Hampaan paikkaushoito

Paikkaushoito ja korjaava hoito

• Paikkaushoito on kokonaisuus, joka perustuu tutkimukseen ja diagnostiikkaan ja johon kuuluvat etiologisten syiden selvittäminen ja niihin puuttuminen, hoitopäätös, paikkaustoimenpide sekä hoitotuloksen seuranta.
• Menetetty hammaskudos korvataan paikkauksessa joko suoralla (esim. yhdistelmämuovipaikka) tai epäsuoralla (esim. keraaminen paikka) paikkausmenetelmällä.
• Sanoja paikka ja täyte on käytetty suosituksessa synonyymeinä.
• Paikkaushoitoa laajempi termi "korjaava hoito" käsittää paikkaushoidon lisäksi myös hammaskudoksen korvaamisen kiinteällä proteettisella rakenteella.
• Suosituksessa käytettyjä termejä selitetään laajemmin erillisessä liitteessä «Määritelmiä (Käypä hoito -suositus Hampaan paikkaushoito)»1.

Hoidon suunnitteluun liittyviä näkökohtia

• Eettiset näkökohdat ks. «Paikkaushoidon eettisiä kysymyksiä»14:
  • Elintavoilla on keskeinen vaikutus paikkaushoidon onnistumiseen. Suun terveydenhuollon ammattihenkilön eettinen velvoite on pyrkiä vaikuttamaan potilaan epäsuotuisiin elintapoihin ja tukea potilaan omahoidon toteutumista.
  • Potilaan itsemääräämisoikeuden toteutumiseksi on tärkeää esitellä potilaalle hänen tilanteeseensa sopivat hoitovaihtoehdot ennen hoitopäätöksen tekemistä.
• Pelko hoitoratkaisuja ohjaavana tekijänä – vaikeahoitoinen potilas:
  • Pelkopotilaille ja muille vaikeahoitoisille potilaille (esim. monisairaat vanhukset, kehitysvammaiset ja psyykkisesti sairaat) on hyödyllistä varata riittävästi aikaa. Heidät tulee myös mahdollisuuksien mukaan ohjata tällaisten potilaiden hoitoon perehtyneille hammaslääkäreille, ja heidän hoidossaan kannattaa tarvittaessa käyttää esilääkitystä, ilokaasua tai yleisanestesiaan ohjaamista «Sedatoinnin ja yleisanestesian indikaatiot hammashoidossa»3, «Suun kautta annosteltavan midatsolaamin käytöstä lasten hammashoitotoimenpiteissä on ilmeisesti hyötyä.»B.
  • Jos lapsella on dentiiniin ulottuvia kariesvaurioita, on suositeltavaa, ettei lapsen kasvamista ja yhteistyökyvyn kehittymistä jäädä odottamaan. Hammashoitopelon tai yhteistyökyvyn puutteen vuoksi lapsi voidaan lähettää jatkohoitoon esimerkiksi lasten hammashoitoon perehtyneelle hammaslääkärille tai lasten hammashoidon erikoishammaslääkärille.
• Alakouluikäisten pysyvät hampaat:
  • Avojuuriset pysyvät hampaat paikataan kuten kehittyneetkin pysyvät hampaat.
  • MIH-hampaiden diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta ks. «»3 (PDF).
  • Ks. myös suosituksen kohta Lasten hampaiden paikkaushoito «»3.
• Parodontologiset näkökohdat:
  • Ennen paikkausta hoidetaan ikenen tulehdus- ja kiinnityskudossairaudet (gingiviitti ja parodontiitti) ja mahdolliset ienliikakasvut.
  • Parodontologisen hoidon yhteydessä avoimet kariesvauriot on syytä täyttää tilapäisesti, jotta kariesvaurio saadaan pysäytettyä ja mahdollistetaan ikenen paraneminen.
• Purentaan liittyvät näkökohdat paikkauksen yhteydessä, ks. «Purennan vaikutus paikkaushoidon suunnitteluun»4:
  • Kontaktit vastapurijaan ja viereisiin hampaisiin tulee varmistaa siten, että huomioidaan purentataso ja säilytetään hampaan puru- ja välipintojen muodot.
  • Purentakuorman tulee kohdistua tasaisesti koko hammaskaarelle, ja hammaskohtaisesti tulee suosia hampaan pitkittäisakselin suuntaista purentakuormaa ja välttää viistopintakontakteja.
  • Alaleuan liikkeissä varmistetaan hammaskontaktien toimivuus eikä luoda uusia prekontakteja.
• Paljastuneisiin hammaskauloihin liittyvät näkökohdat (juurikariesvauriot):
  • Juuren pinta voi paljastua iän myötä tai hampaan kiinnityskudossairauden tai virheellisten harjaustottumusten seurauksena jo nuorella iällä.
  • Juuren pinta kuluu ja karioituu herkemmin kuin kiilteen suojaama hammaskruunu.
  • Juuripintojen kariesvaurioiden hoidossa ehkäisy- ja pysäytyshoito on aina ensisijaista, koska paikkauksen tulos on epävarmempi kuin muilla hampaan pinnoilla.
  • Omahoidossa suositellaan aina fluorihammastahnaa. Lisäksi suositellaan tarvittaessa juurikarieksen pysäytyshoitoon hampaiden harjausta hammastahnalla, jossa on suuri fluoridipitoisuus (5 mg/g) «Päivittäinen harjaaminen hammastahnalla, jossa on korkea fluoridipitoisuus (5 mg/g), edistää jo havaittujen vaurioiden korjaantumista (pysäytys) tehokkaammin kuin harjaaminen tavanomaisella fluorihammastahnalla.»A.
  • Fluorilakkaa (yli 20 000 ppm fluoridia) voidaan käyttää juuripinnan kariesvaurioiden ehkäisyyn, vaikka tutkimusnäyttö sen tehosta juuripinnoilla onkin vähäistä «Tan HP, Lo EC, Dyson JE, ym. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res 2010;89:1086-90 »37, «Zhang J, Sardana D, Li KY, ym. Topical Fluoride to Prevent Root Caries: Systematic Review with Network Meta-analysis. J Dent Res 2020;99:506-513»38, «Paris S, Banerjee A, Bottenberg P, ym. How to Intervene in the Caries Process in Older Adults: A Joint ORCA and EFCD Expert Delphi Consensus Statement. Caries Res 2020;54:1-7 »39. Fluorilakalla saattaa olla myös vaurioita pysäyttävä vaikutus, mutta toistaiseksi aiheesta ei ole julkaistu tutkimuksia.
  • Ammattimainen käsittely klooriheksidiiniä (1- tai 10-prosenttinen) sisältävällä lakalla ilmeisesti vähentää uusien vaurioiden syntyä ja saattaa pysäyttää juuripinnoilla olevia kariesvaurioita lumelakkaan verrattuna «Ammattimainen käsittely klooriheksidiiniä (1- tai 10-prosenttinen) sisältävällä lakalla ilmeisesti vähentää uusien vaurioiden syntyä ja pysäyttää alkavia vaurioita juuripinnoilla verrattuna lumelakkaan.»B. Klooriheksidiinilakan käyttö on hyvä rajoittaa tilanteisiin, joissa omahoidolla tai muilla ehkäisevillä toimenpiteillä ei saavuteta riittävää karieksen hallintaa.
  • Aktiivisten juuripinnan kariesvaurioiden vuosittainen ammattimainen käsittely 38-prosenttisella hopeadiamiinifluoridiliuoksella (SDF) saattaa pysäyttää vaurioiden etenemisen «Aktiivisten juuripinnan kariesvaurioiden vuosittainen ammattimainen käsittely 38 % hopeadiamiinifluoridiliuoksella (SDF) saattaa pysäyttää vaurioiden etenemisen ja kovettaa niiden pinnan, jolloin myös niiden väri tummenee. Hopediamiinifluoridille ei kuitenkaan ole hyväksyttyä käyttöaihetta karieksen hallinnassa (ehkäisyssä tai pysäytyshoidossa) Suomessa.»C, «Slayton RL, Urquhart O, Araujo MWB, ym. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2018»40, jolloin myös niiden väri tummenee. Suomessa ja EU:ssa SDF:n käyttöaiheita ovat biofilmin eliminointi ja hampaiden sensitiivisyyden hoito (ks. Käypä hoito -suosituksen Karies (hallinta) «Karies (hallinta)»1, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitatt»1 kohta Fluorikäsittelyt vastaanotolla).
  • Juuripinnoille on ehdotettu myös ART-menetelmän käyttöä kaviteetin preparoinnissa. Perinteisen preparoinnin ja ART-menetelmän välillä ei voida osoittaa selvää eroa paikkojen kestävyydessä, mutta ei myöskään ole viitteitä, että ART-menetelmä juuripinnan vaurioissa olisi ainakaan perinteistä menetelmää parempi «Juuripinnalle lasi-ionomeerisementistä tehdyn paikan kestävyys saattaa olla 6–24 kuukauden seurannassa huonompi, kun preparointi on tehty ART-menetelmällä verrattuna perinteiseen (poraus) menetelmään.»C. Siksi ART-menetelmää ei suositella käytettäväksi rutiinimaisesti, mutta se voi olla vaihtoehto silloin, kun potilasta on vaikea saada tavanomaiselle vastaanotolle eikä pysäytyshoitoa katsota riittäväksi.
  • ART-menetelmällä kemialliskovetteisesta lasi-ionomeerista tehdyn paikan selviytymisprosentti 6–24 kuukauden seurannassa saattaa olla huonompi kuin paikan, joka on tehty tavanmukaisella menetelmällä muovivahvisteisesta lasi-ionomeerista «Juuripinnalle lasi-ionomeerisementistä tehdyn paikan kestävyys saattaa olla 6–24 kuukauden seurannassa huonompi, kun preparointi on tehty ART-menetelmällä verrattuna perinteiseen (poraus) menetelmään.»C. ART-menetelmällä tehdyistä lasi-ionomeeripaikoista selviytyivät parhaiten ne, joissa materiaalina käytettiin jäykkää kemialliskovetteista lasi-ionomeeria «van 't Hof MA, Frencken JE, van Palenstein Helderman WH, ym. The atraumatic restorative treatment (ART) approach for managing dental caries: a meta-analysis. Int Dent J 2006;56:345-51 »41.
  • Potilaan omahoidon edellytysten heikentyminen puoltaa juuripinnan kariesvaurioiden pysäytyshoitoa paikkaustoimenpiteen sijasta tapauksissa, joissa kariesvaurioiden ei kuitenkaan arvioida aiheuttavan pulpavaurioita eikä siis hammassärkyä.
• Vähentynyt syljeneritys:
  • Syljenerityksen vähenemisen voi havaita mittaamalla tai perustuen kliiniseen näkymään «Glore RJ, Spiteri-Staines K, Paleri V. A patient with dry mouth. Clin Otolaryngol 2009;34:358-63 »42, ks. Käypä hoito -suosituksen Karies (hallinta) «Karies (hallinta)»1, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitatt»1 kohta Kuivan suun diagnostiikka.
  • Syljenerityksen vähentyessä on erityisesti syytä kiinnittää huomiota ehkäisevään hoitoon ja karieksen hallintatoimenpiteisiin. Vähentynyt syljeneritys suurentaa potilaan kariesriskiä.
  • Kuivasuisilla potilailla suoralla menetelmällä tehtyjen yhdistelmämuovipaikkojen kestoaika (survival time) on merkittävästi lyhentynyt. Erityisesti laajat yhdistelmämuovitäytteet ovat lyhytikäisiä verrattuna proteettisiin kruunuihin, jotka menestyvät riittävän hyvin tilanteissa, joissa suu on kuiva «Leinonen J, Vähänikkilä H, Raninen E, ym. Corrigendum to 'The survival time of restorations is shortened in patients with dry mouth' [Journal of Dentistry 113 (2021) 103794]. J Dent 2022;118:103945 »43.
  • Pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneilla potilailla syljeneritys vähenee tai loppuu kokonaan, jolloin kariesriski suurenee merkittävästi.
  • Vaikka pienillä potilasmäärillä tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneilla potilailla yhdistelmämuovi menestyy juuripinnan paikkaushoidoissa paremmin kuin kemialliskovetteinen tai muovivahvisteinen lasi-ionomeeri «Meyer-Lueckel H, Machiulskiene V, Giacaman RA. How to Intervene in the Root Caries Process? Systematic Review and Meta-Analyses. Caries Res 2019;53:599-608 »44, on lasi-ionomeeri sekundaarikariesta ehkäisevän ominaisuutensa ansiosta varteenotettava vaihtoehto heikommasta mekaanisesta kestävyydestä huolimatta «McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, ym. A clinical comparison of glass ionomer, resin-modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of cervical caries in xerostomic head and »45, «De Moor RJ, Stassen IG, van 't Veldt Y, ym. Two-year clinical performance of glass ionomer and resin composite restorations in xerostomic head- and neck-irradiated cancer patients. Clin Oral Investig »46.
• Hampaiston ja hampaan ennuste:
  • Jos hampaan tai hampaiston ennuste on kaikkiaan huono, joudutaan usein harkitsemaan paikkauksen asemesta hampaan tai hampaiden poistoja, ks. lisätietoa «Kariessaneeraus»17 . Ks. myös Hampaan juurihoito -suosituksen lisätietoartikkeli DPI-indeksi «Hampaan hoidettavuus suhteessa viereisiin hampaisiin sekä suun- ja yleisterveyteen, Dental Practicality Index (DPI)»22.

Kaviteetin preparointi ja muotoilu

• Kariesvaurio määrää kaviteetin muodon. Kiillereunat viimeistellään siten, että kaviteetin reunaosiin saadaan dentiinituki «Elderton RJ New approaches to cavity design with special reference to the class II lesion. Br Dent J 1984;157:421-7 »65. Lisäksi preparoinnissa on otettava huomioon materiaalin vaatima paksuus.
• Syvissä kariesvaurioissa ainoa näyttöön perustuva syy poistaa karioitunutta kudosta pulpaseinämältä on saavuttaa riittävä paksuus täytemateriaalille ja riittävän laaja pinta tervettä dentiiniä, johon on mahdollista sidostaa tiivis paikka «Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;2858-67 »33. Nykyiset sidostukseen perustuvat materiaalit ovat vähentäneet kaviteetin retentoivan preparoinnin merkitystä.
• Purupinnoilla kaviteetin muotoilussa on huomioitava, että ennaltaehkäisevää laajennusta ei tehdä, vaan sauma voidaan jättää vasten hampaan fissuuraa, joka pinnoitetaan. Myöskään erillisiä kariesvaurioita ei suositella yhdistettäväksi yhdeksi suuremmaksi täytteeksi. Erityisen tärkeää hampaan myöhemmän kestävyyden kannalta on, että yläposkihampaissa mesiaali- ja distaaliosia erottavaa vinoharjannetta (oblique ridge) ei tarpeettomasti rikota.
• Suun ulkopuolella valmistettavia (epäsuoran menetelmän) täytteitä varten kuitenkin tarvitaan kaviteetin muotoilua esimerkiksi päällepanosuunnan tai ohueksi jäävän hammasmateriaalin vuoksi. Ks. kohta Suun ulkopuolella valmistettavat täytteet «»5ja lisämateriaali Epäsuorat täytteet «Epäsuorat täytteet»5.
• Kiilteen viistoamista ei tarvita yhdistelmämuovin retention parantamiseksi, eikä se vaikuta sauman värjääntymiseen, saumaliittyvyyteen tai sekundaarikariesvaurioiden esiintymiseen «Schroeder M, Reis A, Luque-Martinez I, ym. Effect of enamel bevel on retention of cervical composite resin restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43:777-88 »66, «Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the Influence of Bonding Parameters on the Clinical Outcome of Tooth-colored Cervical Restorations. J Adhes Dent 2015;17:391-403 »67. Etuhampaissa yhdistelmämuovisauman häivyttäminen viistoamalla kiillettä parantaa täytteen esteettisyyttä. Lasi-ionomeeria käytettäessä viistoamista ei suositella «Schroeder M, Reis A, Luque-Martinez I, ym. Effect of enamel bevel on retention of cervical composite resin restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43:777-88 »66, «Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the Influence of Bonding Parameters on the Clinical Outcome of Tooth-colored Cervical Restorations. J Adhes Dent 2015;17:391-403 »67.
• Karioituneen hammaskudoksen poisto:
  • Kovuus ja tuntuma (pehmeä, kiinteä tai kova) ovat ensisijaiset kriteerit, kun dentiiniä arvioidaan karioitunutta hammaskudosta poistettaessa ja poiston jälkeen. Kosteus (märkä, kostea, kuiva) tai väri saattaa helpottaa arviointia, kun poistetaan aktiivista karioitunutta kudosta, ja ne ovat keskeisiä arviointiperusteita pysähtyneen kariesvaurion tunnistamisessa. Kova ja kuiva pinta sekä tumma väri (tumman ruskea tai musta) kertovat kariesvaurion pysähtymisestä «Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;2858-67 »33, «Bjørndal L, Demant S, Dabelsteen S Depth and activity of carious lesions as indicators for the regenerative potential of dental pulp after intervention. J Endod 2014;40(4 Suppl):S76-81 »68.
  • Kaviteetin reunaosat ja kiille-dentiiniraja:
    • Karioitunut kudos poistetaan kaviteetin reunoilta kaikissa kaviteeteissa aina täydellisesti kovaan hammaskudokseen saakka käyttämällä soveltuvia poranteriä. Kiillereunat preparoidaan ehjään kiilteeseen, jolla on dentiinituki. Dentiini kaviteetin reunoilla ja välittömästi kiille-dentiinirajan alla on erityisesti tarkistettava ja preparoitava kovaan dentiiniin. Tällöin terävällä sondilla tai ekskavaattorilla raaputettaessa kuuluu rahiseva ääni eikä pinnasta enää irtoa mitään. Jos dentiini sondilla koetettaessa tuntuu pehmeältä, poistetaan hieman lisää dentiiniä ja kokeillaan uudelleen. On huomioitavaa, että mahdollisesti saumavuodon tai aiemman paikkauksen seurauksena värjäytynyttä dentiiniä ei tarvitse poistaa, jos se on kovaa. Väriliuosten käyttöä karioituneen dentiinin indikaattorina ei suositella niiden epäspesifisyyden vuoksi «Schwendicke F, Paris S, Tu YK. Effects of using different criteria for caries removal: a systematic review and network meta-analysis. J Dent 2015;43:1-15»69.
  • Kaviteetin pulpaseinämä:
    • Jos kariesvaurio on röntgenkuvasta arvioitu matalaksi tai keskisyväksi (edennyt enintään kaksi kolmasosaa dentiiniin) eikä pulpaperforaation riskiä ole, karioitunut kudos kaviteetin pulpaseinämällä poistetaan ekskavaattorilla kiinteään dentiiniin asti «Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;2858-67 »33, «Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Terminology. Adv Dent Res 2016;28:49-57 »70, «van der Sluis L, Kidd E, Gruythuysen R, Peters L. Preventive endodontics – an argument for avoiding root canal treatment. ENDO (Lond Engl) 2013;7:259-74 »71, (ks. kuva «Kaavakuva karioituneen hammaskudoksen valikoivasta poistosta»2). Tällöin ekskavoitaessa dentiinin pinta tuntuu "tahmealta" ja nahkamaiselta ja karieksen poisto vaatii pientä voimaa. Kun kohtuullisella voimalla käytettynä ekskavaattori ei enää irrota lastuja, pinta on kiinteä eikä preparointia tarvitse enää jatkaa «Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, ym. Contemporary operative caries management: consensus recommendations on minimally invasive caries removal. Br Dent J 2017;223:215-222 »72.
    • Jos kariesvaurio on röntgenkuvasta arvioitu syväksi (edennyt pitemmälle kuin kaksi kolmasosaa dentiiniin), dentiiniä poistetaan pulpaseinämällä vain sen verran kuin tilan saaminen täytteelle edellyttää. Pulpaseinämä jätetään pehmeäksi, eikä ekskavointiin tule käyttää lainkaan voimaa «Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;2858-67 »33, «Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, ym. Contemporary operative caries management: consensus recommendations on minimally invasive caries removal. Br Dent J 2017;223:215-222 »72, «Gruythuysen RJ, van Strijp AJ, Wu MK. Long-term survival of indirect pulp treatment performed in primary and permanent teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod 2010;36:1490-3 »73. Tämän jälkeen hammas joko paikataan saman tien lopullisesti (osittainen karioituneen kudoksen poisto) tai väliaikaisesti (vaiheittainen karioituneen kudoksen poisto). Ks. Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito «Hampaan juurihoito»5, «Hampaan juurihoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitat»2, «Carvalho JC, Dige I, Machiulskiene V, ym. Occlusal Caries: Biological Approach for Its Diagnosis and Management. Caries Res 2016;50:527-542 »74.
    • Bakteereja sisältävän tai demineralisoituneen dentiinin jättämisen paikan alle ei katsota aiheuttavan pulpamuutoksia, jos kaviteetti pysyy tiiviisti suljettuna «Kidd EA. How 'clean' must a cavity be before restoration? Caries Res 2004;38:305-13 »75, «Ricketts D, Lamont T, Innes NP, ym. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):CD003808 »76.
    • Meta-analyysi «Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dörfer C, ym. Failure of incompletely excavated teeth--a systematic review. J Dent 2013;41:569-80 »77 kuitenkin osoitti, että osittaisen kariesvaurion poiston jälkeen pulpavauriot olivat yleisempiä tilanteissa, joissa kaviteetti ulottui useammalle kuin yhdelle pinnalle.
    • Kliinisesti on siis tärkeää, että aina kun karioitunutta kudosta jätetään tietoisesti paikan alle, on varmistettava, että paikasta saadaan tiivis ja kestävä. Tämä voi olla haasteellista etenkin kulmakaviteeteissa.
  • Kemomekaaninen kariesvaurion poisto tai väriliuoksen käyttö ei systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin perusteella ole luotettavaa, kun arvioidaan jäännösbakteerien määrää, ja se saattaa päinvastoin olla haitallista ja johtaa pulpaseinämällä ylipreparointiin «Schwendicke F, Paris S, Tu YK. Effects of using different criteria for caries removal: a systematic review and network meta-analysis. J Dent 2015;43:1-15»69.
  • On huomattava, että etenkin silloin, kun poistetaan karioitunutta kudosta syvästä kariesvauriosta, on aina selvitettävä hampaan pulpan ja periapikaalikudosten tila (ks. Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito «Hampaan juurihoito»5, «Hampaan juurihoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitat»2 ja kohta Tutkimukset, joiden avulla pyritään selvittämään hammaspulpan tila). Jos pulpa on kuollut, hammas on juurihoidettava ennen lopullista paikkausta. Samoin aiemmin juurihoidettujen hampaiden periapikaalinen tila ja juuritäytteen laatu on selvitettävä ja mahdollinen uusintajuurihoito on tehtävä ennen lopullista paikkausta. Ks. Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito «Hampaan juurihoito»5, «Hampaan juurihoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitat»2 ja kaavio Juurihoidon uusinnan indikaatiot «»9 (PDF).
• Eroosio- tai abraasiovaurioita paikattaessa kaviteettia ei varsinaisesti preparoida lainkaan, mutta dentiinin ja kiilteen karhentamisen (ns. samettitimantilla) on systemaattisessa katsauksessa osoitettu pidentävän paikan ajallista kestoa «Heintze SD, Ruffieux C, Rousson V. Clinical performance of cervical restorations--a meta-analysis. Dent Mater 2010;26:993-1000 »78.
• Vanhan paikan sauma-alueen korjaamisessa on paikkamateriaalista riippumatta suositeltavaa tehdä varovainen avaus ja puhdistus altauurtavan karioituneen kudoksen poistamiseksi ja tasoittaa reunat. Jos korjaamiseen käytetään yhdistelmämuovia, tehdään fosforihappo- ja sidosainekäsittely. Lisäksi vanhan muovipaikan ja keraamisen paikan pinnan silaanikäsittely tai silaania sisältävän sidosaineen käyttäminen saattaa parantaa uuden muovipaikka-aineen kiinnittymistä. Makromekaanista kiinnitystä voidaan saada aikaan retentiokoloilla ja urilla, allemenoilla sekä karhentamalla vanhan paikan pintaa karkealla timanttiporalla «Hickel R, Brüshaver K, Ilie N. Repair of restorations--criteria for decision making and clinical recommendations. Dent Mater 2013;29:28-50 »63, «Lung CY, Matinlinna JP. Aspects of silane coupling agents and surface conditioning in dentistry: an overview. Dent Mater 2012;28:467-77 »79, «Loomans BA, Cardoso MV, Roeters FJ, ym. Is there one optimal repair technique for all composites? Dent Mater 2011;27:701-9 »80. Ks. lisätietoa «Paikan korjauksen ohjeet»18.
• Suun ulkopuolella valmistettuja täytteitä varten tehtävästä kaviteetin preparoinnista ks. lisätietoa «Epäsuorat täytteet»5 ja «Epäsuorien eli suun ulkopuolella tehtyjen paikkojen materiaaleista»8.

Työskentelyalueen eristäminen ja matriisitekniikat

• Paikan valmistamisessa oleellista on materiaalien oikeaoppinen käyttö ja huolellinen työskentely. Erityisen tärkeää on eristää työskentelyalue niin, että se pysyy kuivana ja vapaana eritteistä (sylki, veri, ientaskuneste) koko paikan valmistamisen ajan. Tähän kuuluvat oleellisena osana huolellinen matriisitekniikka ja kiilojen käyttö.
• Työskentelyalueen kosteuden eristämiseen voidaan käyttää vanurullia, syljenimulevyä ja syljenimuria tai vaihtoehtoisesti suojakumia eli niin sanottua kofferdamia. Näyttö kofferdamin käytön eduista suoran tekniikan paikkauksissa on kuitenkin vähäistä, ja tuoreempi tutkimus viittaa siihen, ettei aikuisten paikkauksessa kofferdamin käyttö kosteuden eristykseen ilmeisesti lisää paikan kestävyyttä vanurullien ja syljenimurin käyttöön verrattuna. Sen sijaan maitohammaspaikkauksissa kofferdamin käyttöä on syytä harkita tapauskohtaisesti «Aikuisten paikkaushoidossa kofferdamin käyttö kosteuden eristykseen muovipaikan valmistuksen yhteydessä ei ilmeisesti vaikuta paikan kestoon, mutta lasten paikkaushoidossa kofferdamin käytöstä on ilmeisesti hyötyä.»B.
  • Kofferdamin käyttö saattaa joissain tilanteissa olla välttämätöntä kosteuden hallintaan paikkauksen yhteydessä, esimerkiksi paikattaessa alaposkihampaita suoralla tai epäsuoralla tekniikalla, jos syljeneritys on hyvin runsasta.
• Mahdollisen paikallisen verenvuodon hallitsemiseksi voidaan käyttää ientaskulankaa ja hemostaattisia aineita. Ks. myös lisätietoa «Kaviteetin kontaminoituminen yhdistelmämuovipaikkauksessa»13.
• Oikealla matriisivalinnalla ja -tekniikalla palautetaan hampaan alkuperäinen muoto ja säilytetään kontakti naapurihampaisiin (lisätietoa aiheesta, ks. PDF «»4 ja kuva «Hammasvälipintojen kontaktit»3).
  • Kontaktien puute ja ylimäärät lisäävät plakin kertymistä ja altistavat parodontiitille «Padbury A Jr, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003;30:379-85 »81.
  • Paikkojen ja kruunujen muotoilun pitää noudattaa myös ienrajassa hampaiden luonnollista muotoa «Padbury A Jr, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003;30:379-85 »81.
  • Paikan hammasvälipinnan oikea muoto on tärkeää myös purentavoimien jakautumista ajatellen. Laboratoriokokeissa on osoitettu, että oikealla matriisitekniikalla kuperaksi muotoutunut hammasvälipinta kestää paremmin rasitusta kuin suoralla matriisinauhalla aikaansaatu suora pinta «Loomans BA, Roeters FJ, Opdam NJ, ym. The effect of proximal contour on marginal ridge fracture of Class II composite resin restorations. J Dent 2008;36:828-32 »82.
• Kontaktien säilyttäminen ja muotoilu on paikkaushoidossa käytettävästä materiaalista riippumatta tärkeää. Siihen on kiinnitettävä erityistä huomiota yhdistelmämuovipaikkoja valmistettaessa.
  • Luokan II yhdistelmämuovipaikan tiivis, riittävän laaja kontakti naapurihampaaseen saavutetaan paremmin käyttämällä sektori- eli munuaismatriisia ja kiristysjousta kuin esimuotoiltua nauhamatriisia «Wirsching E, Loomans BA, Klaiber B, ym. Influence of matrix systems on proximal contact tightness of 2- and 3-surface posterior composite restorations in vivo. J Dent 2011;39:386-90 »83, «Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, ym. A randomized clinical trial on proximal contacts of posterior composites. J Dent 2006;34:292-7 »84. Ks. kuva «Hammasvälipintojen kontaktit»3.
  • MOD-paikkaan voidaan saada hyvä kontakti myös ohuella (0,035 mm), esimuotoillulla matriisinauhalla, kun kiilaus tehdään huolellisesti ja matriisinauha asetellaan hyvin kontaktialueelta «Wirsching E, Loomans BA, Klaiber B, ym. Influence of matrix systems on proximal contact tightness of 2- and 3-surface posterior composite restorations in vivo. J Dent 2011;39:386-90 »83.

Pulpaa suojaavien ja eristävien materiaalien käyttö kaviteeteissa

• Kaviteetin eristysmateriaalien hyödyistä pulpan terveyden kannalta on niukasti näyttöä, ja niiden käytön kliininen merkitys on epäselvä «Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;2858-67 »33, «da Rosa WLO, Lima VP, Moraes RR, ym. Is a calcium hydroxide liner necessary in the treatment of deep caries lesions? A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2019;52:588-603 »85.
• Kalsiumhydroksidipohjaisen eristysmateriaalin käytön tarpeellisuudesta sidostamalla kiinnitettävän paikkamateriaalin alla ei ole riittävästi näyttöä. Maitohampaita koskevien tutkimusten mukaan kalsiumhydroksidieristys osittaisen karieksen poiston yhteydessä ei vaikuttanut merkittävästi paikkauksen jälkeisten pulpakomplikaatioiden esiintymiseen tai paikkojen kestoon «da Rosa WLO, Lima VP, Moraes RR, ym. Is a calcium hydroxide liner necessary in the treatment of deep caries lesions? A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2019;52:588-603 »85, «Schwendicke F, Göstemeyer G, Gluud C.Cavity lining after excavating caries lesions: meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. J Dent 2015;43:1291-7 »86.
  • Jos kemialliskovetteista kalsiumhydroksidipohjaista eristysainetta käytetään yhdistelmämuovin alla eristysaineena kaviteetin syvässä kohdassa, se tulee peittää etsausta ja sidosaineiden liuottimia kestävällä materiaalilla (esim. lasi-ionomeerieristyksellä) ennen etsausta ja yhdistelmämuovin sidostusta «Arandi NZ. Calcium hydroxide liners: a literature review. Clin Cosmet Investig Dent 2017;9:67-72 »87.
• Kariesvaurion pysäyttämisessä ja jäännösmikrobien eliminoinnissa kaviteetin pohjalta on tärkeintä kaviteetin tiivis sulkeminen. Kaviteetin eristysmateriaalien käytöllä ei ole ratkaisevaa merkitystä «Pereira MA, Santos-Júnior RBD, Tavares JA, ym. No additional benefit of using a calcium hydroxide liner during stepwise caries removal: A randomized clinical trial. J Am Dent Assoc 2017;148:369-376 »88, «Schwendicke F, Tu YK, Hsu LY, ym. Antibacterial effects of cavity lining: a systematic review and network meta-analysis. J Dent 2015;43:1298-307 »89, «Corralo DJ, Maltz M. Clinical and ultrastructural effects of different liners/restorative materials on deep carious dentin: a randomized clinical trial. Caries Res 2013;47:243-50 »90.
  • Eristyksestä saattaa olla hyötyä syvissä kaviteeteissa yhdistelmämuovitäytteiden alla estämään pulpalle haitallisten monomeerien tunkeutuminen pulpaan ja suojaamaan ohutta pulpaseinämän dentiiniä muovin kovettumiskutistumisvoimilta «Tjäderhane L. Dentin bonding: can we make it last? Oper Dent 2015;40:4-18 »91, «Galler K, Hiller KA, Ettl T, ym. Selective influence of dentin thickness upon cytotoxicity of dentin contacting materials. J Endod 2005;31:396-9 »92, «Modena KC, Casas-Apayco LC, Atta MT, ym. Cytotoxicity and biocompatibility of direct and indirect pulp capping materials. J Appl Oral Sci 2009;17:544-54 »93.
• Syvän kariesvaurion hoidossa pulpaperforaation välttäminen on nykytiedon mukaan erityisen tärkeää juurikanavainfektion ehkäisemiseksi, minkä vuoksi karioitunut dentiinikudos suositellaan poistamaan pulpaseinämältä vain osittain «Hampaan juurihoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitat»2, «Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;2858-67 »33. Tilanteissa, joissa vähän pehmeää, karioitunutta dentiiniä jätetään pulpaseinämälle yhdistelmämuovipaikan alle, voidaan paikan saumatiiviyttä varmistaa esimerkiksi lasi-ionomeeripohjaisella alusmateriaalilla «Tjäderhane L, Tezvergil-Mutluay A. Performance of Adhesives and Restorative Materials After Selective Removal of Carious Lesions: Restorative Materials with Anticaries Properties. Dent Clin North Am 2»94.
  • Sidosaineilla tällaiseen karioituneeseen dentiiniin saadaan huonompi sidoslujuus kuin terveeseen dentiiniin «Isolan CP, Sarkis-Onofre R, Lima GS, ym. Bonding to Sound and Caries-Affected Dentin: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Adhes Dent 2018;20:7-18 »95.
  • Lasi-ionomeerisementti kiinnittyy dentiiniin yhtä hyvin osittaisen kuin täydellisenkin karieksen poiston jälkeen «El-Deeb HA, Mobarak EH. Microshear Bond Strength of High-viscosity Glass-ionomer to Normal and Caries-affected Dentin Under Simulated Intrapulpal Pressure. Oper Dent 2018;43:665-673 »96.
  • Lasi-ionomeeripohjaisen materiaalin on todettu olevan riittävän biologinen eristysaine syvän kaviteetin pohjalla pulpaseinämällä «Costa CA, Ribeiro AP, Giro EM, ym. Pulp response after application of two resin modified glass ionomer cements (RMGICs) in deep cavities of prepared human teeth. Dent Mater 2011;27:e158-70 »97, «Ribeiro APD, Sacono NT, Soares DG, ym. Human pulp response to conventional and resin-modified glass ionomer cements applied in very deep cavities. Clin Oral Investig 2020;24:1739-1748 »98.
  • Lasi-ionomeeripohjaisista materiaaleista on todettu siirtyvän muun muassa fluoridi- ja strontiumioneja kaviteetin pohjan karioituneeseen dentiinikudokseen «Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, ym. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent 2006;34:608-13 »99, mutta niiden käytöllä ei ole ratkaisevaa merkitystä mikrobien eliminoimisessa tai kariesvaurion pysäyttämisessä «Schwendicke F, Tu YK, Hsu LY, ym. Antibacterial effects of cavity lining: a systematic review and network meta-analysis. J Dent 2015;43:1298-307 »89, «Kuhn E, Reis A, Chibinski AC, ym. The influence of the lining material on the repair of the infected dentin in young permanent molars after restoration: A randomized clinical trial. J Conserv Dent 201»100.
• Myös kalsiumsilikaattipohjaisia materiaaleja on käytetty pulpaseinämällä edistämään kariesvaurion pysähtymistä «Li X, De Munck J, Van Landuyt K, ym. How effectively do hydraulic calcium-silicate cements re-mineralize demineralized dentin. Dent Mater 2017;33:434-445 »101 ja suojaamaan pulpaa ohuena tai paksuna kerroksena.
  • Näyttöä näiden materiaalien suotuisista pulpavaikutuksista eristysaineena on vielä hyvin vähän «Hashem D, Mannocci F, Patel S, ym. Evaluation of the efficacy of calcium silicate vs. glass ionomer cement indirect pulp capping and restoration assessment criteria: a randomised controlled clinical t»102. Eurooppalainen endodontian järjestö (ESE) suosittelee lausumassaan kalsiumsilikaatti- tai lasi-ionomeerieristystä syviin kaviteetteihin pulpaa suojaamaan «European Society of Endodontology (ESE) developed by:, Duncan HF, Galler KM, ym. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019;»52.
  • Pulpaperforaation kattamiseen suositellaan kalsiumsilikaattipohjaisia materiaaleja. Ks. lisätietoa kalsiumsilikaattipohjaisten materiaalien käytöstä Käypä hoito -suosituksesta Hampaan juurihoito «Hampaan juurihoito»5, «Hampaan juurihoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitat»2, kohdasta Välitön kattaminen ja näytönastekatsauksesta «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B.
• Yhdistelmämuovi- tai lasi-ionomeeripohjaisen alusmateriaalin käyttö paikan alla ei ilmeisesti vaikuta mahdollisen paikkauksen jälkeisen hypersensitiivisyyden esiintymiseen «Kaviteetin alusmateriaalien käyttö ei ilmeisesti vaikuta I–II-luokan yhdistelmämuovipaikan kestoon 1–7 vuoden seurannassa eikä pulpan tilaan tai paikkauksen jälkeiseen kipuherkkyyteen.»B, «Schenkel AB, Veitz-Keenan A. Dental cavity liners for Class I and Class II resin-based composite restorations. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD010526 »103.

Kaviteetin esikäsittely ja paikan sidostaminen

• Hammaskudokseen kiinnittyvien materiaalien etuna on mahdollisuus käyttää hammasta säästävää preparointia hampaan paikkauksessa.
• Hampaanväristen korjaavan hoidon materiaalien kiinnittyminen hammaskudokseen vaatii kaviteetin esikäsittelyä.
• Lasi-ionomeeripaikkaa valmistettaessa kaviteetin esikäsittely tehdään polyakryylihapolla, joka poistaa porausjätteen ja useiden laboratoriotutkimusten mukaan parantaa lasi-ionomeerin kemiallista kiinnittymistä hammaskudokseen «Tay FR, Smales RJ, Ngo H, ym. Effect of different conditioning protocols on adhesion of a GIC to dentin. J Adhes Dent 2001;3:153-67 »104, «Coutinho E, Yoshida Y, Inoue S, ym. Gel phase formation at resin-modified glass-ionomer/tooth interfaces. J Dent Res 2007;86:656-61 »105, «Cardoso MV, Delmé KI, Mine A, ym. Towards a better understanding of the adhesion mechanism of resin-modified glass-ionomers by bonding to differently prepared dentin. J Dent 2010;38:921-9 »106. Kiinnittymisen parantumista ei kuitenkaan ole vahvistettu kliinisissä pitkittäistutkimuksissa. Kliinisiä tutkimuksia aiheesta ei ole paljon, ja paikat on tehty yleensä hammaskauloihin, ei-karieksen aiheuttamiin vaurioihin, mikä vastaa huonosti kariesvaurion paikkaustilannetta «Avila WM, Hesse D, Bonifacio CC. Surface Conditioning Prior to the Application of Glass-Ionomer Cement: A Systematic Review and Meta-analysis. J Adhes Dent 2019;21:391-399 »107.
• Yhdistelmämuovipohjaiset materiaalit kiinnitetään hammaskudokseen sidostamalla, jolloin kiinnittyminen on pääasiassa mikromekaanista «Pashley DH, Tay FR, Breschi L, ym. State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent Mater 2011;27(1)1-16. »108.
• Yhdistelmämuovien sidosaineet voidaan jakaa niiden käyttötavan ja happamuuden mukaisesti ryhmiin. Lisätietoa aiheesta, ks. «»5 (PDF).
• Kolmevaiheisilla etsaa ja huuhtele (3E&R) -sidosaineilla sekä kaksivaiheisilla itse-etsaavilla (2SE) sidosaineilla päästään ilmeisesti parempaan tulokseen kuin kaksivaiheisilla etsaa ja huuhtele (2E&R) -sidosaineilla «Kolmevaiheisen etsaa ja huuhtele -sidosaineen tai kaksivaiheisen itse-etsaavan sidosaineen käyttö ilmeisesti parantaa yhdistelmämuovipaikan selviytymistä suussa verrattuna kaksivaiheiseen etsaa ja huuhtele -sidosaineeseen. Paikkojen pysyvyydessä ei ilmeisesti ole eroa käytettäessä 1-tai 2-vaiheista itse-etsaavaa sidostusmenetelmää.»B. Nykyisiä yksivaiheisia itse-etsaavia (1SE) sidosaineita käytettäessä päästään samaan tulokseen paikkojen pysyvyydessä kuin kaksivaiheisilla itse-etsaavilla (2SE) sidosaineilla «de Assis C, Lemos C, Gomes J, ym. Clinical Efficiency of Self-etching One-Step and Two-Step Adhesives in NCCL: A Systematic Review and Meta-analysis. Oper Dent 2020;45:598-607 »109.
  • Itse-etsaavien sidosaineiden yhteydessä kiilteen fosforihappoetsaus näyttää parantavan sidoslujuutta kiilteeseen «Szesz A, Parreiras S, Reis A, ym. Selective enamel etching in cervical lesions for self-etch adhesives: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2016;53:1-11»110.
  • Yksivaiheisia itse-etsaavia universaalisidosaineita käytettäessä kiilteen etsauksen lisäksi voidaan käyttää myös dentiinin etsausta «Koko kaviteetin tai kiilteen erillinen fosforihappoetsaus ilmeisesti parantaa paikan kestävyyttä ja onnistumista verrattuna ilman fosforihappoetsausta tehtävään sidostukseen, kun käytetään itse-etsaavia 1-vaiheisia universaalisidosaineita.»B, «Josic U, Maravic T, Mazzitelli C, ym. Is clinical behavior of composite restorations placed in non-carious cervical lesions influenced by the application mode of universal adhesives? A systematic revi»111, «Follak AC, Ilha BD, Oling J, ym. Clinical behavior of universal adhesives in non-carious cervical lesions: A randomized clinical trial. J Dent 2021;113:103747 »112.
• Yhdistelmämuovin sidosaineen valinnalla (itse-etsaava tai etsaa ja huuhtele -sidosaine) ei ole todettu olevan vaikutusta paikkauksen jälkeiseen hypersensitiivisyyden esiintymiseen tai sen voimakkuuteen «Schroeder M, Correa IC, Bauer J, ym. Influence of adhesive strategy on clinical parameters in cervical restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2017;62:36-53 »113, «Reis A, Dourado Loguercio A, Schroeder M, ym. Does the adhesive strategy influence the post-operative sensitivity in adult patients with posterior resin composite restorations?: A systematic review an»114.
  • Koko kaviteetin etsaus voi yksivaiheisia itse-etsaavia universaalisidosaineita käytettäessä lisätä paikkauksen jälkeistä hypersensitiivisyyttä pelkkään kiilteen etsaukseen tai koko kaviteetin etsaamatta jättämiseen verrattuna «Josic U, Maravic T, Mazzitelli C, ym. Is clinical behavior of composite restorations placed in non-carious cervical lesions influenced by the application mode of universal adhesives? A systematic revi»111.
• Yhdistelmämuovin sidoslujuus dentiiniin vähenee pitkällä aikavälillä sidosaineen ja dentiinin kollageenin hajoamisen vuoksi «Liu Y, Tjäderhane L, Breschi L, ym. Limitations in bonding to dentin and experimental strategies to prevent bond degradation. J Dent Res 2011;90:953-68 »115.
  • Vaikka kollageenin hajoamista dentiinisidoksessa on laboratoriotutkimusten perusteella pystytty hidastamaan entsyymi-inhibiittoreilla, kuten klooriheksidiinin 0,2–2-prosenttisella vesiliuoksella «Tjäderhane L. Dentin bonding: can we make it last? Oper Dent 2015;40:4-18 »91, «Hebling J, Pashley DH, Tjäderhane L, ym. Chlorhexidine arrests subclinical degradation of dentin hybrid layers in vivo. J Dent Res 2005;84:741-6 »116, «Carrilho MR, Geraldeli S, Tay F, ym. In vivo preservation of the hybrid layer by chlorhexidine. J Dent Res 2007;86:529-33 »117, «Montagner AF, Sarkis-Onofre R, Pereira-Cenci T, ym. MMP Inhibitors on Dentin Stability: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2014;93:733-43 »118, sen käytön hyödyistä ei ole toistaiseksi kliinistä tutkimusnäyttöä 6–36 kuukauden seurannoissa «Josic U, Maravic T, Mazzitelli C, ym. The effect of chlorhexidine primer application on the clinical performance of composite restorations: a literature review. J Esthet Restor Dent 2021;33:69-77 »119, «Favetti M, Schroeder T, Montagner AF, ym. Effectiveness of pre-treatment with chlorhexidine in restoration retention: A 36-month follow-up randomized clinical trial. J Dent 2017;60:44-49 »120. Ks. lisätietoa «Kaviteetin klooriheksidiinikäsittely»6.

Alustäytemateriaalien käyttö kaviteeteissa

• Varsinaisen paikkausmateriaalin alla voidaan erillisenä alusmateriaalina käyttää ohutta tai paksumpaa kerrosta juoksevaa yhdistelmämuovia, bulkkimuovia tai lasi-ionomeeria «Kaviteetin alusmateriaalien käyttö ei ilmeisesti vaikuta I–II-luokan yhdistelmämuovipaikan kestoon 1–7 vuoden seurannassa eikä pulpan tilaan tai paikkauksen jälkeiseen kipuherkkyyteen.»B. Alusmateriaalin käyttö nopeuttaa työskentelyä ja helpottaa jäykän yhdistelmämuovin vientiä tiiviiksi kaviteettiin.
• Juoksevan yhdistelmämuovin (flow-muovi) käytön paikan alla ohuena kerroksena ei ole todettu merkitsevästi parantavan luokkien I, II ja V yhdistelmämuovipaikan saumatiiviyttä tai lisäävän paikan selviytymistä lyhyellä (1–2 vuotta) tai pidemmällä aikavälillä (7 vuotta) väli- ja poskihammasalueella «Schenkel AB, Veitz-Keenan A. Dental cavity liners for Class I and Class II resin-based composite restorations. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD010526 »103, «Cavalheiro CP, Scherer H, Imparato JCP, ym. Use of flowable resin composite as an intermediate layer in class II restorations: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25:5629-56»121, «Boruziniat A, Gharaee S, Sarraf Shirazi A, ym. Evaluation of the efficacy of flowable composite as lining material on microleakage of composite resin restorations: A systematic review and meta-analysi»122, «van Dijken JW, Pallesen U. Clinical performance of a hybrid resin composite with and without an intermediate layer of flowable resin composite: a 7-year evaluation. Dent Mater 2011;27:150-6 »123.
  • Juoksevan yhdistelmämuovipohjaisen materiaalin sopivasta kerrospaksuudesta ei ole yksimielisyyttä tilanteissa, joissa sitä käytetään eristysmateriaalin tapaan «Malmström HS, Schlueter M, Roach T, ym. Effect of thickness of flowable resins on marginal leakage in class II composite restorations. Oper Dent 2002;27:373-80 »124.
  • Useimmissa tutkimuksissa on käytetty 1–1,5 mm:n kerrosta joko vain ienrajan puoleisella kaviteetin pohja-alueella tai kaikilla kaviteetin seinämillä «Cavalheiro CP, Scherer H, Imparato JCP, ym. Use of flowable resin composite as an intermediate layer in class II restorations: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25:5629-56»121, «van Dijken JW, Pallesen U. Clinical performance of a hybrid resin composite with and without an intermediate layer of flowable resin composite: a 7-year evaluation. Dent Mater 2011;27:150-6 »123.
• Bulkkimuovin käyttö paksuna kerroksena yhdistelmämuovipaikkojen alla nopeuttaa työskentelyä laajoissa paikkaustoimenpiteissä, koska useimpia bulkkimuoveja voidaan valokovettaa yli 2 millimetrin kerroksina niiden parannettujen valokovettumisominaisuuksien ja pienten kovettumiskutistumisvoimien vuoksi «Van Ende A, De Munck J, Lise DP, ym. Bulk-Fill Composites: A Review of the Current Literature. J Adhes Dent 2017;19:95-109 »125, «Li X, Pongprueksa P, Van Meerbeek B, ym. Curing profile of bulk-fill resin-based composites. J Dent 2015;43:664-72 »126, «Marovic D, Tauböck TT, Attin T, ym. Monomer conversion and shrinkage force kinetics of low-viscosity bulk-fill resin composites. Acta Odontol Scand 2015;73:474-80 »127, «Garoushi S, Vallittu P, Shinya A, ym. Influence of increment thickness on light transmission, degree of conversion and micro hardness of bulk fill composites. Odontology 2016;104:291-7 »128.
  • Bulkkimuovin käyttö ei näytä vaikuttavan paikkauksen jälkeiseen hampaan hypersensitiivisyyteen tai puruarkuuteen tavanomaisella pienerätekniikalla valmistettuihin yhdistelmämuovitäytteisiin nähden «Hickey D, Sharif O, Janjua F, ym. Bulk dentine replacement versus incrementally placed resin composite: A randomised controlled clinical trial. J Dent 2016;46:18-22 »129.
  • Juoksevan bulkkimuovin kanssa tehdyt luokkien I ja II väli- ja poskihammasalueen yhdistelmämuovipaikat myös selvisivät hyvin 5–6 vuoden seuranta-aikana, eikä niiden kestävyydessä ollut eroa tavanmukaisella pienerätekniikalla tehtyihin yhdistelmämuovitäytteisiin nähden «van Dijken JW, Pallesen U. Posterior bulk-filled resin composite restorations: A 5-year randomized controlled clinical study. J Dent 2016;51:29-35 »130, «van Dijken JWV, Pallesen U. Bulk-filled posterior resin restorations based on stress-decreasing resin technology: a randomized, controlled 6-year evaluation. Eur J Oral Sci 2017;125:303-309 »131.
  • Vuonna 2019 julkaistun systemaattisen katsausartikkelin tulokset vahvistavat tätä näkemystä «Veloso SRM, Lemos CAA, de Moraes SLD, ym. Clinical performance of bulk-fill and conventional resin composite restorations in posterior teeth: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig »132. Sekundaarikarieksen esiintymisessä, hampaan tai paikan lohkeamisessa, paikkauksen jälkeisessä sensitiivisyydessä, paikan muodossa tai reunatiiviydessä, sauman värjäytymisessä tai paikan pysyvyydessä ei ollut eroa bulkkimuovin kanssa tai perinteisellä paikkaustekniikalla tehtyjen I ja II luokan paikkojen välillä 12–72 kuukauden seuranta-aikana.
• Lasi-ionomeeria voidaan käyttää yhdistelmämuovipaikan alla alusmateriaalina ohuena tai paksumpana kerroksena erityisesti syvien kariesvaurioiden hoidon yhteydessä, kun karioitunutta dentiiniä poistetaan pulpaseinämältä vain osittain ennen paikkausta.
  • Lasi-ionomeerin etuna on sen hyvä saumaliittyvyys dentiiniin osin kemiallisella sidoksella. Tutkimusnäyttö lasi-ionomeerista vapautuvan fluoridin vaikutuksesta sekudaarikarieksen ehkäisyyn on osin ristiriitaista (ks. lisätietoa «Lasi-ionomeerisementti paikkaushoidossa»15).
  • Lasi-ionomeerialustäytteen vaikutuksesta yhdistelmämuovipaikan kestoon ei myöskään ole kiistatonta näyttöä (ks. lisätietoa «Lasi-ionomeerisementti paikkaushoidossa»15).
  • Jos lasi-ionomeeria käyttää alustäytteenä, se tulee materiaalin liukenemistaipumuksen vuoksi mahdollisuuksien mukaan kokonaan peittää kestävämmällä materiaalilla «Andersson-Wenckert IE, van Dijken JW, Kieri C Durability of extensive Class II open-sandwich restorations with a resin-modified glass ionomer cement after 6 years. Am J Dent 2004;17:43-50 »133.

Paikkamateriaalin vienti, kovettaminen ja viimeistely

• Jos materiaali on kemialliskovetteinen, kaviteetti täytetään kerralla ja odotetaan kovettumisen vaatima aika ennen täytteen lopullista muotoilua.
  • Lasi-ionomeeri voidaan muotoilla kaviteettiin käyttämällä suojalakkaan kostutettua tai kuivaa instrumenttia.
  • Kovettumisen ajaksi lasi-ionomeeri suojataan kosteudelta suojalakalla. Jos lasi-ionomeeri kostuu ennen kovettumista, sen liukoisuus lisääntyy.
• Kaksoiskovetteiset materiaalit viedään haluttuna paksuutena kaviteettiin ja alkukovettaminen tehdään valolla.
• Valokovetteiset paikka-aineet viedään kaviteettiin korkeintaan valmistajan suosittelemina paksuuksina ja kovetetaan. Kovettumiskutistumisen aiheuttama voima pyrkii repimään sidossaumaa irti hammaskudoksesta paikan valmistamisen yhteydessä.
  • Kovettumiskutistumisen haittoja voidaan vähentää kerrostamalla yhdistelmämuovia pienerätekniikalla «Ferracane JL Resin composite--state of the art. Dent Mater 2011;27:29-38 »134, «Maktabi H, Balhaddad AA, Alkhubaizi Q, ym. Factors influencing success of radiant exposure in light-curing posterior dental composite in the clinical setting. Am J Dent 2018;31:320-328 »135. Ks. kuva «Pienerätekniikka»4. Perinteisten yhdistelmämuovien kerrospaksuus ei saisi ylittää 2 mm:ä, mutta uusien bulk-muovien kerrospaksuus voi valmistajan suositusten mukaan olla jopa 4 mm ja ne voidaan viedä horisontaalisina kerroksina pienen kovettumiskutistumisen ansiosta.
• Valokovetteisen yhdistelmämuovin kovettamisessa on tärkeää huomioida valokovettajan valon määrä ja laatu. Riittämätön valokovetus lyhentää yhdistelmämuovin kestävyyttä «Rueggeberg FA .State-of-the-art: dental photocuring--a review. Dent Mater 2011;27:39-52 »136, «Leinonen J, Mutluay MM, Tjäderhane L. Valokovettamisen oppiminen tehostuu potilassimulaattoria käyttämällä. Suom Hammaslääkäril 2017;10:22-8 »137, «Mutluay MM, Rueggeberg FA, Price RB. Effect of using proper light-curing techniques on energy delivered to a Class 1 restoration. Quintessence Int 2014;45:549-56 »138.
• Yleisesti käytettyjä valokovettajatyyppejä ovat led-valokovettajat ja halogeenivalokovettajat.
  • Led-valon aallonpituusalue on kapeampi kuin halogeenilampun.
  • On tärkeää varmistaa, että laitteen valon aallonpituus ja käytettävän muovin valoinitiaattori ovat yhteensopivia. Yleisimmin käytetty valoinitiaattori on kamferikinoni eli CQ, joka katalysoituu 430–490 nm:n sinivalon aallonpituudella «Ferracane JL Resin composite--state of the art. Dent Mater 2011;27:29-38 »134.
• On suositeltavaa
  • noudattaa materiaalin valmistajan ilmoittamaa kerrospaksuutta ja valokovetusaikaa
  • kovettaa kaikki paikan pinnat erikseen. Jos kovettajan kärjen valo ei peitä kovetettavaa pintaa, laaja pinta pitää kovettaa useammassa osassa.
  • asettaa valokovettajan kärki mahdollisimman lähelle paikka-ainetta, kuitenkaan siihen osumatta. Ks. kuva «Valokärjen asemointi»5 valokärjen oikeasta asemoinnista.
  • huomioida, että valoteho heikkenee puoleen etäisyyden kasvaessa yli 6 mm:iin. Kovettajan kärki asetetaan kohtisuoraan kovetettavaan pintaan nähden «Maktabi H, Balhaddad AA, Alkhubaizi Q, ym. Factors influencing success of radiant exposure in light-curing posterior dental composite in the clinical setting. Am J Dent 2018;31:320-328 »135. Valoteho heikkenee yli puoleen alkuperäisestä (56 %), jos valolähde on 45 asteen kulmassa kovetettavaan pintaan nähden. Syvissä ja hankalissa kaviteeteissa tulee pienentää kovetettavan muovin kerrospaksuutta ja tuplata valmistajan suosittelema valokovetusaika. Samoin kovetusaikaa pitää lisätä tummia sekä huonosti valoa läpäiseviä (opaakkisia) värisävyjä käytettäessä.
  • suojata silmät valokovettajan valolta
  • huolehtia, että valokovettajan optiikka on ehjä.
• Ks. lisätietoa valokovettajan valinnasta ja käyttöönotosta «Valokovettaminen»7.
• Paikka viimeistellään osaksi tasapainoista purentaa huomioimalla iän ja aikaisempien paikkauksien aiheuttamat muutokset purennassa. Ks. lisätietoa «Paikan viimeistely»21.

Suun ulkopuolella valmistetut täytteet ja niiden sidostaminen

• Hampaan muoto, toiminta ja ulkonäkö voidaan palauttaa myös täytteellä, joka valmistetaan suun ulkopuolella ja kiinnitetään muotoiltuun ja esivalmisteltuun kaviteettiin (ns. epäsuora menetelmä) «Epäsuoralla tekniikalla tehty paikka ilmeisesti selviytyy hyvin.»B.
  • Valintaa suoran ja epäsuoran menetelmän välillä on käsitelty kappaleessa Ehkäisy ja hoitomenetelmän valinta, ks. myös taulukko «Materiaalin valinta »2.
  • Epäsuorien täytteiden kaviteetin muotoilun periaatteista on lisätietoa erillisessä aineistossa (ks. inlay-onlay-overlay-määritelmät ja preparointi «Epäsuorat täytteet»5).
• Suun ulkopuolella valmistettujen täytteiden yleisimpiä materiaaleja ovat hampaanväriset keraamiset materiaalit (ks. lisätietoa Epäsuorien eli suun ulkopuolella tehtyjen paikkojen materiaaleista «Epäsuorien eli suun ulkopuolella tehtyjen paikkojen materiaaleista»8 ja Suun ulkopuolella tehdyn keraamisen täytteen kiinnittäminen «Suun ulkopuolella tehdyn keraamisen täytteen kiinnittäminen»9).
• Suun ulkopuolella valmistettuja keraamisia täytteitä suositellaan käytettävän laajoissa 3 tai useamman pinnan täytteissä erityisesti poskihammasalueella «Epäsuoralla tekniikalla tehty paikka ilmeisesti selviytyy hyvin.»B, «Kullasta (AFR 0,29 %), metallokeramiasta (AFR 0,52 %) tai maasälpäposliinista (AFR 1,62 %) valmistettujen laajojen epäsuoran tekniikan paikkojen tai kruunujen kesto on ilmeisesti parempi kuin suoralla tekniikalla yhdistelmämuovista (AFR 2,19 %), amalgaamista (AFR 2,73 %) tai lasi-ionomeerista (AFR 10,02 %) tehtyjen paikkojen.»B ja juurihoidetuissa hampaissa «Endokruunu saattaa selviytyä yhtä pitkään kuin juurikanava-ankkuroitu kruunu juurihoidetuissa väli- ja poskihampaissa.»C, «Juurihoidettuun hampaaseen epäsuoralla tekniikalla tehty paikka ilmeisesti selviytyy paremmin kuin suoralla tekniikalla tehty, mutta juurihoidetussa hampaassa sen selviytyminen on ilmeisesti huonompi kuin elävässä hampaassa.»B. Myös kultaa voidaan käyttää. Lisätietoa aiheesta ks. myös «Vuosittainen hammaspaikkojen menetys»11, «Epäsuorien eli suun ulkopuolella tehtyjen paikkojen materiaaleista»8.
• Jäljentämiseen käytetään digitaalista tekniikkaa perinteisen tekniikan ohella, ks. lisätietoa «Digitaalisen tai perinteisen jäljentämismenetelmän avulla tehdyn paikan marginaalinen istuvuus»20. Potilaalle digitaalinen jäljennöstapa saattaa olla miellyttävämpi «Haddadi Y, Bahrami G, Isidor F. Evaluation of Operating Time and Patient Perception Using Conventional Impression Taking and Intraoral Scanning for Crown Manufacture: A Split-mouth, Randomized Clinica»139, «Burzynski JA, Firestone AR, Beck FM, ym. Comparison of digital intraoral scanners and alginate impressions: Time and patient satisfaction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;153:534-541 »140.
• Suun ulkopuolella valmistetut täytteet kiinnitetään käyttötarkoitukseen sopivalla kiinnityssementillä, jonka tehtävä on täyttää suun ulkopuolella tehdyn täytteen tai kruunun ja hampaan väliin jäävä tila sekä kiinnittää kruunu tai täyte paikoilleen siten, että se kestää purennan aiheuttamia irrottavia voimia. Joskus lopulliseen kiinnittämiseen tarkoitetun kiinnityssementin ylimäärien poistaminen saattaa olla haastavaa. Ylimääräsementin poiston varmistamiseksi ja purennan kontrolloimiseksi potilas voidaan tarvittaessa kutsua seurantakäynnille.
  • Ks. lisätietoja ja esimerkkejä kiinnitysmateriaaleista ja niiden käyttöalueista «Suun ulkopuolella tehdyn keraamisen täytteen kiinnittäminen»9 ja «Epäsuoran paikkaushoidon väliaikainen vaihe»12.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 25.5.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Helena Forss: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Kaija Hiltunen: Sivutoimet: Oral hammaslääkärit Oy. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Globex Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: tapaturma-asioiden muutoksenhakutoimikunta.

Eero Kerosuo: Muut sidonnaisuudet: Orion Oyj:n ja Oriola Oyj:n osakkeita.

Anja Kotiranta: Sivutoimet: kliininen opettaja; HUS. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Colgate-Palmolive, Apollonia, Helsingin kaupunki.

Taina Käkilehto: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n toiminnantarkastaja.

Mirja Methuen: Sivutoimet: erikoishammaslääkäri; KYS. Tutkimusrahoitus: Suomen Hammaslääketieteen Säätiö. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Apollonia, YTHS.

Ulla Palotie: Sivutoimet: kliininen opettaja; HUS Suusairauksien opetus- ja hoitoyksikkö; erikoishammaslääkäri; Helsingin kaupunki, Sehyk Helsinki. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia, Colgate, Suomen Suuhygienistiliitto SSHL ry. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Apollonia, asiantuntijalautakunnan jäsen, FinnGen, asiantuntijajäsen, THL Terve Suomi 2023.

Marja Pöllänen: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM, palveluvalikoimaneuvoston jäsen, Meritalon Hammaslääkärit Oy, hallituksen pj.

Teemu Taipale: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Helena Yli-Urpo: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.