asuin- ja elinympäristöllä, muiden ihmisten tuella sekä erilaisilla palveluilla voidaan tukea toimintakykyä. «THL 2023. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Toimintakyky-aihesivu. Toimintakyky-aihesivusto. Saatavilla:.»70

Toimintakyvyn ulottuvuuksia tarkastellaan International Classification of Functioning, Disability and (ICF) -käsiteluokituksen mukaisesti kehon rakenteina ja toimintoina, yksilön suorituksina ja osallisuutena sekä toimintakykyyn vaikuttavina ympäristötekijöinä. Eri ulottuvuudet painottuvat eri tavoin asiakkaan tarpeiden ja kuntoutustoiminnan tavoitteiden mukaan «THL 2023. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Toimintakyky-aihesivu, ICF-luokituksen rakenne. (Online). Saatavilla:.»68. ICF:n avulla voidaan tarkastella toimintakyvyn arviointimenetelmien sisältöä ja valita keskeiset aihealueet kuntoutujan toimintakyvyn arviointiin «Paltamaa J, Musikka-Siirtola 2016. Teoksessa Autti-Rämö ym. Kuntoutuminen, Kustannus Oy Duodecim, s. 37–55.»43.

Toimintakyvyn arvioinnin tavoitteena on

• tunnistaa iäkkään toimintakyvyn heikentymisen taustatekijöitä,
• tunnistaa iäkkään voimavarat ja vahvuudet, joita edelleen vahvistamalla itsenäistä toimintakykyä voidaan tukea ja
• tunnistaa iäkkäät, joiden toimintakykyä voidaan ylläpitää ja parantaa hoidolla ja kuntoutuksella.

Toimintakyvyn arvioinnissa tulee

• käyttää standardoituja mittareita, joiden psykometriset ominaisuudet ovat riittävät,
• käyttää sekä henkilön itsearviointia että objektiivisia suorituskykymittareita,
• valita arviointimenetelmistä käyttötarkoituksen ja henkilön yksilöllisen tarpeen mukaan soveltuvin tai soveltuvimmat ja
• arvioida henkilön toimintakykyä laaja-alaisesti, huomioiden ICF-luokituksessa «THL 2023. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Toimintakyky-aihesivu, ICF-luokitus. (Online). Saatavilla:.»67 määritellyt osa-alueet.

Toimintakyvyn heikentyminen ja sen tunnistaminen

Toimintakykyä heikentävät tunnistetut pitkäaikaiset sairaudet, mutta usein myös piilevät, subkliiniset tai diagnosoimattomat sairaudet ja geriatriset oireyhtymät. Yleisiä geriatrisia oireyhtymiä ovat esimerkiksi masennus «Ciro CA, Ottenbacher KJ, Graham JE ym. Patterns and correlates of depression in hospitalized older adults. Arch Gerontol Geriatr 2012;54(1):202–205.»8, muistisairaudet «Räihä I, Seppälä M ja Viitanen M. Geriatrian jättiläiset. Duodecim 2006;122(12):1483–1490.»55, vajaaravitsemus «Nuotio M, Hartikainen S ja Nykänen I. Vanhuksen vajaaravitsemuksen arviointi, ehkäisy ja hoito. Suomen Lääkärilehti 2019;20:1268–1272.»38, kaatumiset «Cheng MH, Chang SF. Frailty as a Risk Factor for Falls Among Community Dwelling People: Evidence From a Meta-Analysis. J Nurs Scholarsh 2017;49(5):529–536.»7, «Lönnroos E, Karinkanta S, Häkkinen H, Havulinna S. Tiedosta ja toimi – iäkkäiden kaatumisia voidaan vähentää. Lääkärilehti 2018;47:2780–2785.»35 ja gerastenia (eng. frailty) «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-Kiukaanniemi S ja Antikainen R. Vanhuksen gerastenia – tu,nnista riskipotilas. Suomen Lääkärilehti 2017;72:425–430.»28. Gerasteniassa ikääntymiseen liittyvä elinjärjestelmien heikentyminen kiihtyy johtaen fysiologisten voimavarojen vähentymiseen ja hiipumiseen. Elimistön sietokyky heikentyy ja pienikin stressitekijä, kuten tapaturma tai sairastuminen, voi romahduttaa elimistön tasapainon «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-Kiukaanniemi S ja Antikainen R. Vanhuksen gerastenia – tu,nnista riskipotilas. Suomen Lääkärilehti 2017;72:425–430.»28. Elimistön palautuminen stressitekijän poistumisen jälkeen on tavanomaista hitaampaa «Hatheway OL, Mitnitski A, Rockwood K. Frailty affects the initial treatment response and time to recovery of mobility in acutely ill older adults admitted to hospital. Age Ageing 2017;46(6):920–925.»14, minkä vuoksi sairaalahoidon tarve äkillisen sairastumisen yhteydessä usein pitkittyy. Gerastenian kehittymistä voidaan hidastaa hyvällä kokonaisvaltaisella hoidolla ja kuntoutuksella «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-Kiukaanniemi S ja Antikainen R. Vanhuksen gerastenia – tu,nnista riskipotilas. Suomen Lääkärilehti 2017;72:425–430.»28.

Iäkkään toimintakyky on voinut heikentyä vähitellen jo pidemmällä aikavälillä. Äkillinen sairastuminen ja sairaalahoitoon joutuminen voivat tuoda alkavat toimintarajoitteet näkyviksi (Kuva «»1). Itsenäistä selviytymistä rajoittavat tekijät voivat tällöin olla vielä palautuvia ja taustatekijöihin puuttuminen ajoissa auttaa säilyttämään toimintakykyä. Mikäli taustatekijät toimintakyvyn heikentymiselle jäävät huomioimatta, potilaan edellytykset toipumiselle ja kuntoutumiselle heikkenevät. Toimintakyvyn heikentyminen aiheuttaa iäkkään avun tarpeen lisääntymistä ja ympärivuorokautisen hoivan tarvetta sekä lisää kuoleman riskiä «Marengoni A, von Strauss E, Rizzuto D ym. The impact of chronic multimorbidity and disability on functional decline and survival in elderly persons. A community-based, longitudinal study. J Intern Med»36, «Wang SY, Shamliyan TA, Talley KM ym. Not just specific diseases: systematic review of the association of geriatric syndromes with hospitalization or nursing home admission. Arch Gerontol Geriatr 2013;»72.

Kuva 1. Ikääntymisen ja sairauksien vaikutus toimintakykyyn (Jämsen ym. 2015 «Jämsen E, Kerminen H, Strandberg T ja Valvanne J. Kun tauti paranee, mutta potilas ei – sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen. Suomen Lääkärilehti 2015;70:977–983.»20, kuva julkaistu Suomen Lääkärilehden luvalla).

Sairaalahoidon aikana lisääntynyt toimintakyvyn heikentymisen riski on erityisesti henkilöillä,

• jotka tarvitsevat apua itsestä huolehtimisessa aiemman toimintakyvyn heikentymisen takia,
• joilla on geriatrisia oireyhtymiä (esim. vajaaravitsemus, muistisairaus, masennus, aiempia kaatumisia ja gerastenia),
• joilla on syöpäsairaus «Derks MG, de Glas NA, Bastiaannet E ym. Physical Functioning in Older Patients With Breast Cancer: A Prospective Cohort Study in the TEAM Trial. Oncologist 2016;21(8):946–953.»11, «Winters-Stone KM, Medysky ME, Savin MA. Patient-reported and objectively measured physical function in older breast cancer survivors and cancer-free controls. J Geriatr Oncol 2019;10(2):311–316.»75, useita pitkäaikaisia sairauksia «Wei MY, Mukamal KJ. Multimorbidity, Mortality, and Long-Term Physical Functioning in 3 Prospective Cohorts of Community-Dwelling Adults. Am J Epidemiol 2018;187(1):103–112.»73 tai useita lääkityksiä «Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM ym. A drug burden index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 2007;167(8):781–787.»16,
• joilla on sairaalahoidon aikana käytetty liikkumisen rajoitteita tai jotka ovat saaneet virtsanpidätyskyvyttömyyteen liittyviä hoitoja (esim. katetrit, vaipat) «Agens JE. Chemical and physical restraint use in the older person. BJMP 2010;3:302.»1, «Zisberg A, Shadmi E, Gur-Yaish N ym. Hospital-associated functional decline: the role of hospitalization processes beyond individual risk factors. J Am Geriatr Soc 2015;63(1):55–62.»77,
• joille on sairaalahoidon aikana tullut komplikaatioita, kuten äkillinen sekavuustila, kaatuminen, infektio, vajaaravitsemus tai kroonisen sairauden paheneminen «Jämsen E, Kerminen H, Strandberg T ja Valvanne J. Kun tauti paranee, mutta potilas ei – sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen. Suomen Lääkärilehti 2015;70:977–983.»20, tai
• joiden liikkuminen on vähäistä sairaalahoidon aikana «Zisberg A, Shadmi E, Gur-Yaish N ym. Hospital-associated functional decline: the role of hospitalization processes beyond individual risk factors. J Am Geriatr Soc 2015;63(1):55–62.»77.

Geriatrisia oireyhtymiä on vaikea havaita, ellei niitä systemaattisesti etsitä. Hyvä työkalu geriatristen oireyhtymien löytämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi on geriatrinen arviointi. Geriatrinen arviointi sisältää sairauksien ja geriatristen oireyhtymien lääketieteellisen diagnostiikan sekä henkilön fyysisen, psyykkisen, kognitiivisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnin ja ympäristön huomioimisen selviytymisen tukemisessa «Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A ym. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 2017;9(9):CD006211.»13. Arvioinnin pohjalta tehdään yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja aloitetaan hoito ja kuntoutus. Arvioinnissa hyödynnetään osastoilla työskenteleviä eri ammattiryhmien edustajia ja käytetään validoituja mittareita «Rosen SL, Reuben DB. Geriatric assessment tools. Mt Sinai J Med 2011;78(4):489–497.»52, «Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME ym. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007;55(5):780–791.»18, «Stuck A. Comprehensive geriatric assessment for older adults. BMJ 2011;343:d6799.»61, «Wieland D. The effectiveness and costs of comprehensive geriatric evaluation and management. Crit Rev Oncol Hematol 2003;48(2):227–237.»74, «Reuben DB, Frank JC, Hirsch SH ym. A randomized clinical trial of outpatient comprehensive geriatric assessment coupled with an intervention to increase adherence to recommendations. J Am Geriatr Soc »51, «Subra J, Gillette-Guyonnet S, Cesari M ym. The integration of frailty into clinical practice: preliminary results from the Gérontopôle. J Nutr Health Aging 2012;16(8):714–720.»63, «Stuck AE, Minder CE, Peter-Wüest I ym. A randomized trial of in-home visits for disability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. Arch Intern Me»62, «Rubenstein LZ. Joseph T. Freeman award lecture: comprehensive geriatric assessment: from miracle to reality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:473–477.»54, «Boult C, Boult LB, Morishita L ym. A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management. J Am Geriatr Soc 2001;49(4):351–359.»4, «Caplan GA, Williams AJ, Daly B ym. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department--the»6.

Geriatriseen arviointiin perustuvilla interventioilla on voitu edistää iäkkäiden terveyttä, ehkäistä toimintakyvyn heikentymistä ja parantaa arkisuoriutumista ja itsestä huolehtimisen taitoja sekä viivästyttää ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä «Boult C, Boult LB, Morishita L ym. A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management. J Am Geriatr Soc 2001;49(4):351–359.»4, «Reuben DB, Frank JC, Hirsch SH ym. A randomized clinical trial of outpatient comprehensive geriatric assessment coupled with an intervention to increase adherence to recommendations. J Am Geriatr Soc »51, «Sosiaali- ja terveysministeriö. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. 2012;980.»60, «Caplan GA, Williams AJ, Daly B ym. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department--the»6, «Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A ym. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 2017;9(9):CD006211.»13.

Toimintakyvyn arviointi ja potilaan kuntoutuminen sairaalassa

Toimintakyvyn arviointi

Toimintakykyä tulee arvioida iäkkään tullessa sairaalaan, sairaalahoidon aikana sekä kotiutumisen yhteydessä (Kuva «»2). Aiemman toiminta- ja liikkumiskyvyn, niiden muutosten sekä asuinolosuhteiden, elintapojen (alkoholi, tupakointi, liikunta, ruokailutottumukset) selvittäminen heti sairaalahoidon alussa on tärkeää. Kun opitaan tuntemaan potilas, hoidon ja kuntoutumisen tavoitteet voidaan asettaa niin, että ne tukevat potilaan toimintakyvyn palautumista ennalleen (Kuva «»3). Sairaalahoidon aikana seurataan potilaan toimintakyvyn muutoksia, kartoitetaan toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä, tehdään hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja valmistellaan kotiutumista (Kuva «»2). Kotiutumisen yhteydessä varmistutaan siitä, että potilaan toimintakyky on riittävä kotona selviytymiseen joko itsenäisesti tai avun turvin ja huolehditaan tiedon välittymisestä yhteistyötahoille sekä tarvittavan kuntoutuksen käynnistämisestä.

Kuva 2. Toimintakyvyn arvioinnin ajankohdat ja keskeiset sisällöt sairaalahoidon aikana.

Kuva 3. Iäkkään potilaan tullessa sairaalaan selvitetään hänen asuinolosuhteensa, aiempi toimintakyky ja toimintakyvyn muutokset sekä liikkumiskyky.

Arvioinnin keskiössä on aina potilas, ja on tärkeää selvittää hänen oma näkemyksensä toimintakykynsä vahvuuksista, voimavaroista ja ongelma-alueista sekä omat kuntoutumistavoitteet. Iäkkään läheiset otetaan mukaan hoidon ja kuntoutuksen suunnitteluun aina, kun iäkäs itse niin haluaa ja se on mahdollista. Arvioinnin tuloksia verrataan aiempaan toimintakykytietoon. Mittauksista ja potilaalta saadut tiedot toimintakyvystä kirjataan potilaskertomukseen (ks. kappale Toimintakykytiedon kirjaaminen «»1).

Sairaalassa toimintakyvyn arvioinnissa hyödynnetään osastoilla työskenteleviä eri ammattiryhmien edustajia, joilla kaikilla on oma rooli arvioinnissa (esim. lääkäri, sairaanhoitajat, lähihoitajat, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti). Arvioinnin työnjako ja vastuualueet sovitaan kullakin osastolla tai työryhmässä erikseen. On tärkeää määrittää, kuka koordinoi arviointien tekemisen eri ammattilaisille ja kokoaa eri ammattilaisten arvioinnit yhteen. Hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuuden varmistamiseksi ja toimivien käytäntöjen sopimiseksi on suositeltavaa muodostaa työryhmä paikallisella tasolla, jossa on jäseniä potilaan hoitoketjun eri vaiheista, esimerkiksi avohuollon kuntoutuksesta, kotikuntoutuksesta ja kotihoidosta.

Tässä suosituksessa esitellään toimintamalli keskeisten geriatristen oireyhtymien seulomiseksi iäkkäiltä sairaalahoidossa olevilta potilailta (Kuva «»4). Toimintamalli ja arviointimenetelmät soveltuvat eri alojen sairaalapotilaille. Arviointi aloitetaan seulontatesteillä, jotka ovat validoituja ja riittävän herkkiä havaitsemaan alkavat toimintarajoitteet. Mikäli seulontatesteillä havaitaan poikkeavuuksia, jatketaan näiden osa-alueiden yksityiskohtaisempaan arviointiin tarkentavilla testeillä ja tarvittaessa diagnostiikkaan ja hoitoon. Arvioinnin tulokset kirjataan potilaskertomukseen myös siltä osin, kuin ne ovat normaalit.

Suosituksena on, että kaikilta sairaalahoidossa olevilta iäkkäiltä potilailta arvioidaan seulontatestein vähintään kognitio (karkea arvio muistista ja toiminnanohjauksesta, mutta ei diagnostisia testejä akuutin sairauden yhteydessä), mieliala, ravitsemustila (onko potilas vajaaravittu tai vajaaravitsemuksen riskissä), liikkumiskyky, kyky arkisuoriutumiseen (peseytyminen, WC-asiointi, hygienian hoito, hampaiden hoito, pukeutuminen, ruokailu) ja kaatumisalttius (Kuva «»4). Näiden lisäksi kaikille suositellaan tehtäväksi lääkityksen kokonaisarviointi «Hartikainen S, Saarelma O, Lönnroos E, Seppälä M. Miten arvioin iäkkään lääkitystä. Suomen Lääkärilehti 2006;61:4352–4355.»15 ja kaatumisalttiutta lisäävien lääkkeiden kartoitus «Lönnroos E, Karinkanta S, Häkkinen H, Havulinna S. Tiedosta ja toimi – iäkkäiden kaatumisia voidaan vähentää. Lääkärilehti 2018;47:2780–2785.»35, «de Vries M, Seppala LJ, Daams JG ym. Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review and Meta-Analysis: I. Cardiovascular Drugs. J Am Med Dir Assoc 2018;19(4):371.e1–371.e9.»10, «Seppala LJ, Wermelink AMAT, de Vries M ym. Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review and Meta-Analysis: II. Psychotropics. J Am Med Dir Assoc 2018;19(4):371.e11–371.e17.»58.

Edellisten lisäksi arviointiin kuuluu muiden iäkkäillä yleisesti esiintyvien toimintakykyyn vaikuttavien tekijöiden arviointi yksilöllisen tarpeen mukaan. Tällaisia ovat esimerkiksi kuulon ja näön ongelmat, pystyasentoon liittyvä verenpaineen lasku (ortostaattinen hypotonia), suun terveydentila ja unen laatu sekä päihteiden käyttö.

Kuulo

• Kuulovika yleistyy iän myötä ja aiheuttaa elämänlaadun heikkenemistä. Lisäksi se altistaa masennukselle, kaatumisille ja kognition heikentymiselle. Kuulon kuntoutuksella voidaan kuulovian haittaa vähentää ja toimintakyvyn ennustetta parantaa «Kokkonen J, Hannula S ja Salonen J. Ikäkuulo – kuntoutus kannattaa. Suomen Lääkärilehti 2018;73:1483–1487.»29.
• Kuulon heikentymisen taustalta tulee sulkea otoskopialla pois korvakäytävän tukkiva vahatuppa.
• Kuulovaikeuden seulontaan voidaan käyttää kysymystä ”Koetteko itsenne huonokuuloiseksi?” «Kokkonen J, Hannula S ja Salonen J. Ikäkuulo – kuntoutus kannattaa. Suomen Lääkärilehti 2018;73:1483–1487.»29.

Ortostaattinen hypotensio

• Ortostaattinen hypotensio eli pystyasentoon liittyvä poikkeava verenpaineen lasku lisää kaatumisen riskiä «Kantola I, Jula A, Niiranen T. Ortostaattisen hypotension tutkiminen ja hoito. Suomen Lääkärilehti 2018;73:1811–1813.»24.
• Ortostaattinen koe tehdään niin, että verenpaine ja syke mitataan 5 minuutin makuulla olon jälkeen potilaan maatessa ja sen jälkeen potilaan seisottua yhden, kahden ja kolmen minuutin ajan. Ortostaattinen hypotensio todetaan, mikäli systolinen verenpaine laskee vähintään 20 mmHg tai diastolinen verenpaine vähintään 10 mmHg:n mitattuna 1–3 minuuttia seisomaan noususta «Kantola I, Jula A, Niiranen T. Ortostaattisen hypotension tutkiminen ja hoito. Suomen Lääkärilehti 2018;73:1811–1813.»24.
• Diagnoosi tulee varmistaa toistamalla diagnostinen koe.

Suun terveydentila

• Suun terveydentilalla on vaikutuksia toimintakykyyn ja sairastavuuteen useilla tavoilla «Siukosaari P ja Nihtilä A. Vanhusten suun terveys. Duodecim 2015;131:36–41.»59. Toimintakyvyn heikentyessä suun hoidosta huolehtiminen usein heikentyy, mikä altistaa suun terveydentilan heikentymiselle.

Unen laatu ja unihäiriöt

• Iäkkään lieväkin univaikeus johtaa herkästi muistiongelmiin, eristäytymiseen ja arkisuoriutumisen heikentymiseen «Talaslahti T, Alanen H-M ja Leinonen E. Miten hoidan vanhusten unettomuutta? Suomen Lääkärilehti 2014;46:37–41.»65.
• Unihäiriön hoidossa ensisijaista on selvittää, millaisesta unettomuudesta iäkäs kärsii: onko kyse nukahtamisen vaikeudesta, unessa pysymisen vaikeudesta, aikaisesta heräämisestä vai heikkolaatuisesta unesta. Lisäksi selvitetään nautintoaineiden ja päihteiden käyttö, päivärytmi, masennuksen oireet ja muut mahdolliset unta häiritsevät oireet, kuten jalkojen levottomuus tai tihentynyt virtsaamisen tarve «Talaslahti T, Alanen H-M ja Leinonen E. Miten hoidan vanhusten unettomuutta? Suomen Lääkärilehti 2014;46:37–41.»65.

Kuva 4. Malli iäkkään potilaan arvioinnista sairaalaosastolla.

Suosituksen toimintamallissa esitetään sairaalahoidon eri vaiheissa käytettäviä arviointimittareita (Taulukko «Iäkkäiden toimintakyvyn arviointiin soveltuvia mittareita lyhytaikaisen sairaalahoidon aikana ja sen jälkeen.»1, suosituksen lopussa). Toimintamallin käyttöönotossa on aina mietittävä, mitkä suositelluista mittareista soveltuvat parhaiten kyseisessä toimintaympäristössä ja asiakkailla sekä hoitoketjun eri vaiheissa. Sairaalahoidon aikana toimintakyvyn arvioinnissa korostuvat diagnostiset ja kuntoutussuunnittelun tarpeet. Arviointimenetelmien tulee tällöin olla sellaisia, että niiden tulokset nostavat esille oikeita diagnostisia ja kuntoutumisen suunnittelua tukevia kysymyksiä. Kuntoutumisen edistymisen seurantaan ja tavoitteiden toteutumisen arviointiin tarvitaan puolestaan muutosherkkiä menetelmiä «Sainio P, Salminen A-L. Toimintakyvyn arviointi ja menetelmät. Teoksessa Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M ja Ylinen A (toim.). Kuntoutuminen. Duodecim. 2016:206‒224.»56.

Toimintakyvyn arviointi ja kuntoutuminen kotiutumisen jälkeen

Kotiutumisen jälkeen yleisenä kuntoutumisen tavoitteena on iäkkään kunnon ja toimintakyvyn paraneminen, ylläpitäminen tai toimintakyvyn heikkenemisen hidastuminen. Kotona iäkkään arkisuoriutumista ja itsestä huolehtimisen kykyä tulee arvioida ja kirjata säännöllisesti. Kotiympäristöllä on suuri merkitys iäkkään arkiselviytymiseen «Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (toim.) 2011. Suositukset hyvistä kuntoutuskäytännöistä. Kansaneläkelaitos. Sastamala: Vammalan Kirjapaino Oy.»42, «Lönnroos E. 2008. Geriatrinen kuntoutus. Teoksessa Hartikainen S & Lönnroos E (toim.) Geriatria. Edita, 2008.»34, «Pikkarainen A, Vaara M, Salmelainen U (toim). 2013. Gerontologisen kuntoutuksen toteutus, vaikuttavuus ja tiedon välittyminen. Ikääntyneiden kuntoutujien yhteistoiminnallisen kuntoutuksen tutkimus- ja»47, minkä vuoksi on arvioitava myös kotiympäristön turvallisuutta, toimivuutta ja esteettömyyttä (Kuva «»5). Avun tarpeen ja apuvälineiden tarpeen arviointi ovat osa kotona selviytymisen tukemista.

Iäkkään itsensä määrittelemät yksilölliset, konkreettiset ja arjen selviytymistä tukevat merkitykselliset tavoitteet ohjaavat toimintakyvyn arviointia sekä kuntoutustoimenpiteitä. Sairaalassa määritellyt kuntoutumistavoitteet tarkistetaan, täsmennetään ja aikataulutetaan yhdessä iäkkään ja hänen läheistensä kanssa (Kuva «»5). Tavoitteiden muodostamisessa ja niiden saavuttamisen arvioinnissa voi hyödyntää SMART-periaatetta «Karhula M, Veijola A, Ylisassi H. Tavoitteden asettamisen käytäntö. Teoksessa Kuntoutuminen. Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M, Ylinen A (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2016:225–238.»25 ja GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling) «Sukula S, Vainiemi K ja Laukkala T. 2015. GAS. Menetelmästä sovellukseen. Kela.»64 (Kuva «»6). Tavoitteet kirjataan kuntoutumissuunnitelmaan, johon kirjataan myös millä mittareilla ja milloin tavoitteiden toteutumista seurataan ja arvioidaan. Kotiutumisen jälkeisen kuntoutumisen arvioinnissa ja seurannassa käytetään samoja arviointimenetelmiä, mitä on käytetty sairaalassa. Kotiolosuhteissa voidaan kuitenkin joskus joutua soveltamaan tai valitsemaan eri mittareita kuin mitä sairaalassa on käytetty, esimerkiksi mittaamaan kävelyä lyhyemmältä matkalta. Arvioinnissa käytetään myös iäkkään itsearviointia.

Toteutuneet kuntoutumista tukevat toimet esim. ammattilaisten ohjaus sekä terapia kirjataan. Kuntoutumisen edistymisen seuraamiseksi myös iäkkään tai läheisen olisi hyvä kirjata itsenäisesti tehdyt kuntouttavat toimet ja harjoitteet. Iäkkään sitoutuminen tavoitteisiin ja itsenäiseen harjoitteluun on olennaista kuntoutumisen edistymisessä. Mikäli kuntoutuminen ei edisty odotetusti, tulee tilanne arvioida uudelleen ja pyrkiä löytämään kuntoutumista hidastavat tekijät sekä vaikuttaa niihin (Kuva «»5). Iäkkään kuntoutuminen voi olla hidasta ja siten kuntoutumista edistävien toimien vaikutusta arvioidessa tulee huomioida pienikin edistyminen tavoitteiden suuntaan. Mikäli tavoitteena on esimerkiksi lounaan valmistaminen tai postin haku postilaatikolta, on jo parantunut seisomatasapaino tai kävelyvarmuus edistymistä tavoitteen saavuttamiseksi.

Kuva 5. Kotiutumisen jälkeiset arvioinnit ja kuntoutumisen seuranta.

Kuva 6. Tavoitteen asettaminen kuntoutumisprosessissa. (Karhula ym. 2018 «Karhula M, Veijola A, Ylisassi H. Tavoitteden asettamisen käytäntö. Teoksessa Kuntoutuminen. Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M, Ylinen A (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2016:225–238.»25, kuva julkaistu Kustannus Oy Duodecimin luvalla.)

Kuntoutumista sairaalahoidon jälkeen voidaan tukea eri tavoin esim. kuntouttavalla arviointijaksolla, kotikuntoutuksella, etä- tai virtuaalikuntoutuksella «Rabiee P, Glendinning C. Organisation and delivery of home care re-ablement: what makes a difference? Health Soc Care Community 2011;19(5):495–503.»49, «Reunanen M. Toimijuus kuntoutuskokemusten kerronnassa ja fysioterapian kohtaamisissa. Acta Universitatis Lapponiensis 349. Lapin yliopistopaino, Rovaniemi 2017. Saatavilla:.»50, «Pikkarainen A. 2016. Gerontologisen kuntoutuksen käsikirja osa II. Ikääntyneiden arki-, koti- ja lähikuntoutus: Varhaisvaiheesta ympärivuorokautiseen hoivaan. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja»46, «Salminen A-L & Hiekkala S. Etäkuntoutuksen kehittäminen Kelassa. Teoksessa Salminen A-L & Hiekkala S. (toim.). Kokemuksia etäkuntoutuksesta. Kelan etäkuntoutushankkeen tuloksia. Kela 2019. Saatavilla:»57tai avokuntoutuksella ryhmässä tai yksilöllisesti. Mikäli sairaalasta kotiutuva iäkäs on tuen ja palveluiden tarpeessa, eikä hän ole aiemmin ollut kotihoidon palveluiden asiakkaana, tulisi harkita kuntouttavaa arviointijaksoa. Kuntouttavan arviointijakson tarve määritellään osana asiakasohjaus- tai palvelutarpeen arviointiprosessia tai esimerkiksi keskitetyn kotiutuksen toimesta «Tepponen M, Viitikko T, Lehmus R, Heikkilä R, Nurmiainen S, Nummela T, Suhola T, Länsivuori K, Lehtonen M, Kaljunen L, Kapulainen K, Kanerva J, Immonen M, Koivuniemi J, Mitikka M, Vidén M, Klemola K, »66, «Vähäkangas P, Orava M, Kivimäki B. Pohjanmaan palveluohjaus kuntoon – Toimintamalli ja tietojohtamisen tunnusluvut. STM Raportteja ja muistioita 51/2018. Saatavilla:.»76. Kuntouttavan arviointijakson toteuttamiseen on luotu toimintamalli «Paltamaa J, Pikkarainen A, Janhunen E. Keski-Suomen kotikuntoutuskokeilun tulokset ja suositukset - Kukoistava kotihoito -hankkeen osaraportti (2018-12-31) STM Raportteja ja muistioita 52/2018. Saatav»44. Arviointijakson yleisenä tavoitteena on, että iäkkään toimintakyky palautuu sellaiseksi, että hän pärjää kotona ilman säännöllistä kotihoidon palvelua.

Kotikuntoutusta on Suomessa kehitetty osana sosiaali- ja terveysministeriön Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (I&O) -kärkihanketta. Kotikuntoutukselle ei ole yhtä toteuttamistapaa ja sen sisällöt vaihtelevat. Tehostetun kotikuntoutuksen yleisenä tavoitteena on palauttaa ja parantaa iäkkään väliaikaisesti alentunutta toimintakykyä niin, että kotona on turvallista ja mielekästä elää ja ettei palveluiden tai avun tarve lisäänny.

Toimintakykytiedon kirjaaminen

Tiedot henkilön toimintakyvystä ja toimintakyvyn arvioinnin tulokset tulee kirjata huolellisesti yhteisiä sovittuja käytäntöjä noudattaen. Toimintakykytiedot kirjataan vapaaseen tekstikenttään Toimintakyky-otsikon alle, mieluiten rakenteista kirjaamistapaa jäljitellen. Näin kirjattu tieto on yhdenmukaista ja paremmin käytettävissä sekä omassa että muissa organisaatioissa toimintakyvyn ja kuntoutumisen seurannassa «Kauvo T, Virkkunen H, Ålander A (toim.) 2024. Potilastiedon kirjaamisen yleisopas: versio 6.0, 2024. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. Saatavilla:.»19.

Kuvassa 7 esitetään esimerkki tavoitetilasta johon toimintakyvyn kirjaamisessa tulisi pyrkiä.Toimintakykytiedon kirjaus alkaa yhteenvedolla tai päätelmillä arviointi- ja mittaustuloksista. Toimintakyvyn arvioinnin tulosten kirjauksessa kuvataan aina tiedonlähde, mittauksen aihe (+ICF-koodi), väline (mittari ja sen versio tai yksittäinen kysymys) sekä tulos. Tulosta voi tarkentaa ICF-tarkenteella, joka ilmaisee toimintarajoitteen määrää. Tiedot kirjataan aina samassa järjestyksessä ja jokaisesta arvioinnista tehdään oma kirjaus. Myös asiakkaan oma näkemys toimintakyvystä kirjataan. Mikäli käytössä olevaan potilas- ja asiakastietojärjestelmään on integroitu toimintakykymittareita, niiden tulokset kirjataan sinne.

Kuva 7. Esimerkki tietosisällöstä, johon toimintakykyarvion kirjaamisessa potilas-/asiakaskertomuksessa tulisi pyrkiä.

Apuvälineet ja hoitotarvikkeet -otsikon alle kirjataan tieto henkilöllä käytössä olevista, arjen selviytymistä ja osallistumista tukevista apuvälineistä sekä keskeisimmistä hoitotarvikkeista. Kuntoutus-otsikon tai Hoitotoimet -otsikon alle palvelukohtaiselle, ammatilliselle tai erikoisalakohtaiselle näkymälle kirjataan toimintakyvyn ylläpitoon tai parantamiseen liittyvät toiminnot ja palvelusisällöt. Hoitotyön yhteenvetoon (HOI+YHT) kirjataan tiedot potilaan toimintakyvyn arvioinnissa käytetyistä mittareista ja arviointivälineistä, toimintakyvystä, kuntoutusta tukevista toimista, potilaan tilanteen kehittymisestä hoitojakson aikana sekä selkeät ohjeet seurannan, jatkohoidon ja kuntoutuksen toteuttamiseksi «Kauvo T, Virkkunen H, Ålander A (toim.) 2024. Potilastiedon kirjaamisen yleisopas: versio 6.0, 2024. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. Saatavilla:.»19.