Käypä hoito

Kaksisuuntainen mielialahäiriö

Käypä hoito

13.2.2024

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «»1

Keskeinen sanoma

Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen mielenterveyden häiriö, jossa esiintyy vaihtelevasti masennus-, hypomania-, mania- tai sekamuotoisia sairausjaksoja ja vähäoireisia tai oireettomia välivaiheita.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja huolellinen erotusdiagnostiikka ovat tärkeitä, jotta potilas saa asianmukaista hoitoa.
Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy runsasta oheissairastavuutta ja suurentunut itsemurhariski.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö on useimmiten krooninen, uusiutuva sairaus. Seurantatutkimusten perusteella potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja jaksojen välinen oireilu on yleistä. Pääosa oireilusta on masennusvoittoista.
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien diagnosointi ja akuuttivaiheiden hoito toteutetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Vakiintuneessa vaiheessa hoito toteutetaan yksilöllisen harkinnan perusteella erikoissairaanhoidossa, työterveys- tai opiskelijaterveydenhuollossa tai perusterveydenhuollossa. Eri hoitotahojen välinen yhteistyö on tärkeää.
Hoidossa keskeisintä on ehkäistä jaksojen uusiutumista.
Hoidon suunnittelussa on tärkeää selvittää, mikä sairauden vaihe kulloinkin on kyseessä, ja huomioida sairauden elinaikainen kulku.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon perusta ovat mielialaa tasaavat lääkkeet ja uudemmat psykoosilääkkeet sairauden ajankohtaisen vaiheen mukaan.
Valproaatti on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaaliseen hoitoon on kehitetty spesifisiä yksilö-, ryhmä- ja perhehoitomalleja.
Tiedon jakaminen sairaudesta ja sen hoidosta sekä varhaisoireiden tunnistamisen opetus potilaalle ja hänen perheenjäsenilleen lisäävät hoidon vaikuttavuutta.
Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy erityisesti muistin, toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden ja prosessointinopeuden ongelmia, jotka voivat näkyä osalla potilaista myös sairauden elpymävaiheessa ja heikentää osaltaan heidän toiminta- ja työkykyään.
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien toimintakykyä tulee arvioida heti häiriön alussa ja sairauden eri vaiheissa, ja heille tulee laatia hoito- ja kuntoutussuunnitelma.

Keskeisiä hoitoa koskevia taulukoita

Taulukko « Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-, mania- ja ylläpitovaiheen hoidossa suositeltavien lääkkeiden tavanomaiset annokset ja tavoitepitoisuudet»4 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-, mania- ja ylläpitovaiheen hoidossa suositeltavien lääkkeiden tavanomaiset annokset ja tavoitepitoisuudet
Taulukko «Tärkeimpien kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytettävien lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset »5 Tärkeimpien kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytettävien lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset
Taulukko «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon somaattinen seuranta »6 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon somaattinen seuranta

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»1
Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Kaksisuuntainen mielialahäiriö - mielialojen vuoristorata»2 ja ruotsiksi «Bipolär sjukdom – en sinnets bergochdalbana»3

Kohderyhmät

Suositus on tarkoitettu ensisijaisesti nuorten (13–22-vuotiaiden) ja aikuisten kaksisuuntaista mielialahäiriötä (F30–F31) hoitavalle psykiatrisen alan erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon henkilöstölle.
Lapsuusiän kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito ei kuulu tämän suosituksen piiriin.

Tavoite

Suosituksen tavoitteina ovat kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostiikan ja hoidon yhtenäistäminen ja laadun sekä toteuttamisen parantaminen.

Määritelmät

Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta WHO:n kansainvälisen diagnostisen luokittelujärjestelmän versioon ICD-10 «STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-10. Kirjapaino Oy West Point, Rauma 1995;03:00»1, ja tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön osalta Yhdysvaltojen psykiatriyhdistyksen (APA) laatimaan psykiatristen häiriöiden luokitteluun, DSM-5:een «American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. painos. Text Revision American Psychiatric Press, Washington 2000»2, «American Psychiatric Association. DSM-5 diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian Tutkimussäätiö ja Suomen Psykiatriyhdistys, Helsinki, 2020»3.
Mielialantasaajilla tarkoitetaan tässä suosituksessa litiumin lisäksi epilepsialääkkeitä, joilla on mielialaa tasaava vaikutus (valproaatti, lamotrigiini, karbamatsepiini). Okskarbatsepiinia, topiramaattia ja levetirasetaamia ei käsitellä, koska näyttö niiden osalta puuttuu.
Psykoosilääkkeillä voi myös olla mielialaa tasaavaa vaikutusta, mutta niitä nimitetään tässä suosituksessa kuitenkin psykoosilääkkeiksi.

Esiintyvyys

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyyttä Suomessa ei tunneta tarkasti.
Terveys 2000 -tutkimuksessa tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elinaikaiseksi esiintyvyydeksi todettiin 0,24 %, joka on muihin maihin verrattuna pienehkö «Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 »4.
Terveys 2000 -tutkimuksen jatkoksi toteutetussa tutkimuksessa, joka kohdistui 19–34-vuotiaisiin, kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyysluvut (tyypin 1 häiriö 0,53 %, tyypin 2 häiriö 0,72 % ja tarkemmin määrittämätön häiriö 0,61 %) «Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio-Henriksson A ym. Mental disorders in young adulthood. Psychol Med 2009;39:287-99 »5 ovat lähempänä muualla todettuja «Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51 »6, «Moreira ALR, Van Meter A, Genzlinger J ym. Review and Meta-Analysis of Epidemiologic Studies of Adult Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 2017;78:e1259-e1269 »7.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mukaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa hoidettiin vuonna 2018 yhteensä noin 11 000 kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivää potilasta, joista 2 150:llä oli vähintään yksi vuodeosastohoidon jakso «Psykiatrinen erikoisairaanhoito 2018. THL Tilastoraportti 42/2019»8.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyydessä ei ole merkitsevää eroa sukupuolten välillä.

Kulku ja ennuste

Sairastuminen tapahtuu useimmiten nuorena aikuisena, mutta alkamisikä voi vaihdella lapsuudesta vanhuuteen «Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51 »6. Keskimääräinen sairastumisikä suomalaisessa kohorttitutkimuksessa oli 22 vuotta «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at onset of bipolar disorder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking. Bipolar Disord 2007;9:698-705 »9. Varhaisen alkamisiän on todettu olevan yhteydessä tavallista vaikeampaan oirekuvaan.
Maaninen vaihe alkaa usein äkillisesti ja kestää hoitamattomana yleensä 2 viikosta 5 kuukauteen. Noin puolet potilaista tunnistaa muutamasta päivistä viikkoihin kestäviä esioireita ennen uuden jakson alkua «Mantere O, Suominen K, Valtonen HM ym. Only half of bipolar I and II patients report prodromal symptoms. J Affect Disord 2008;111:366-71 »10.
Masennusvaiheet kestävät yleensä kuukausien ajan, keskimäärin noin 6 kuukautta, mutta vanhuksia lukuun ottamatta harvoin yli vuoden.
Sairausjaksot voivat esiintyä joko yksivaiheisina (monofaasisina) tai monivaiheisina (polyfaasisina).
Harvat kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat hakeutuvat hoitoon sairauden alkuvaiheessa, hypomanian vuoksi ei juuri kukaan. Omaehtoisesti hoitoa hakevat erityisesti vakavammista ja pidempikestoisista masennustiloista kärsivät. Manian aikana potilaat tulevat yleensä hoitoon toisten aloitteesta ja usein myös omasta tahdostaan riippumatta.
Viive oireiden alkamisesta oikeaan diagnoosiin on usein pitkä, keskimäärin 8 vuotta «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders: baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord 2004;6:395-405 »11. Osasyynä viiveeseen on se, että yli puolessa tapauksista sairaus alkaa depressiojaksolla eikä diagnoosia ole mahdollista tehdä ennen ensimmäistä (hypo)maanista jaksoa.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö on krooninen sairaus, johon yleensä liittyy uusiutuvia sairausjaksoja. Seurantatutkimusten perusteella myös jaksojen välinen oireilu on yleistä, potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja suurin osa oireista on masennusta «Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ym. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261-9 »12, «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-year outcome of bipolar I and II disorders: findings of the Jorvi Bipolar Study. Bipolar Disord 2015;17:363-74 »13.
Ikääntymisen myötä depression osuus sairaudenkuvassa korostuu. Depressio on yleisempää ja pidempikestoista tyypissä 2 kuin tyypissä 1 «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at onset of bipolar disorder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking. Bipolar Disord 2007;9:698-705 »9.
Hypomanian ja erityisesti maniajaksojen aikana potilas voi aiheuttaa itselleen vakavia ongelmia hakeutumalla harkitsemattomiin ihmissuhteisiin, käyttäytymällä liikenteessä muista piittaamatta, käyttämällä päihteitä holtittomasti tai olemalla harkitsematon talousasioissa.
Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy huomattava itsetuhokäyttäytymisen ja itsemurhakuoleman riski «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja itsetuhokäyttäytyminen»2. Vanhemmissa Pohjoismaisissa rekisteritutkimuksissa 4–8 % potilaista on kuollut itsemurhaan, mutta osuus on todennäköisesti nykyisin pienempi «Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychiatric Settings in Nordic National Register-Based Studies. Front Psychiatry 2020;11:721 »14
- Suurin osa itsemurhista ja -yrityksistä tapahtuu masennus- tai sekamuotoisten vaiheiden aikana «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Incidence and predictors of suicide attempts in bipolar I and II disorders: A 5-year follow-up study. Bipolar Disord 2017;19:13-22 »15.
Hoitomyöntyvyyden ongelmat ovat yleisiä. Suomalaisessa tutkimuksessa alle puolet kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista sitoutui säännölliseen pitkäaikaiseen lääkehoitoon. Haittavaikutukset, motivaation puute ja kielteiset asenteet lääkehoitoa kohtaan olivat yhteydessä huonoon sitoutumiseen hoitoon «Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors of adherence to psychopharmacological and psychosocial treatment in bipolar I or II disorders - an 18-month prospective study. J Affect Disord 2014;15»16.
Hoitomyöntyvyyttä voidaan merkittävästi kohentaa psykososiaalisten interventioiden avulla «MacDonald L, Chapman S, Syrett M ym. Improving medication adherence in bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of 30 years of intervention trials. J Affect Disord 2016;194:202-21 »17.
Stressaavat elämäntapahtumat saattavat suurentaa uuden jakson riskiä «Lex C, Bäzner E, Meyer TD. Does stress play a significant role in bipolar disorder? A meta-analysis. J Affect Disord 2017;208:298-308 »18.
Unen puutteen on kuvattu yksilöllisesti laukaisevan sekä maanisia että depressiivisiä sairausjaksoja «Lewis KS, Gordon-Smith K, Forty L ym. Sleep loss as a trigger of mood episodes in bipolar disorder: individual differences based on diagnostic subtype and gender. Br J Psychiatry 2017;211:169-174 »19, minkä vuoksi säännöllisen unirytmin turvaaminen on hoidon kannalta tärkeää.

Monihäiriöisyys ja sen yhteys ennusteeseen

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psykiatrisesta oireyhtymästä tai somaattisesta sairaudesta.
Suomalaisessa tutkimuksessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista 45 %:lla todettiin olevan jokin samanaikainen ahdistuneisuushäiriö,14 %:lla alkoholiriippuvuus, 8 %:lla syömishäiriö ja 41 %:lla jokin persoonallisuushäiriö «Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences in Axis I and II comorbidity between bipolar I and II disorders and major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:584-93 »20.
Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy erityisesti depressiojaksojen aikana, ja ne yhdistyvät heikompaan toipumisennusteeseen «Spoorthy MS, Chakrabarti S, Grover S. Comorbidity of bipolar and anxiety disorders: An overview of trends in research. World J Psychiatry 2019;9:7-29 »21.
Samanaikainen päihdeongelma on miehillä yleisempi kuin naisilla. Se yhdistyy toistuviin maniajaksoihin ja itsetuhoisuuteen ja huonontaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennustetta «Messer T, Lammers G, Müller-Siecheneder F ym. Substance abuse in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2017;253:338-350 »22.
- Myös kannabiksen käyttö yhdistyy sairauden heikompaan ennusteeseen «Botsford SL, Yang S, George TP. Cannabis and Cannabinoids in Mood and Anxiety Disorders: Impact on Illness Onset and Course, and Assessment of Therapeutic Potential. Am J Addict 2020;29:9-26 »23.
Mahdollisen samanaikaisen persoonallisuushäiriön arviointi on kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuuttivaiheissa vaikeaa. Suomalaisessa tutkimuksessa arvioitiin, että noin 40 % potilaista kärsii persoonallisuushäiriöstä «Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences in Axis I and II comorbidity between bipolar I and II disorders and major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:584-93 »20.
- Epävakaasta persoonallisuudesta kärsii noin joka viides potilas «Fornaro M, Orsolini L, Marini S ym. The prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;195:105-18 »24.
- Epävakaat piirteet suurentavat itsetuhokäyttäytymisen riskiä «Söderholm JJ, Socada JL, Rosenström T ym. Borderline Personality Disorder With Depression Confers Significant Risk of Suicidal Behavior in Mood Disorder Patients-A Comparative Study. Front Psychiatry »25.
- Muutkin persoonallisuushäiriöt heikentävät depressiojaksoista toipumisen ennustetta «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-year outcome of bipolar I and II disorders: findings of the Jorvi Bipolar Study. Bipolar Disord 2015;17:363-74 »13.
Ulkomaisten tutkimusten mukaan tarkkaavuushäiriö (ADHD) edeltää kaksisuuntaista mielialahäiriötä noin 10–20 %:lla aikuispotilaista ja liittyy varhaisempaan alkamisikään ja suurempaan samanaikaisten ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöiden ilmaantumisen riskiin «Brus MJ, Solanto MV, Goldberg JF. Adult ADHD vs. bipolar disorder in the DSM-5 era: a challenging differentiation for clinicians. J Psychiatr Pract 2014;20:428-37 »26.
Lapsuusiän kaltoinkohtelu on vahva monihäiriöisyyden kehittymisen riskitekijä myös kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä, ja sillä on kielteinen vaikutus sairauden ennusteeseen, koska se muun muassa suurentaa itsetuhokäyttäytymisen riskiä «Agnew-Blais J, Danese A. Childhood maltreatment and unfavourable clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:342-9 »27.
Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy paljon somaattista sairastavuutta ja suurentunut ylipainon riski.
Merkittävimpiä somaattisia oheissairauksia ovat tyypin 2 diabetes ja hengityselinten ja verenkiertoelinten sairaudet. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien elinajanodote on keskimäärin noin 10–20 vuotta lyhyempi kuin muun väestön «Nielsen RE, Kugathasan P, Straszek S ym. Why are somatic diseases in bipolar disorder insufficiently treated? Int J Bipolar Disord 2019;7:12 »28.

Diagnostiikka

Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen mielenterveyden häiriö, jossa esiintyy vaihtelevasti masennus-, hypomania-, mania- tai sekamuotoisia sairausjaksoja ja vähäoireisia tai oireettomia välivaiheita
ICD-10:n mukaiset jaksojen diagnostiset kriteerit esitetään taulukossa « ICD-10:n mukaiset hypomanian, manian, masennusjakson ja sekamuotoisen jakson diagnostiset kriteerit selkeyden vuoksi hieman lyhennettyinä ja muokattuina»1, «STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-10. Kirjapaino Oy West Point, Rauma 1995;03:00»1. Kliinisen statuksen kuvaaminen on tärkeää myöhempiä arviointeja varten.
Jos kyseessä on ensimmäinen hypomaaninen tai maaninen jakso eikä aiempaa masennusjaksoa ole todettu, käytetään yksittäisen hypomania- tai maniajakson (F30) diagnooseja.
Uusiutunut mania tai hypomania tai ilmaantunut depressiojakso muuttaa maniadiagnoosit (F30) kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi (F31).
Jos potilaalla on aiemmin ollut depressiojakso, yksikin hypomaaninen, maaninen tai sekamuotoinen jakso muuttaa depressiodiagnoosit (F32 ja F33) kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi (F31).
Ensimmäinen elämänaikainen jakso on yli puolessa tapauksista depressio. ICD-10-tautiluokitus ei määrittele tarkasti erikseen tyyppien 1 ja 2 kaksisuuntaisia mielialahäiriöitä, mutta DSM-IV:n «American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. painos. Text Revision American Psychiatric Press, Washington 2000»2 ja DSM-5:n «American Psychiatric Association. DSM-5 diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian Tutkimussäätiö ja Suomen Psykiatriyhdistys, Helsinki, 2020»3 määrittelyjen mukaisina ne ovat vakiintuneet suomalaiseen kliiniseen käytäntöön ja sisältyvät myös uuteen, todennäköisesti vuonna 2022 Suomessa voimaan tulevaan ICD-11-tautiluokitukseen.
- Tyypin 1 kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä tarkoitetaan tilaa, jossa on esiintynyt masennustiloja ja manioita tai sekamuotoisia jaksoja. Lisäksi tähän tyyppiin luokitellaan ne harvinaiset tilanteet, joissa potilaalla on todettavissa vain toistuvia manioita.
- Tyypin 2 kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä tarkoitetaan tilaa, jossa potilaalla on todettu masennustiloja ja hypomanioita. Yhdenkin maniajakson jälkeen tila diagnosoidaan tyypin 1 häiriöksi.
Maniaan, sekamuotoisiin ja vaikeisiin depressiojaksoihin voi liittyä aistiharhoja tai harhaluuloja.
Psykoottiset oireet voivat olla mielialan mukaisia (maniassa suuruusharhaluuloja tai yli-ihmiseksi kohottavia kuulohallusinaatioita ja depressiovaiheessa nihilistisiä harhaluuloja tai syyttäviä kuulohallusinaatioita) tai mielialasta riippumattomia (vainoamisajatukset, neutraali puhe kuulohallusinaationa).
- DSM-5:ssä psykoottista mielialahäiriötä sairastaviksi luetaan myös potilaita, joiden häiriö ICD-10-luokituksen mukaan luokiteltaisiin skitsoaffektiiviseksi häiriöksi.
Sekamuotoisten sairausjaksojen aikana esiintyy samanaikaisesti tai ajallisesti nopeasti vaihdellen sekä depression että manian tai hypomanian oireita.
- DSM-5 ei sisällä sekamuotoisten jaksojen käsitettä, vaan sekamuotoisuus on määre, joka annetaan depressio- tai (hypo)maniajaksolle silloin, kun samanaikaisia vastakkaisen polariteetin oireita esiintyy.
Tiheäjaksoisuudella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaalla on esiintynyt vähintään neljä sairausjaksoa vuoden kuluessa.
Kyseessä on kaksisuuntaisen mielialahäiriön elpymävaihe (F31.7), jos tila ei täytä enää minkään mielialahäiriön (F30–F39) kriteerejä ja se on kestänyt usean kuukauden ajan (mahdollisesti ehkäisevän hoidon ansiosta).
Joillakuilla depressiopotilailla esiintyy kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä piirteitä, ilman että tyypin 1 tai 2 diagnostiset kriteerit täyttyvät. Nämä potilaat ovat diagnostisesti epäselvä potilasryhmä «Ghaemi SN, Bauer M, Cassidy F ym. Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disord 2008;»29.
Määrittämättömän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia (F31.9) voidaan pitää aiheellisena tilanteissa, joissa potilaalla kiistattomasti ilmenee toistuvia (vähintään kaksi) lyhyitä (2–3 vuorokautta) hypomanioita tai toistuva hypomaaninen tai maaninen sairausjakso masennuslääkehoidon aloittamista seuraavien viikkojen aikana.
- Jos hypomanian tai manian oireet jatkuvat kauan (yli 5 puoliintumisaikaa) masennuslääkkeen lopettamisen jälkeen, kyseistä lääkehoitoa ei enää voi pitää sairausjakson syynä.

Taulukko 1. ICD-10:n mukaiset hypomanian, manian, masennusjakson ja sekamuotoisen jakson diagnostiset kriteerit selkeyden vuoksi hieman lyhennettyinä ja muokattuina
Häiriö	Diagnostiset kriteerit
Hypomania	A. Mieliala on kohonnut tai ärtyisä asianomaiselle poikkeuksellisella tavalla vähintään 4 päivän ajan.
	B. Esiintyy vähintään 3 seuraavista oireista siten, että ne aiheuttavat ainakin jonkinasteista toimintakyvyn häiriintymistä:
	toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus puheliaisuuden lisääntyminen hajanaisuus tai keskittymisvaikeudet unen tarpeen väheneminen seksuaalinen halukkuuden lisääntyminen lievä rahojen tuhlailu tai muu vastuuton käytös seurallisuuden tai tuttavallisuuden lisääntyminen.
	C. Häiriö ei täytä manian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, masennusjakson, mielialan aaltoiluhäiriön tai anorexia nervosan kriteereitä.
	D. Häiriö ei liity psykoaktiivisten aineiden käyttöön tai elimelliseen aivo-oireyhtymään.
Mania ilman psykoottisia oireita	A. Mieliala on enimmäkseen kohonnut, poikkeuksellisen avoin (ekspansiivinen) tai ärtynyt ja selvästi tavanomaisesta poikkeava asianomaiselle. Mielialan muutos on huomattava, ja se on kestänyt vähintään viikon ajan. (Tätä lyhyempi aika riittää, jos muutos on niin huomattava, että tarvitaan hoitoa sairaalassa.)
	B. Vähintään 3 (tai 4, jos mieliala on ainoastaan ärtynyt) seuraavista oireista siten, että ne aiheuttavat vakavan päivittäisen toimintakyvyn häiriintymisen:
	toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus puheliaisuuden lisääntyminen ajatuksenriento tai tunne siitä, että ajatustoiminta on kiihtynyt tavanomaisten sosiaalisten käytöstapojen häviäminen siten, että esiintyy olosuhteisiin nähden epäasiallista käyttäytymistä unen tarpeen väheneminen itsetunnon kohoaminen tai kuvitelmat omista kyvyistä tai suuruudesta (grandiositeetti) keskittymiskyvyttömyys tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen, jonka riskejä potilas ei tunnista lisääntynyt seksuaalinen halukkuus tai seksuaalinen holtittomuus
	C. Ei esiinny aistiharhoja tai harhaluuloja (havaintohäiriöitä, kuten kuulon terävöitymistä tai värien näkemistä tavallista kirkkaampina, saattaa esiintyä).
	D. Häiriö ei liity psykoaktiivisten aineiden käyttöön tai elimelliseen aivo-oireyhtymään.
Mania ja psykoottisia oireita	A. Sairausvaihe täyttää diagnoosin "Mania ilman psykoottisia oireita" kriteerit lukuun ottamatta kohtaa C (ei harhaluuloja tai harha-aistimuksia).
	B. Ei täytä samanaikaisesti skitsofrenian tai skitsoaffektiivisen häiriön maanisen muodon kriteerejä.
	C. Esiintyy sellaisia harhaluuloja tai aistiharhoja, jotka eivät ole skitsofrenialle tyypillisiä, eli 1) muita kuin täysin mahdottomia tai kulttuuriin sopimattomia harhaluuloja tai 2) kuuloharhoja, jotka eivät ole kolmannessa persoonassa tai kommentoivia. Tavallisimpia ovat sisällöltään grandioosit, kohdistavat, eroottissävyiset tai vainoavat ajatukset.
	D. Tavallisimmat poissulkudiagnoosit: Häiriö ei liity psykoaktiivisten aineiden käyttöön tai elimelliseen aivo- oireyhtymään.
Masennusjakso	A. Masennusjakso on kestänyt vähintään 2 viikon ajan.
	B. Todetaan vähintään 2 seuraavista oireista:
	masentunut mieliala suurimman osan aikaa kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys.
	C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteenlaskettuina) vähintään 4:
	itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu unihäiriöt ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos.
	Lievässä masennustilassa oireita on 4–5, keskivaikeassa 6–7 ja vaikeassa 8–10 ja kaikki kohdasta B.
Vaikea-asteinen, psykoottinen masennusjakso	A. Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit.
	B. Häiriö täyttää diagnoosin "Vaikea-asteinen masennusjakso ilman psykoottisia oireita" kriteerit lukuun ottamatta kohtaa D (aistiharhat, harhaluulot tai stuportila).
	D. Esiintyy jompikumpi seuraavista: 1) harhaluuloja tai aistiharhoja, jotka eivät ole skitsofrenialle tyypillisiä, eli muita kuin täysin mahdottomia tai kulttuuriin sopimattomia harhaluuloja tai kuuloharhoja, jotka eivät ole kolmannessa persoonassa tai kommentoivia. Tavallisimpia ovat sellaiset harhaluulot tai kuuloharhat, joiden sisältö on masentunut, nihilistinen, syyttävä, vainoava, vihjaileva tai hypokondrinen 2) depressiivinen stuportila.
Sekamuotoinen jakso (voi olla myös psykoottistasoinen)	Hypomaaniset, maaniset ja masennusoireet esiintyvät samanaikaisesti tai hyvin tiheästi vaihdellen. Aiemmin on ollut ainakin 1 mielialahäiriön jakso, ja ajankohtaisen jakson aikana sekä maanisia että masennusoireita on esiintynyt suurimman osan aikaa vähintään 2 viikon ajan.

Tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka

Kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ja tavalliset masennustilat tulee erottaa toisistaan.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa yli puolessa tapauksista depressiojaksolla, mutta diagnoosia ei voi tehdä ennen ensimmäisen hypomanian, manian tai sekamuotoisen jakson ilmaantumista. Diagnostinen viive on siis osin väistämätön, koska biomarkkereita sairaudelle ei ole.
Vaikka kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien ja muiden masennustilojen kliinisessä kuvassa on ryhmätasolla eroja, luotettava erotusdiagnostiikka niiden perusteella ei yksilötasolla ole mahdollista.
Tieto kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintymisestä lähisukulaisella antaa aiheen erityisen tarkkaan erotusdiagnostiikkaan muttei itsessään ole peruste kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosille.
Depressiopotilasta arvioitaessa on aina kysyttävä, onko hänellä aiemmin esiintynyt lisääntyneen aktiivisuuden kausia.
Mood Disorder Questionnaire -seula (MDQ «»1) osana muuta diagnostista arviota auttaa tunnistamaan kaksisuuntaista mielialahäiriötä «MDQ-seula osana muuta diagnostista arviota kaksisuuntaista mielialahäiriötä epäiltäessä auttaa tunnistamaan kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita.»A sitä epäiltäessä. MDQ-seulan herkkyys ja tarkkuus ovat kohtalaiset «Wang YY, Xu DD, Liu R ym. Comparison of the screening ability between the 32-item Hypomania Checklist (HCL-32) and the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) for bipolar disorder: A meta-analysis and syste»30, «Youngstrom EA, Egerton GA, Genzlinger J ym. Improving the global identification of bipolar spectrum disorders: Meta-analysis of the diagnostic accuracy of checklists. Psychol Bull 2018;144:315-342 »31.
Perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa MDQ-seulan käyttö on suositeltavaa, jos ilmenee, että potilaalla on esiintynyt lisääntyneen aktiivisuuden kausia, depression hoitovaste on huono tai muuten syntyy epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.
Jos MDQ-seulan tulos on perusterveydenhuollossa positiivinen, kartoitetaan anamneesi tarkemmin sen selvittämiseksi, onko syytä epäillä kaksisuuntaista mielialahäiriötä.
- Selvitetään, onko potilaalla ollut vauhdikkaita tai ärtyneen mielialan jaksoja ja toisaalta depressiojaksoja (huolellinen kuvaus oireista ja niiden ajoituksesta).
- Selvitetään, onko oireilu sekundaarista eli voiko sen syynä olla alkoholiriippuvuus tai muu päihdeongelma, somaattisen sairaus, lääkehoito tai elämäntilanne.
Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa MDQ kuuluu jokaisen masennuspotilaan arviointiin.
Positiivinen MDQ-löydös merkitsee vasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön epäilyä eikä vielä diagnoosia.
Alle 40 % MDQ-seulassa positiivisen tuloksen saaneista varmistui tutkimuksessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaviksi «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders: baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord 2004;6:395-405 »11. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosointi aikuisella ja MDQ-seula»3.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin tekee psykiatrian alan erikoislääkäri haastatteluun pohjautuvan, huolellisen diagnostisen arvion perusteella.
Diagnostisissa arvioissa on suositeltavaa haastatella potilaan luvalla lisätiedon saamiseksi myös hänet hyvin tuntevia perheenjäseniä tai ystäviä.
Sairaushistorian graafinen kuvaus (Elämänjana «»2) on päteväksi osoitettu menetelmä, jota voidaan käyttää apuna retrospektiivisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairauden kulun selvittämisessä.
Muita erotusdiagnostiikassa huomioon otettavia häiriöitä ovat esimerkiksi skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö ja persoonallisuushäiriöt, joissa tunnetilat vaihtelevat nopeasti (epävakaa persoonallisuus), anoreksia, jossa motorinen aktiivisuus saattaa olla korostunutta, vaikeat ahdistustilat ja riippuvuus päihteistä tai niiden väärinkäyttö « Kaksisuuntaisen mielialahäiriön erotusdiagnostiikka (ICD-10)»2.
Nuorilla on huomioitava oirekuvan epätyypillisyys ja toimintakyvyn heikkeneminen. Oirekuvassa on aikuisia useammin psykoottisuutta. Erotusdiagnostiikassa nuorilla on huomioitava ADHD, käytöshäiriöt ja päihdehäiriöt.
Ikääntyneillä on erotusdiagnostisesti huomioitava etenevän muistisairauden käytösoireet. Mielialahäiriö voi johtua myös suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta, lääkehoidosta tai päihteistä « Sairauksia, lääkeaineita ja päihteitä, jotka voivat aiheuttaa elimellisen mielialahäiriön . Osaa näistä lääkkeistä käytetään mielialahäiriöiden hoitoon.»3. Yli 50-vuotiaina sairastuneiden osalta on erityisesti huomioitava somaattiset syyt ja niiden tutkiminen. Kuvantamistutkimukset ovat suositeltavia ainakin silloin, kun epäillään sekundaarista mielialahäiriötä, ensimmäinen mielialan kohoamisjakso puhkeaa keski-iässä tai sen jälkeen tai potilaalla on epätyypillinen oirekuva.
Mielialahäiriöitä aiheuttavien sairauksien esiintyminen tai potentiaalisesti niille altistavien lääkkeiden tai päihteiden käyttö ei kuitenkaan suoraan merkitse sitä, että kyseiset seikat olisivat mielialahäiriön syy. Syysuhdetta on arvioitava yleisen lääketieteellisen todennäköisyyden perusteella.

Taulukko 2. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön erotusdiagnostiikka (ICD-10)
	Kaksisuuntainen mielialahäiriö	Toistuva masennus	Skitsoaffektiivinen häiriö	Epävakaa persoonallisuus	Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD)	Päihdehäiriö
Sairauden tyypillisimmät piirteet	Toistuvia masennus-, mania- tai hypomania- sekä sekamuotoisia sairausjaksoja	Toistuvia masennusjaksoja	Skitsofrenialle luonteenomaisia psykoottisia oireita masennus-, mania- tai sekamuotoisen jakson yhteydessä	Minäkäsityksen ja ihmissuhteiden ja mielialan epävakaus sekä impulsiivisuus	Pitkäaikainen, lapsuusiässä alkanut tarkkaavaisuuden säätelyn, yllykkeiden hillitsemisen ja toiminnanohjauksen vaikeus	Päihteen käyttö tiedossa olevista haitoista huolimatta
Tyypillinen erotusdiagnostinen ongelma suhteessa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön		Onko koskaan esiintynyt kiistatonta hypomaanista, maanista tai sekamuotoista jaksoa?	Onko kyseessä psykoottinen mania tai depressio vai skitsoaffektiivinen psykoosi?	Onko intensiivisessä mielialojen vaihtelussa ja kiihkeässä toiminnassa kyse hypomaniasta?	Johtuvatko nuoren aikuisen ylivilkkaus ja impulsiivinen käytös kohonneesta mielialasta?	Johtuuko poikkeava, (hypo)maaniselta vaikuttava käytös päihteen vaikutuksesta?
Mikä erottaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä?		Potilaalla ei koskaan ole maniaa tai hypomaniaa.	Potilaalla on skitsofrenialle luonteenomaisia psykoottisia oireita, kuten hallusinaatioita, vaikutuselämyksiä tai bisarreja harhaluuloja.	Persoonallisuushäiriö on pysyvä ominaisuus. Hypomania esiintyy erillisinä jaksoina. Pitkäaikaisesti kohonnutta mielialaa ei esiinny puhtaissa persoonallisuushäiriöissä.	ADHD on pitkäaikainen, jo lapsuudessa alkanut häiriö. (Hypo)maniat esiintyvät erillisinä sairausjaksoina.	Päihteen käyttö alkaa ennen muutosta mielialassa ja käytöksessä eikä päinvastoin kuten kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä.

Taulukko 3. Sairauksia, lääkeaineita ja päihteitä, jotka voivat aiheuttaa elimellisen mielialahäiriön «Akiskal HS. Mood disorders: clinical features. Kirjassa: Sadock BJ, Sadock VA (toim.) Kaplan and Sadock´s comprehensive textbook of psychiatry. 8. painos. Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, P»32. Osaa näistä lääkkeistä käytetään mielialahäiriöiden hoitoon.
Sairaudet	Tavallisimmat lääkkeet	Päihteet¹
Päihteisiin liittyvät oireet voivat ilmaantua myös vierotusvaiheessa. ¹ Käypä hoito -suositus Huumeongelmat «Huumeongelmat»4, «Huumeongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018. Saatavilla internetis»33 ² Erityisesti trisyklisillä ja kaksoisvaikutteisilla masennuslääkkeillä manian provosoitumisen riski ³ Vanhoilla psykoosilääkkeillä masennusoireita haittavaikutuksena
Aivoinfarkti	Anaboliset steroidit	Alkoholi
Aivokasvaimet	Anksiolyytit
Aivovammat	Antidepressantit²	Amfetamiini
B₁-, B₂-, B₆- ja B₁₂-vitamiinien puutokset	Bikalutamidi	Ekstaasi (MDMA)
Foolihapon puutos	Brivarasetami	Kannabis
	Dopamiiniagonistit	Kokaiini
	Ehkäisytabletit
Etenevät muistisairaudet	Glukokortikoidit
	Ifosfamidi
Hyperadrenalismi (Cushingin oireyhtymä)	Interferoni
	Klonidiini
Hyperkalsemia	Levodopa
	Lornatinibi
Hypertyreoosi	Meflokiini
Hypotyreoosi	Natriumoksibaatti
MS-tauti	Psykoosilääkkeet³
Ohimolohkoepilepsia	Psykostimulantit
Parkinsonin tauti	Ribaviriini
Porfyria	Takrolimuusi
Syövät ja etäpesäkkeet	Topiramaatti
Uniapnea	Tyroksiini
	Vigabatriini

Etiologia

Kaksisuuntainen mielialahäiriö on etiologialtaan monitekijäinen sairaus, jonka syntyyn vaikuttavat sekä perinnölliset että kehitykselliset tekijät, ja jonka ilmaantuminen usein liittyy sekä nuoruusikään että kuormittaviin elämäntilanteisiin. Tieto sairausmekanismeista lisääntyy jatkuvasti mutta on yhä puutteellista «Vieta E, Berk M, Schulze TG ym. Bipolar disorders. Nat Rev Dis Primers 2018;4:18008 »34, «Kato T. Current understanding of bipolar disorder: Toward integration of biological basis and treatment strategies. Psychiatry Clin Neurosci 2019;73:526-540 »35.

Perintötekijöiden osuus

Geneettisten tekijöiden merkittävä rooli sairauden taustalla on osoitettu vakuuttavasti tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön osalta. Ne selittävät 70–90 % tyypin 1 häiriön esiintyvyyden vaihtelusta väestössä. Altistavia geenivariantteja tunnetaan useita kymmeniä «Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 2020;25:544-559 »36.
Tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön geneettistä taustaa tunnetaan puutteellisemmin, mutta myös siihen liittyy merkittävä perinnöllinen alttius «Almeida HS, Mitjans M, Arias B ym. Genetic differences between bipolar disorder subtypes: A systematic review focused in bipolar disorder type II. Neurosci Biobehav Rev 2020;118:623-630 »37.
Yksilötasolla perintötekijöiden todennäköistä osuutta voidaan arvioida lähinnä mielialahäiriöiden sukuhistorian valossa. Geenitestaukselle ei ole perusteita.
Henkilöiden, joiden ensiasteen sukulaisella on tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö, sairastumisriski on 10–15 % suuruusluokkaa «Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 2020;25:544-559 »36.

Ympäristötekijöiden osuus

Lapsuusiän kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin kokemukset sekä menetyskokemukset voivat osaltaan suurentaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiä. Sairaudesta kärsivillä on taustallaan selvästi useammin fyysistä ja emotionaalista kaltoinkohtelua sekä seksuaalista hyväksikäyttöä kuin terveillä henkilöillä «Palmier-Claus JE, Berry K, Bucci S ym. Relationship between childhood adversity and bipolar affective disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016;209:454-459 »38.
Synnytys suurentaa sairastumisriskiä seuraavan vuoden ajan, ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön mahdollisuus on siksi huomioitava synnytyksen jälkeen ilmeneviä psyykkisiä oireita arvioitaessa «Jones I, Chandra PS, Dazzan P ym. Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet 2014;384:1789-99 »39.
Stressaavilla elämäntapahtumilla on merkitystä jakson laukaisijoina, mutta osa kuormittavista elämänmuutoksista on seurausta sairaudesta itsestään «Bender RE, Alloy LB. Life stress and kindling in bipolar disorder: review of the evidence and integration with emerging biopsychosocial theories. Clin Psychol Rev 2011;31:383-98 »40, «Hosang GM, Korszun A, Jones L ym. Life-event specificity: bipolar disorder compared with unipolar depression. Br J Psychiatry 2012;201:458-65 »41.

Hoito ja kuntoutus

Hoidon yleiset periaatteet

Hoidossa on tärkeä yhdistää lääkkeelliset ja lääkkeettömät hoidot potilaan tarpeiden mukaan hoitoa tukevaksi yksilölliseksi hoitosuunnitelmaksi.
Mielialaa tasaava lääkehoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeisin hoitomuoto (litium ja mielialaa tasaavat epilepsia- ja psykoosilääkkeet).
Hoidon suunnittelussa on keskeistä selvittää, mikä sairauden vaihe on kyseessä, ja huomioida taudin kulku.
Sairauden vaiheet (sairausjaksot ja välivaiheet) kannattaa kuvata graafisesti tekemällä elämänjana (Elämänjana «»2), koska sairauden aiempi kulku ennustaa sen tulevaa kulkua.
Hoito tulee järjestää siten, että potilaan yksilölliset ja eri sairausvaiheiden mukaisesti muuttuvat hoitotarpeet huomioidaan ja hoidon jatkuvuus turvataan.
Hoidon koordinoimiseksi on suositeltavaa nimetä kaikille kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville vastuuhenkilö (case manager) hoitavassa yksikössä.
Vakava itsetuhoisuus, psykoottisuus, kyvyttömyys huolehtia itsestä ja toiminta- ja harkintakyvyn vakava heikkeneminen ovat usein sairaalahoidon aiheita. Tarvittaessa sairaalahoito toteutetaan mielenterveyslain mukaisesti potilaan tahdosta riippumatta. Alaikäinen voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon myös, jos hän on vakavan mielenterveydenhäiriön vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen sairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta ja jos mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi. Tämän momentin nojalla hoidossa olevaa alaikäistä saadaan pitää ainoastaan alaikäisille tarkoitetulla osastolla «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116»42.
Mania itsessään (F30.1 mania ilman psykoottisia oireita, F30.2 mania ja psykoottisia oireita, F31.1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen jakso ilman psykoottisia oireita, F31.2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso sekä F31.6 kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekamuotoinen jakso) tai F31.5 kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen masennusjakso tarvittaessa mahdollistaa tahdosta riippumattoman hoidon mielenterveyslain mukaan, jos muut mielenterveyslain edellytykset täyttyvät. «Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 2008;28:13-20 »54. Jos avohoito arvioidaan akuuttivaiheessa riittäväksi, potilaan tilaa tulee seurata säännöllisin tapaamisin 1–2 viikon välein tai tarvittaessa tiiviimmin, jos esimerkiksi itsemurhavaara arvioidaan suureksi.
Akuuttihoidon tavoitteena on eutymia. Eutymiassa potilas on oireeton tai hänellä on vain hyvin lieviä ja ohimeneviä oireita. Oireettomuuden saavuttamisen jälkeen alkaa ylläpitohoito.
Seurantatapaamisissa on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa selvittämällä potilaan tilaa masennusoireiden arviointiasteikkojen (esim. Montgomery–Åsbergin depressioasteikon «»3) tai kyselylomakkeiden (esim. Beckin depressioasteikon «BDI-kysely»1 tai PHQ-9:n «PHQ-9 terveyskysely»2) ja maanisten oireiden oiremittarien (esim. Young Mania Rating Scale, YMRS «»4) avulla. Mielialapäiväkirja auttaa seurannassa (Mielialapäiväkirja «»5). Mielialaseurantaan kehitetään sähköisiä apuvälineitä.
Lääkehoito- ja sairaushistorian graafista kuvausta (Elämänjana «»2) käytetään apuna hoitovasteen seurannassa «Denicoff KD, Leverich GS, Nolen WA ym. Validation of the prospective NIMH-Life-Chart Method (NIMH-LCM-p) for longitudinal assessment of bipolar illness. Psychol Med 2000;30:1391-7 »43.
Rinnakkaissairauksien turvallinen ja tehokas hoito vaatii usein hierarkkista lähestymistapaa, siten että huomioidaan kunkin potilaan yksilölliset tarpeet ja toivomukset. Yleisesti ottaen häiriöt tai oireet, joihin liittyy eniten sairastuvuutta ja kuolleisuutta, kuten akuutti mania, psykoosi tai akuutti itsetuhoisuus, pitää hoitaa ensin. Päihdehäiriöiden varhainen hoito on tärkeää, koska se voi vaikuttaa koko hoidon onnistumiseen. Päihdehäiriöiden vakavuus ja mielialavaikutukset tulee huomioida. Kun mieliala on stabiloitunut, voidaan hoitaa oheissairauksia, kuten ADHD:tä tai metabolisia häiriöitä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja oheissairauksien hoidosta on vähän tutkittua tietoa «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»44.
Hoidossa oleellisia ovat hyvä yhteistyö ja tiedon siirtyminen hoitoon osallistuvien tahojen kesken.
Yhteistyö päihdehuollon kanssa on hoidon onnistumisen kannalta keskeistä, jos potilaalla on samanaikainen päihdeongelma.
Omaiset ja potilaan muu lähipiiri tulisi ottaa mukaan hoitoon. Erityistä huomiota on kiinnitettävä potilaan alaikäisten lasten hyvinvointiin.

Suositus hoidon porrastuksesta

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamiseksi tulisi perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja opiskelijaterveydenhuollossa kysyä kaikilta masennuspotilailta mahdollisista aiemmista kohonneen, kiihtyneen tai ärtyneen mielialan jaksoista.
Jos perusterveydenhuollossa tai työterveys- tai opiskelijaterveydenhuollossa herää epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, potilas on syytä ohjata psykiatriseen erikoissairaanhoitoon diagnostiseen arvioon.
Samanaikainen päihdeongelma ei ole este diagnostiselle arviolle erikoissairaanhoidossa.
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat diagnosoidaan ja akuuttivaiheet hoidetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.
Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä hoito erikoistuneessa mielialatyöryhmässä ilmeisesti pidentää aikaa uuteen sairaalajaksoon sairauden alkuvaiheessa «Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä hoito erikoistuneessa mielialatyöryhmässä ilmeisesti pidentää aikaa uuteen sairaalajaksoon sairauden alkuvaiheessa.»B.
Vakiintuneessa vaiheessa hoito toteutetaan yksilöllisen harkinnan perusteella erikoissairaanhoidossa, työterveyshuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa tai perusterveydenhuollossa.
Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa aloitettu ja toteutettu ylläpitohoidon seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon yleensä siinä vaiheessa, kun potilas on ollut oireeton tai hänellä on ollut enintään vähäisiä jäännösoireita riittävän pitkään (1–3 vuotta). Tällöin huomioidaan potilaan kokonaistilanne ja toimintakyky.
Hoitopaikan valintaan vaikuttavat muun muassa sairauden vaikeusaste, aiempien jaksojen lukumäärä ja vaikeus, aiempi psykoottisuus ja itsetuhoisuus, uusiutumisen riski, erityisriskit (esim. potilaan työtehtävät), sukuhistoria ja hoitomyöntyvyys.
Jos potilaalle tulee uudelleen kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita tai ennakoivia oireita, hoitopaikan valinta arvioidaan uudelleen psykiatrisen konsultaation avulla tai potilas ohjataan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon hoidon arvioon. Jos epäillään maanista jaksoa tai psykoottista mielialajaksoa tai jos potilas on akuutisti itsetuhoinen, arvioon tulee päästä nopeasti.

Lääkehoito

Lääkehoito valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella. Lääkehoitoa valittaessa tulee huomioida yleiset haittavaikutukset ja lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon annossuositukset esitetään taulukossa « Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-, mania- ja ylläpitovaiheen hoidossa suositeltavien lääkkeiden tavanomaiset annokset ja tavoitepitoisuudet»4 ja merkittävimmät kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettyjen lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset taulukossa «Tärkeimpien kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytettävien lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset »5.
Eri tutkimusten mukaan alle puolet kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista sitoutuu säännölliseen pitkäaikaiseen lääkitykseen «Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affective disorders. Acta Psychiatr Scand 2002;105:164-72 »45, «Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizers: prevalence and predictors. J Clin Psychiatry 2002;63:384-90 »46, «Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors of adherence to psychopharmacological and psychosocial treatment in bipolar I or II disorders - an 18-month prospective study. J Affect Disord 2014;15»16.
Noin joka toiselle määrätään psykoosilääkkeitä, ja noin puolet heistä käyttää lääkitystään ohjeen mukaan «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment adherence with antipsychotic medications in bipolar disorder. Bipolar Disord 2006;8:232-41 »47.
Toistaiseksi ei ole osoitettu, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien hoitomyöntyvyydessä olisi kliinisesti merkittäviä eroja perinteisten ja uudempien psykoosilääkkeiden välillä «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment adherence with antipsychotic medications in bipolar disorder. Bipolar Disord 2006;8:232-41 »47, «Gianfrancesco FD, Rajagopalan K, Sajatovic M ym. Treatment adherence among patients with bipolar or manic disorder taking atypical and typical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2006;67:222-32 »48. Lääkityksen haittavaikutuksista erityisesti painon nousu, kognitiiviset ja neurologiset oireet ja voimakas väsymys huonontavat hoitomyöntyvyyttä «Berk M, Berk L. Mood stabilizers and treatment adherence in bipolar disorder: addressing adverse events. Ann Clin Psychiatry 2003;15:217-24 »49.
Psykoedukaatio-ohjelmilla pyritään aktiivisesti parantamaan hoitomyöntyvyyttä, jonka puutteellisuus on hoidon keskeinen ongelma.
Litiumin, karbamatsepiinin ja valproaatin käytön yhteydessä tulee käyttää pitoisuusmittauksia tehokkaan ja turvallisen lääkeannoksen määrittämisessä «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4 Valproaatti on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
Jos potilaan kokemat haittavaikutukset ovat poikkeuksellisen voimakkaita tai luonteeltaan epätyypillisiä tai jos ne tulevat jo pienellä annoksella, pitoisuusmittauksia voidaan hyödyntää hoitopäätösten tukena myös muiden lääkkeiden kuin litiumin, karbamatsepiinin ja valproaatin osalta. Farmakogeneettistä tietoa voidaan soveltuvin osin hyödyntää.
Mikäli CYP2D6-geenitestitulos on tiedossa, se on syytä huomioida aripipratsolin, risperidonin ja haloperidolin annostelussa. Lääkeaineiden pitoisuusmittauksia voidaan käyttää selviteltäessä syitä puuttuvan vasteeseen tai poikkeuksellisen voimakkaisiin tai epätyypillisiin haittavaikutuksiin. CYP2D6-geenitesti saattaa olla hyödyllinen myös muiden sellaisten lääkkeiden kohdalla, joiden metaboliaan CYP2D osallistuu «CYP2D6-geenitestiin perustuvan metaboliastatuksen merkitys psykoosilääkkeiden annostelussa»5.
Lääkitys on erityiskorvattava kaikille tyypin 1 mielialahäiriöissä (ajankohtaisista psykoosioireista riippumatta) sekä tyypin 2 mielialahäiriöissä niille, joilla on psykoottisia depressiojaksoja.

Taulukko 4. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-, mania- ja ylläpitovaiheen hoidossa suositeltavien lääkkeiden tavanomaiset annokset ja tavoitepitoisuudet
	Annos tai pitoisuus
¹ Mahdollisimman nopea hoitoannoksen tai -pitoisuuden tavoittaminen ² Myös sekamuotoisen jakson hoidossa ³ Ei naisille, joilla on raskaaksi tulemisen mahdollisuus. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1 ⁴ Lamotrigiini ei ole tarkoitettu monoterapiaksi tyypin 1 hoidossa. ⁵ Lamotrigiini ja litium: säännöllinen lääkepitoisuuden seuranta raskauden aikana ⁶ Käyttöön liittyy kohonnut epämuodostumariski, joskin riski on pieni. Käyttö raskauden aikana vain, jos muita hoitovaihtoehtoja ei ole «Clark CT, Wisner KL. Treatment of Peripartum Bipolar Disorder. Obstet Gynecol Clin North Am 2018;45:403-417 »50.
	Masennusvaihe	Maniavaihe¹	Ylläpitovaihe
Aripipratsoli		15–30 mg/vrk²	15–30 mg/vrk
Aripipratsoli, pitkävaik. inj.			400 mg 4 viikon välein
Asenapiini		10–20 mg/vrk²	10–20 mg/vrk
Haloperidoli		2–15 mg/vrk
Karbamatsepiini⁶		400–1 600 mg/vrk²	400–1 600 mg/vrk
Karipratsiini	1,5 mg	3–6 mg
Ketiapiini	300–600 mg/vrk	300–800 mg/vrk	300–600 mg/vrk
Lamotrigiini^4,5	50–200 mg/vrk		50–400 mg/vrk
Litium⁵	0,8–1,2 mmol/l	0,8–1,2 mmol/l	0,6–0,8 mmol/l
Lurasidoni	18,5–111 mg/vrk		18,5–74 mg/vrk
Olantsapiini + fluoksetiini	5 mg (olantsapiini) + 20 mg (fluoksetiini) – 10 mg (olantsapiini) + 40 mg (fluoksetiini)/vrk
Olantsapiini	5–20 mg/vrk	5–20 mg/vrk²	5–20 mg/vrk
Risperidoni		1–6 mg/vrk²
Risperidoni, pitkävaik. inj.			25–50 mg/2 viikkoa
Tsiprasidoni		80–120 mg/vrk²
Valproaatti³	450–600 µmol/l	450–900 µmol/l²	450–900 µmol/l

Taulukko 5. Tärkeimpien kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytettävien lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset
Lääke	Lääkkeet, joiden pitoisuus voi muuttua (farmakokineettiset yhteisvaikutukset)	Mahdolliset farmakodynaamiset yhteisvaikutukset
Aripipratsoli
Asenapiini
Haloperidoli		Neurotoksisuus: karbamatsepiini
Lamotrigiini		Neurotoksisuus: karbamatsepiini
Litium		Neurotoksisuus: karbamatsepiini Neurotoksisuus: haloperidoli QT-ajan pidentyminen: tsiprasidoni
Karbamatsepiini	Pitoisuuden pieneneminen: aripipratsoli, haloperidoli, karipratsiini (vasta-aihe), ketiapiini, lamotrigiini, lurasidoni (vasta-aihe), olantsapiini, risperidoni, tsiprasidoni, valproaatti	Neurotoksisuus: lamotrigiini, litium, haloperidoli
Karipratsiini
Ketiapiini		Karbamatsepiinin haitat (karbamatsepiiniepoksidimetaboliitin pitoisuuden suureneminen)
Lurasidoni
Olantsapiini
Risperidoni
Tsiprasidoni		QT-ajan pidentyminen: litium
Valproaatti	Pitoisuuden suureneminen: lamotrigiini	Karbamatsepiinin haitat (karbamatsepiiniepoksidimetaboliitin pitoisuuden suureneminen)

Manian lääkehoito

Maniaan tehoavat
Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella, ja mahdollinen masennus- tai stimuloiva lääke pitää lopettaa. Karbamatsepiinin käyttöä rajoittavat sen yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, ja se on suositeltava valinta vain poikkeustapauksissa.
Mitä vaikeampi mania on, sitä useammin tarvitaan erilaisten lääkehoitojen yhdistämistä.
Samanaikainen valproaatin tai litiumin tai molempien ja uudemman psykoosilääkkeen yhteiskäyttö on tehokkain manian hoito «Samanaikainen valproaatin tai litiumin ja toisen polven antipsykootin käyttö tehostaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoitoa.»A.
Psykoottisen manian lääkehoitoon soveltuvat ensisijaisesti uudemmat psykoosilääkkeet.
Sähköhoitoa voidaan harkita vaikeaoireisissa ja -hoitoisissa manioissa «National Collaborating Centre for Mental Health. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Institute for Health »51, «http://www.nice.org.uk/CG038»2.
Hoitoresistentissä maniassa voidaan harkita klotsapiinin käyttöä «Grunze H, Vieta E, Goodwin GM ym. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute»52.
Oikean lääkepitoisuuden nopea saavuttaminen aikaistaa maniaoireiden lievittymistä «Lääkepitoisuuden nopea saavuttaminen saattaa aikaistaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien maniaoireiden lievittymistä.»C.
Tukilääkitykseksi manialääkityksen ohella tarvitaan usein bentsodiatsepiineja «Klonatsepaami saattaa edesauttaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien maniaoireiden lievenemistä.»C.
Manian lääkehoidon pitäisi soveltua mahdollisimman hyvin myös ylläpitohoitoon.
Eräiden lääkkeiden osalta on tutkimusnäyttöä siitä, etteivät ne ole tehokkaita kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa. Monoterapiaksi ei suositella allopurinolia, eslikarbatsepiinia, gabapentiinia, topiramaattia, lamotrigiinia, omega-3-rasvahappoja, tsonisamidia eikä risperidonin tai olantsapiinin ja karbamatsepiinin yhdistelmiä «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»44.
Sinivalolasien käyttöä manian hoidossa tutkitaan, mutta hoidon asema on epäselvä.

Sekamuotoisen jakson lääkehoito

Maniaan ja sekamuotoiseen jaksoon tehoavat
Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella, ja mahdollinen masennus- tai stimuloiva lääke pitää lopettaa. Karbamatsepiinin käyttöä rajoittavat sen yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, ja se on suositeltava valinta vain poikkeustapauksissa.
Sekamuotoista jaksoa pitäisi hoitaa ensisijaisesti lääkkeillä, joiden tehosta on näyttöä myös ylläpitohoidossa.
Lääkehoidon periaatteet ovat muuten samat kuin manian lääkehoidossa.

Hypomanian lääkehoito

Hypomaniassa suurennetaan maniaa estävän ylläpitolääkkeen annosta, lopetetaan hypomanialle altistava masennus- tai stimuloiva lääkitys ja käytetään lyhytkestoisesti uudempaa psykoosilääkettä «Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa käytettäviä lääkkeitä voidaan käyttää hypomanian hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Masennusvaiheen hoito tyypin 1 häiriössä

Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella.
Ketiapiini on tehokas tyypin 1 akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Ketiapiini on tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»A. Lääkevasteen saaneiden potilaiden osuudet eivät tutkituilla annoksilla näytä riippuvan lääkeannoksesta.
Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas tyypin 1 akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»B. Sen käyttöä aloitettaessa on kuitenkin huomioitava, että annosta tulee suurentaa hitaasti erityisesti vakavan ihottumariskin vähentämiseksi.
Karipratsiini 1,5 mg/vrk «Karipratsiini 1,5 mg/vrk on ilmeisesti tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»B ja lurasidoni «Lurasidoni on ilmeisesti tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»B ovat ilmeisesti tehokkaita tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.
Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin saattaa olla tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa «Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin saattaa olla tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»C.
Litium lienee jossain määrin tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Litium lienee jossain määrin tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C. Vaste saavutetaan hitaasti, ja oikea annos määritetään pitoisuusmääritysten perusteella.
Valproaatti saattaa olla tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheessa «Valproaatti saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheessa.»C. Valproaattia ei saa käyttää raskauden aikana eikä naispuolisilla potilailla, joiden on mahdollista tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
Olantsapiini on tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa, mutta sen metaboliset haitat ovat merkittävät ja vaativat säännöllistä painon ja laboratorioseurantaa «Olantsapiini on tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa, mutta metaboliset haitat ovat merkittävät.»A.
Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokasi I-tyypin akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B. Ei kuitenkaan tiedetä, liittyykö tähän yhdistelmään lisääntynyt vaiheen kääntymisen vaara, jolloin fluoksetiinin pitkä puoliintumisaika voi olla ongelmallinen.
Jos potilas on akuutissa itsemurhavaarassa tai hänelle on tehty kaksi asianmukaista lääkehoitokokeilua ilman vastetta, harkitaan sähköhoitoa «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»44.
Yksittäinen ketamiiniannos yhdistettynä mielialan tasaajaan saattaa olla tehokas vuorokauden kuluttua hoidosta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa «Yksittäinen ketamiiniannos yhdistettynä mielialan tasaajaan saattaa olla tehokas vuorokauden kuluttua hoidosta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»C.
Ketamiini-infuusio saattaa olla tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän masennusjakson hoidossa. Mahdollinen teho tulee nopeasti, mutta tehon säilymisestä edes 3 vuorokauden ajan ei ole näyttöä «Ketamiini-infuusio saattaa olla tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän masennusjakson hoidossa. Mahdollinen teho tulee nopeasti, mutta tehon säilymisestä edes 3 vuorokauden ajan ei ole näyttöä.»C.
Ketamiini-infuusiolla ja pramipeksolilla ei ole vakiintunutta asemaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.
Pramipeksoli lienee tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa. Muiden dopamiiniagonistien tehosta ei ole tässä potilasryhmässä tehty sellaisia tutkimuksia, joiden perusteella niiden tehoa voisi arvioida «Pramipeksoli lienee tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa. Muiden dopamiiniagonistien tehosta ei ole tässä potilasryhmässä tehty sellaisia tutkimuksia, joiden perusteella niiden tehoa voisi arvioida.»C.
Osa potilaista saattaa hyötyä masennuslääkkeistä mielialan tasaajiin yhdistettynä «Masennuslääkkeet yhdistettynä mielialan tasaajiin saattavat parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia.»C. Niistä saatu hyöty lienee kuitenkin vähäisempi kuin masennustilassa, eikä masennuslääkkeitä tule käyttää, jos potilaalla on samanaikaisia mielialan kohoamisen oireita. Masennuslääkehoidon suositeltavasta kestosta ei ole yksiselitteistä tietoa.
Trisyklisiin «Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.»B ja mahdollisesti kaksoisvaikutteisiin masennuslääkkeisiin «Venlafaksiiniin saattaa liittyä suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin sertraliiniin tai bubropioniin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.
Masennuslääkkeen valinnassa tulee välttää trisyklisiä lääkkeitä niiden haittavaikutusten ja vaiheen kääntymisen riskin vuoksi.
Omega-3-rasvahapot yhdistettynä mielialan tasaajiin ja muihin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoihin saattavat hieman parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia «Omega-3 yhdistettynä mielialan tasaajiin ja muihin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoihin saattaa parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia.»C.
Monilla kaksisuuntaisesta mielialahäiriöistä kärsivillä potilailla todetaan usein merkkejä pitkäaikaisesta, lievästä tulehduksesta. Tähän potilasryhmään kohdennetut tulehdusta ehkäisevät hoidot eivät kuitenkaan toistaiseksi ole osoittautuneet tehokkaiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheiden lisähoitona «McIntyre RS, Subramaniapillai M, Lee Y ym. Efficacy of Adjunctive Infliximab vs Placebo in the Treatment of Adults With Bipolar I/II Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019;76:78»53.
Aripipratsoli 5–30 mg/vrk:n annoksina monoterapiana tai 10–30 mg/vrk:n annoksina mielialan tasaajaan liitettynä ei ole tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 2008;28:13-20 »54, «Quante A, Zeugmann S, Luborzewski A ym. Aripiprazole as adjunct to a mood stabilizer and citalopram in bipolar depression: a randomized placebo-controlled pilot study. Hum Psychopharmacol 2010;25:126-»55.
Monoterapiaksi ei suositella lamotrigiiniä «Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»B eikä antidepressantteja, aripipratsolia, lamotrigiinin ja foolihapon yhdistelmää eikä lisälääkkeenä mifepristonia «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»44.

Masennusvaiheen hoito tyypin 2 häiriössä

Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella.
Ketiapiini on tehokas tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuutin masennusvaiheen hoidossa «Ketiapiinilla on tehoa akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II masennusvaiheen hoidossa.»A.
Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuutin masennusvaiheen hoidossa «On epävarmaa, onko lamotrigiini tehokas II-tyypin akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B.
Masennuslääkkeiden yhdistämisestä mielialantasaajiin saattaa olla hyötyä akuutin tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Masennuslääkkeitä voidaan yhdistää mielialantasaajiin akuutin II-tyypin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»D. Ellei potilaalla ole samanaikaisia kohonneen mielialan oireita, voidaan harkita masennuslääkkeen yhdistämistä tarkassa seurannassa.
Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin «Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.»B. Masennuslääkkeen valinnassa tulee välttää trisyklisiä lääkkeitä niiden haittavaikutusten ja vaiheen kääntymisen riskin vuoksi.
Kaksoisvaikutteisiin masennuslääkkeisiin liittyvästä vaiheen kääntymisen riskistä on niukasti tutkimustietoa «Venlafaksiiniin saattaa liittyä suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin sertraliiniin tai bubropioniin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C, mutta on mahdollista, että vaiheen kääntymisen riski on näillä lääkkeillä suurempi kuin SSRI-lääkkeillä.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottisen masennusjakson hoito

Jos kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoon liittyy psykoottisia oireita, tulee hoitoon liittää uudempi psykoosilääke tai harkita sähköhoitoa «National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Bipolar disorder: assessment ja management, Clinical Guideline 2014. www.nice.org.uk/cg185 »56, «https://www.nice.org.uk/cg185»3, «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»44.

Masennusvaiheen neuromodulaatiohoidot

Psykiatrinen sähköhoito on ilmeisesti tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Psykiatrinen sähköhoito on ilmeisesti tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B.
Lääkehoidon aikana annettu transkraniaalinen sarjamagneettistimulaatio saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa «Lääkehoidon aikana annettu transkraniaalinen sarjamagneettistimulaatio saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.»C, mutta sen vaste voi olla lyhytaikainen.
Kirkasvalohoito on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriöön liittyvän masennuksen lisähoitona lääkehoitoon yhdistettynä «Kirkasvalohoito on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriöön liittyvän masennuksen lisähoitona lääkehoitoon yhdistettynä.»B.

Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

Ylläpitohoidon tavoitteena on estää sekä uusia mielialahäiriöjaksoja että varsinaisten jaksojen välisiä lievempiä oireita, joilla saattaa olla merkittävää vaikutusta toimintakykyyn.
Ylläpitohoito aloitetaan aina, kun kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi on tehty eli potilaalla on elämänsä aikana ollut kaksi tai useampia sairausjaksoja. Tällöin lääkehoitoa valittaessa on tärkeää huomioida aiempi sairaushistoria.
Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä elämänmittainen ylläpitolääkitys on suositeltavaa.
Tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elämänmittainen ylläpitolääkitys on suositeltavaa, jos sairausjaksoihin on liittynyt merkittävää itsetuhoisuutta, psykoottisia masennusjaksoja tai merkittävää toimintakyvyttömyyttä tai jos sairausjaksoja on ollut useita.
Jos tyypin 2 häiriön kuva on lieväoireinen (enintään 3 sairausjaksoa, enintään keskivaikeita masennusjaksoja, ei merkittävää itsetuhoisuutta, potilas oireeton useita vuosia), ylläpitolääkityksen asteittaista lopetusta voidaan harkita, kunhan potilaan tilaa seurataan.
Jos hoito on jo siirtynyt perustasolle, hoidon ongelmista konsultoidaan tarvittaessa psykiatria.

Lääkehoidon somaattinen seuranta

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettäviin lääkityksiin liittyy merkittäviä somaattisia haittoja, joista hoitavan lääkärin tulee olla tietoinen ja joiden ilmaantumista tulee seurata hoidon aikana. Somaattisen terveydentilan ja laboratoriokokeiden seurantasuositukset lääkehoidon aikana kerrotaan taulukossa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon somaattinen seuranta »6 ja lisätietoaineistossa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6.

Taulukko 6. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon somaattinen seuranta
			Seuranta pitkäaikaisen lääkehoidon aikana
Lääke	Lääkitystä aloitettaessa	Ensimmäisen vuoden aikana	3 kk:n välein	6 kk:n välein	6–12 kk:n välein	Vuoden välein
Lamotrigiini	ei tarpeen					ei tarpeen
Litium	P-TSH, P-Krea (eGFR), P-Na, P-K, P-Ca-ion tai P-Ca-albkorj, verenkuva (PVK), EKG, paino (BMI)	S-Litium: viikko annoksen muutoksesta ja sen jälkeen viikon välein, kunnes pitoisuus vakiintuu, sitten 3 kk:n välein Paino (BMI) 6 kk hoidon alusta Muut kuten pitkäaikaisen hoidon aikana		S-Litium (tiheämmin 3 kk:n välein, jos potilas on iäkäs, munuaissairas tai käyttää samanaikaisesti interaktoivia lääkkeitä)	P-TSH, P-Krea (eGFR), U -Osmol, P-Na, P-K, P-Ca-ion tai P-Ca-albkorj, verenkuva (PVK), paino (BMI)	Kilpirauhasen palpaatio
Karbamatsepiini	Paino (BMI), P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (TVK), P-Krea (eGFR), P-Na, P-K	S-Karba: hoitotasolla 2 mittausta Muut kuten pitkäaikaisen hoidon aikana		Paino (BMI), P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (TVK), P-Krea (eGFR), P-Na, P-K
Valproaatti	Paino (BMI), P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (TVK), P-Krea (eGFR)	S-Valpr: hoitotasolla 2 mittausta Paino (BMI) kuukausittain 3 kk:n ajan, sen jälkeen 3 kk:n välein 3 kk:n välein: P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (TVK), P-Krea (eGFR)	Paino (BMI)		P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (TVK), P-Krea (eGFR)
Psykoosilääkkeet	Paino (BMI), vyötärön ympärysmitta, verenpaine, fP-Gluk, fP-Kol, fP-Kol-LDL, fP-Kol-HDL, fP-Trigly, P-ALAT, verenkuva (PVK), EKG	Verenpaine 1 kk:n välein 3 kk:n ajan. Paino (BMI) 6 viikon ajan viikoittain, sitten 3 kk:n välein vuoden ajan 3 kk hoidon alusta: paino (BMI), vyötärön ympärysmitta, verenpaine, verenkuva (PVK), fP-Gluk, fP-Kol, fP-Kol-LDL, fP-Kol-HDL, fP-Trigly, P-ALAT, EKG 6 kk hoidon alusta: fP-Gluk, fP-Kol, fP-Kol-LDL, fP-Kol-HDL, fP-Trigly				Vyötärön ympärysmitta, verenpaine, paino (BMI), fP-Gluk, P-ALAT, verenkuva (PVK), EKG, fP-Kol, fP-Kol-LDL, P-Kol-HDL, fP-Trigly
Lyhenteet: PVK = perusverenkuva; TVK = täydellinen verenkuva (perusverenkuva ja leukosyyttien erittelylaskenta)

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa

Nuorten kaksisuuntainen mielialahäiriö

Nuorten kaksisuuntainen mielialahäiriö tutkitaan ja hoito suunnitellaan ja aloitetaan erikoissairaanhoidossa. Jatkohoito ja seuranta voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa.
Nuoruusiän kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet ovat aikuisia useammin epätyypillisiä, ja nuorilla oirekuvaan voi liittyä enemmän ärtyneisyyttä tai psykoottisuutta kuin aikuisilla «Serra G, Uchida M, Battaglia C ym. Pediatric Mania: The Controversy between Euphoria and Irritability. Curr Neuropharmacol 2017;15:386-393 »63, «Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA ym. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Bipolar »64.
Riski sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on tavallista suurempi nuorilla, joilla on muun muassa aiemmin ollut masennusjakso, etenkin jos sen alku on ollut nopea ja siihen on liittynyt
- psykomotorista hidastumista ja psykoottisia piirteitä
- suvussa ilmenneitä mielialahäiriöitä, etenkin kaksisuuntaista
- aiemmin esiintyneitä tunnesäätelyn vaikeuksia, psykomotorista kiihtyneisyyttä tai masennuslääkkeiden aikaansaamia mania- tai hypomaniaoireita.
Nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon yleiset periaatteet ja linjaukset ovat samat kuin aikuisten. Nuoria hoidettaessa korostuu erityisesti yhteistyö huoltajien kanssa ja tarvittaessa opiskelupaikan henkilökunnan kanssa. Myös samanaikaisen ADHD:n tunnistaminen ja hoito sekä lääkkeiden siedettävyyteen liittyvät seikat «Frías Á, Palma C, Farriols N. Comorbidity in pediatric bipolar disorder: prevalence, clinical impact, etiology and treatment. J Affect Disord 2015;174:378-89 »65 ovat tärkeitä.

Lääkehoito

Lääkkeiden siedettävyyteen ja haittavaikutuksiin on nuorilla kiinnitettävä erityistä huomiota. Nuoret ovat aikuisia alttiimpia muun muassa uudempien psykoosilääkkeiden metabolisille haittavaikutuksille.
Nuorena alkaneeseen kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön saataneen lääkevaste samoilla lääkehoidoilla kuin aikuisten kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, mutta tutkimusnäyttöä on nuorten osalta selvästi vähemmän.
Uudemmat psykoosilääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaampia kuin mielialan tasaajat nuorten (13-vuotiaiden ja sitä vanhempien) kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa «Toisen polven psykoosilääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaampia kuin mielialan tasaajat nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»B. Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella, ja mahdollinen masennus- tai stimuloiva lääke pitää lopettaa.
Maaniseen ja sekamuotoiseen jaksoon ilmeisesti tehoavat nuorilla
Lisäksi nuorten maanisessa tai sekamuotoisessa akuutissa vaiheessa litium «Litium on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»B on ilmeisesti tehokas. Valproaatti «Valproaatti lienee tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa, mutta sen käyttöön fertiili-ikäisillä naisilla liittyy erityisvaatimuksia raskaudenehkäisystä.»C saattaa olla tehokas ja lääkeyhdistelmistä ainakin ketiapiinin ja valproaatin yhdistelmä «Ketiapiinin ja valproaatin yhdistelmä saattaa olla valproaattimonoterapiaa tehokkaampi nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»C. Valproaatti on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1. Lisäksi sen käyttöä nuorilla naisilla rajoittaa munasarjojen monirakkulataudin riski «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6.
Nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidosta on melko niukasti tutkimustietoa.
Lurasidoni on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 1 masennusjakson hoidossa «Lurasidoni on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi 1:n masennusjakson hoidossa.»B.
Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa, mutta olantsapiiniin liittyy metabolisia haittoja «Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa, mutta olantsapiiniin liittyy metabolisia haittoja.»B.
Masennusjakson hoitoon nuorilla soveltunevat myös lamotrigiini «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa nuorilla, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D ja litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa nuorilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Vaikkei niiden käytöstä nuorten hoidossa ole luotettavaa tutkimusnäyttöä, niistä on runsaasti kliinistä kokemusta ja tutkimustietoa aikuisten hoidossa «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»44. Vakavien ihohaittojen riskin vuoksi lamotrigiinia ei kuitenkaan suositella alle 16-vuotiaille. SSRI-lääkkeet soveltuvat käytettäviksi vain yhdessä mielialantasaajan kanssa «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»44.
Ketiapiini ei ilmeisesti ole tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa «Ketiapiini ei ilmeisesti ole tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.»B.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa nuorilla voidaan käyttää samoja lääkkeitä kuin aikuisilla. Tutkimustietoa on lähinnä
- aripipratsolista «Aripiratsoli saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa nuorilla.»C,
- litiumista «Litium saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitovaiheessa.»C, «Yee CS, Hawken ER, Baldessarini RJ ym. Maintenance Pharmacological Treatment of Juvenile Bipolar Disorder: Review and Meta-Analyses. Int J Neuropsychopharmacol 2019;22:531-540 »66,
- valproaatista «Valproaatti saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa mutta sen käyttöön fertiili-ikäisillä naisilla liittyy erityisvaatimuksia raskaudenehkäisystä.»C, mutta sen käyttö on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
Litiumin ja valproaatin käytön yhteydessä tulee käyttää pitoisuusmittauksia tehokkaan ja turvallisen lääkeannoksen määrittämisessä «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4.

Psykososiaaliset hoitomuodot

Nuorten psykososiaalisella hoidolla (perhekeskeiset interventiot, psykoedukaatio, kognitiiviset käyttäytymisterapiat) pyritään minimoimaan sairauden aiheuttamia haittoja, turvaamaan nuoruusiän normatiivista kehitystä (koulutus, työ) ja parantamaan hoitoon sitoutumista «Lääkehoitoon yhdistetty perhehoito (FFT) lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, erityisesti masennusoireiden hoidossa.»C, «Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B ym. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: a 1-year open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:820-30 »67, «West AE, Henry DB, Pavuluri MN. Maintenance model of integrated psychosocial treatment in pediatric bipolar disorder: A pilot feasibility study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:205-12 »68, «O'Donnell LA, Axelson DA, Kowatch RA ym. Enhancing quality of life among adolescents with bipolar disorder: A randomized trial of two psychosocial interventions. J Affect Disord 2017;219:201-208 »69, «Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA ym. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Bipolar »64.
Lääkehoitoon liitetty, nuorille sovellettu dialektinen käyttäytymisterapia lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa «Lääkehoitoon liitetty, nuorille sovellettu dialektinen käyttäytymisterapia lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa.»C.
Lääkehoitoon liitetty, nuorille sovellettu kognitiivis-behavioraalinen terapia lienee tehokasta nuorten masennusoireiden hoidossa psykoottisen manian jälkeen «Lääkehoitoon liitetty, nuorille sovellettu kognitiivis-behavioraalinen terapia lienee tehokasta nuorten masennusoireiden hoidossa psykoottisen manian jälkeen.»C.
Lääkehoitoon yhdistetty perhehoito (FFT) lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, erityisesti masennusoireiden hoidossa «Lääkehoitoon yhdistetty perhehoito (FFT) lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, erityisesti masennusoireiden hoidossa.»C.

Vanhukset

Vanhuksia koskevan tiedon puutteessa voitaneen 65–75-vuotiaisiin soveltaa nuorempien potilaiden tutkimuksista saatuja tuloksia. Yli 75-vuotiaiden kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidosta ei ole tietoa, mutta heidänkin hoidossaan voitaneen soveltaa aikuisikäisten hoitolinjoja. Lääkehoidossa kuitenkin yleensä riittävät pienemmät annokset.
Litiumin, valproaatin, lamotrigiinin, masennuslääkkeiden ja uudempien psykoosilääkkeiden käytöstä vanhusten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa ei ole toistaiseksi riittävää tieteellistä näyttöä «Litiumin, valproaatin, lamotrigiinin ja toisen polven psykoosilääkkeiden käytöstä vanhusten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa ei ole riittävää tieteellistä näyttöä.»D.
Kokemusperäisen tiedon perusteella iäkkäillä voidaan käyttää maltillisia annoksia valproaattia ja toisen polven psykoosilääkkeitä, kuten risperidonia, ketiapiinia ja aripipratsolia. Ikääntymiseen liittyvät muutokset vaikuttavat litiumin farmakokinetiikkaan ja hidastavat sen erittymistä. Litiumpitoisuuden seurantaa 3 kuukauden välein suositellaankin tässä ikäryhmässä. Munuaishaitat ovat keskeisin syy litiumhoidon lopettamiselle. Vaikka iän myötä litiumin annostelua joudutaan usein vähentämään, hyvässä seurannassa litiumhoito on mahdollista myös iäkkäillä.
Lääkehoidossa pyritään käyttämään yhtä tai korkeintaan kahta lääkettä (esim. mielialan tasaaja ja toisen polven psykoosilääke) ja yleensä pyritään tehokkaan hoitoalueen alarajalla oleviin annoksiin ja pitoisuuksiin.

Raskaus

Raskauden ehkäisyn tarve ja raskaussuunnitelmat tulee selvittää. Lääkityksen riskit ja hyödyt tulee arvioida yksilöllisesti yhdessä kumppanin kanssa. Arvioinnin pitää pohjautua toisaalta taudin aikaisempaan kulkuun ja aikaisempaan lääkevasteeseen ja toisaalta käytetyn lääkkeen tunnettuun tai mahdolliseen teratogeenisuuteen «Malm H. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito ja raskaus. Suom Lääkäril 2018; 23:1508-10»70, «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the psychotropic drug management of bipolar disorder during the perinatal period? J Affect Disord»71, «Thomson M, Sharma V. Weighing the Risks: the Management of Bipolar Disorder During Pregnancy. Curr Psychiatry Rep 2018;20:20 »72, «Sharma V, Sharma S. Peripartum management of bipolar disorder: what do the latest guidelines recommend? Expert Rev Neurother 2017;17:335-344 »73, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja raskaus»8
Vuonna 2018 ilmestyneessä katsausartikkelissa todettiin, että uuden sairausjakson riski raskauden aikana vaihteli tutkimuksissa 18 %:n ja 100 %:n välillä ilman estolääkitystä ja 11,2 %:n 45,2:n % välillä estolääkitystä käytettäessä «Larsen ER, Saric K. Pregnancy and bipolar disorder: the risk of recurrence when discontinuing treatment with mood stabilisers: a systematic review. Acta Neuropsychiatr 2017;29:259-266 »74. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien synnytyksen jälkeinen sairauden uusiutumisriski oli vasta ilmestyneessä meta-analyysissä 37 %. Lääkitystä raskauden aikana käyttäneiden sairauden uusiutumisriski oli 23 % ja lääkkeitä käyttämättömien 66 % «Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T ym. Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016;173:117-27 »75.
Euroopan lääkeviraston EMA:n lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) on ohjeistanut, ettei valproaattia saa käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon raskauden aikana (lisätietoa www.ema.europa.eu 9.2.2018 «https://www.ema.europa.eu/en»4). Samoin EMA:n lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) on ohjeistanut, että jos naisen on mahdollista tulla raskaaksi, hän ei saa käyttää valproaattia, ellei hän noudata erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa (lisätietoa www.ema.europa.eu, 9.2.2018 «https://www.ema.europa.eu/en»4). Samoin on linjannut Fimea (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
Suunnittelemattomien raskauksien yhteydessä lääkityksen vaihtaminen ei valproaattia lukuun ottamatta yleensä ole mielekästä, kun raskaus on jo todettu. Lääkkeen vaihtoon liittyy oireiden pahenemisen riski. Lisäksi altistuminen mahdollisesti haitalliselle lääkkeelle on jo tapahtunut sikiön herkässä kehitysvaiheessa.
Useiden kaksisuuntaisen melialahäiriön hoidossa käytettävien lääkkeiden farmakokinetiikka voi muuttua raskauden aikana. Litiumin ja lamotrigiinin pitoisuuksia tulee seurata säännöllisesti. Myös aripipratsolin ja ketiapiinin pitoisuuden seuranta voi olla hyödyksi. Raskautta edeltävä lääkepitoisuus toimii hyvänä referenssiarvona «Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women with bipolar disorder. Semin Perinatol 2020;44:151230 »76, «Westin AA, Brekke M, Molden E ym. Treatment With Antipsychotics in Pregnancy: Changes in Drug Disposition. Clin Pharmacol Ther 2018;103:477-484 »77, «Arfman IJ, Wammes-van der Heijden EA, Ter Horst PGJ ym. Therapeutic Drug Monitoring of Antiepileptic Drugs in Women with Epilepsy Before, During, and After Pregnancy. Clin Pharmacokinet 2020;59:427-44»78, «Molenaar NM, Poels EMP, Robakis T ym. Management of lithium dosing around delivery: An observational study. Bipolar Disord 2020 »79.

Imetys

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettävistä lääkkeistä suurinta osaa voidaan käyttää imetyksen aikana «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the psychotropic drug management of bipolar disorder during the perinatal period? J Affect Disord»71, «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54 »80, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja imetys»9, mutta riskit ja hyödyt tulee arvioida yksilöllisesti.
Uusimpien tutkimusten mukaan litiumhoidon aikana imetys voi olla mahdollista yksilöllisesti harkiten, jos pystytään seuraamaan vastasyntyneen lääkepitoisuuksia sekä kilpirauhas- ja munuaisarvoja lastenlääkärin valvonnassa ja jos vastasyntynyt on terve ja täysiaikainen eikä äidillä ole käytössään muita merkittäviä lääkkeitä «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 »81, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 »82, «Khan SJ, Fersh ME, Ernst C ym. Bipolar Disorder in Pregnancy and Postpartum: Principles of Management. Curr Psychiatry Rep 2016;18:13 »83, «Newmark RL, Bogen DL, Wisner KL ym. Risk-Benefit assessment of infant exposure to lithium through breast milk: a systematic review of the literature. Int Rev Psychiatry 2019;31:295-304 »84.
Lamotrigiinin imetyksenaikainen käyttö vaatii lapsen tarkkaa neuvolaseurantaa. Lapsen lääkepitoisuuden seuraamista pitäisi harkita. Pitoisuus tulee tarkistaa ja imetys tauottaa, jos lapsella epäillään lääkehaittaa «Malm H. Lääkkeet ja imetys. Duodecim 2008;124:632-9»85.

Psykososiaaliset hoitomuodot ja kuntoutus

Taulukko 7. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaaliset hoitomuodot
Hoitomuoto ja kuvaus	Tyypillinen kesto ja tiheys	Näytön aste
		Masennuksen hoito	Oirejaksojen uusiutumisen estäminen
Psykoedukatiivinen ryhmähoito
Tietoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön syistä, oireista ja sairaudenkulusta ja hoitomuodoista. Relapsin analysointia, joka sisältää esim. esioireet, laukaisevat tekijät, päihteet, stressitekijät ja vuorokausi- ja sosiaaliset rytmit. Keinoja pienentää relapsiriskiä, kuten aikataulutus, vuorokausi- ja sosiaalisen rytmin säännöllistäminen ja hoitoon sitoutuminen.	8–21 x 90 min viikoittain		«Psykoedukatiivinen ryhmähoito vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapseja.»A
Kognitiivis-behavioraalinen terapia
Dysfunktionaalisten automaattiajatusten ja uskomusten haastamista, kognitiivisia lähestymistapoja oireenhallinnan ja lääkehoitoon sitoutumisen parantamiseksi sekä psykoedukatiivisia elementtejä, kuten esioiretyöskentelyä ja rutiinien säännöllistämistä.	12–25 x 45–60 min 6–9 kk:n aikana	«Lääkehoitoon liitetty kognitiivis-behavioraalinen hoito saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusoireita.»C	«Kognitiivinen terapia (KBT) yhdistettynä lääkehoitoon saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirejaksojen uusiutumisen riskiä sairauden varhaisvaiheessa.»C
Perhehoito (FFT; Family-Focused Treatment)
Perheelle annettua psykoedukaatiota, tietoa stressi-haavoittuvuusmallista ja strategioista, joita perhe voi hyödyntää relapsin ehkäisemisessä (esim. lääkehoitoon sitoutuminen ja välittömät toimenpiteet prodromaalioireiden ilmaantuessa) sekä kommunikaatio- ja ongelmanratkaisutaitojen harjoittelua.	21 x 60 min 9 kk:n aikana	«Perhekeskeinen perheterapia (Family-Focused Treatment, FFT) saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C	«Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön kohdennettu perheille annettu Family Focused Therapy (FFT) -ohjelma vähentää ilmeisesti kaksisuuntaisen mielialaoirejakson uusiutumista.»B
Interpersoonallinen sosiaalisten rytmien terapia (IPSRT)
Keskitytään mielialaoireiden ja sosiaalisten suhteiden ja roolien välisiin yhteyksiin, painotetaan päivittäisten rytmien säännöllisyyden tärkeyttä ja opetetaan tunnistamaan ja hallitsemaan potentiaalisia rytmien rikkoutumiselle altistavia tekijöitä. Tavoitteena on ajankohtaisten interpersoonallisten ongelmien ratkaisu (suru, roolimuutos, rooliristiriita, interpersoonalliset puutokset) ja ongelmien ehkäisy näillä alueilla. Erityinen osa-alue IPSRT:ssä on terveen itsen menettämiseen liittyvä suru. Hoito sisältää myös psykoedukaatiota, kuten esioiretyöskentelyä ja lääkehoitoon sitoutumisen parantamista.	45–55 min viikoittain akuuttivaiheessa, ylläpitovaiheessa tapaamisia 12 viikon ajan joka toinen viikko ja sen jälkeen kuukausittain 2 vuoden ylläpitovaiheen loppuun asti.	«Interpersoonallinen sosiaalisten rytmien terapia saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C	«Interpersoonallinen ja sosiaalisten rytmien terapia (IPSRT) lääkehoitoon liitettynä akuuttivaiheessa saattaa lykätä kaksisuuntaisen mielialajakson uusiutumista.»C
Internetvälitteinen terapia (nettiterapia)
Tietoa oireidenhallinnasta, lääkityksestä, psykologisista lähestymistavoista, elämäntavoista, ihmissuhteista ja turvallisuusnäkökohdista. Vaihtelevasti kognitiivisen terapian elementtejä ja interaktiivisia työkaluja.	8–20 sessiota 12 kk:n aikana	«Nettiterapiasta saattaa olla hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievien masennusoireiden hoidossa.»C (lievien masennusoireiden hoitoon)

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaaliseen hoitoon on kehitetty spesifisiä yksilö-, ryhmä- tai perhehoitomalleja. Ks. lisätietoaineisto «Lisätietoa psykososiaalisista interventioista kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»10 ja taulukko « Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaaliset hoitomuodot»7.
Psykososiaaliset hoitomuodot eivät sovellu käytettäväksi yksistään, vaan ne edellyttävät aina myös asianmukaisen mielialaa vakauttavan lääkehoidon.
Psykososiaaliset hoitomuodot ovat vaikuttavimpia kaksisuuntaisen mielialahäiriön varhaisvaiheessa.
Psykoedukaatio on ensisijaista, ja sitä tulisi tarjota jokaiselle kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle iästä riippumatta. Ks. taulukot « Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaaliset hoitomuodot»7 ja « Psykososiaalisen hoidon keskeiset elementit»8.
Psykoedukaatio on keskeisessä roolissa kaikissa kaksisuuntaisen mielialahäiriön näyttöön perustuvissa hoitomalleissa. Potilaiden opettaminen tunnistamaan mielialajaksojen varhaisoireet pienentää mielialahäiriöjaksojen uusiutumisen riskiä «Morriss RK, Faizal MA, Jones AP ym. Interventions for helping people recognise early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD004854 »86.
Psykoedukatiivinen ryhmähoito vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapseja «Psykoedukatiivinen ryhmähoito vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapseja.»A. Suurin osa tutkimuksista on tehty tyypin 1 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla. Eniten näyttöä on sairauden elpymävaiheessa toteutetuista pitkistä (yli 20 tuntia) ryhmähoidoista, alle 7 oirejaksoa sairastaneilla potilailla.
Kognitiivinen terapia yhdistettynä lääkehoitoon saattaa pienentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirejaksojen uusiutumisen riskiä sairauden varhaisvaiheessa «Kognitiivinen terapia (KBT) yhdistettynä lääkehoitoon saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirejaksojen uusiutumisen riskiä sairauden varhaisvaiheessa.»C.
Lääkehoitoon liitetty kognitiivinen terapia saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusoireita «Lääkehoitoon liitetty kognitiivis-behavioraalinen hoito saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusoireita.»C.
Unettomuuden kognitiivinen hoitomalli saattaa elpymisvaiheessa olla hyödyllinen hypomanian tai manian ehkäisyssä unettomuudesta kärsiville kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville «Unettomuuden kognitiivis-behavioraalinen hoitomalli saattaa olla hyödyllinen hypomanian/manian ehkäisyssä unettomuudesta kärsiville kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville elpymävaiheessa.»C.
Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön kohdennettu, perheille järjestetty Family Focused Treatment (FFT) -ohjelma vähentää ilmeisesti kaksisuuntaisen mielialaoirejakson uusiutumista «Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön kohdennettu perheille annettu Family Focused Therapy (FFT) -ohjelma vähentää ilmeisesti kaksisuuntaisen mielialaoirejakson uusiutumista.»B ja saattaa nopeuttaa masennuksesta toipumista «Perhekeskeinen perheterapia (Family-Focused Treatment, FFT) saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C.
Perheet, joiden toimintakyky on heikentynyt, hyötyvät perhehoidosta, jossa tiedon jakamisen ohella parannetaan perheen selviytymistaitoja muun muassa ongelmanratkaisu- ja kommunikaatiotaitoja parantamalla «Rouget BW, Aubry JM. Efficacy of psychoeducational approaches on bipolar disorders: a review of the literature. J Affect Disord 2007;98:11-27 »87.
Monimuotoisista perheinterventioista voi olla yksilöllisen harkinnan mukaan hyötyä valikoiduille potilaille «Muut perheinterventiot kuin FFT kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»11.
Interpersoonallinen ja sosiaalisten rytmien terapia IPSRT lääkehoitoon liitettynä saattaa akuuttivaiheessa lykätä kaksisuuntaisen mielialajakson uusiutumista «Interpersoonallinen ja sosiaalisten rytmien terapia (IPSRT) lääkehoitoon liitettynä akuuttivaiheessa saattaa lykätä kaksisuuntaisen mielialajakson uusiutumista.»C, ja se saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Interpersoonallinen sosiaalisten rytmien terapia saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C.
Tietoisen läsnäolon taitoja hyödyntävä kognitiivinen terapia, Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), saattaa olla hyödyllinen kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa, mutta aiheesta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä «MBCT:stä saattaa olla hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa, mutta lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan»C.
Internetvälitteisistä terapioista (Nettiterapiat) saattaa olla hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievien masennusoireiden hoidossa «Nettiterapiasta saattaa olla hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievien masennusoireiden hoidossa.»C.
Tutkimuksia vertaistuen käytöstä erityisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa ei ole riittävästi «Vertaistuki kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»12, jotta sen vaikuttavuutta pystyttäisiin arvioimaan.

Taulukko 8. Psykososiaalisen hoidon keskeiset elementit
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaalisen hoidon keskeiset elementit kaikilla potilailla iästä riippumatta:
Tiedon välittäminen kaksisuuntaisen mielialahäiriön eri vaiheisiin liittyvistä oireista, taudin kulusta ja siihen vaikuttavista tekijöistä
Yksilöllisen sairaushistorian läpikäyminen ja oirejaksoja laukaisseiden tekijöiden tunnistaminen
Sairauden uusiutumisen ehkäisyyn tähtäävän lääkehoitoon sitoutumisen tärkeyden esiin tuominen ja lääkkeiden hyöty- ja haittavaikutusten huolellinen läpikäynti
Mielialan muutosten seuraaminen mielialapäiväkirjan (Mielialapäiväkirja «»5) avulla
Maanisten ja depressiivisten jaksojen yksilöllisten varhaisoireiden tunnistamisen opettaminen (läheiset voivat tässä olla tukena)
Varotoimista sopiminen manian esioireiden varalta
Masennuksen omahoitokeinojen opettaminen
Kriisisuunnitelman tekeminen akuutteja tilanteita varten (manian esioireet, itsetuhoisuus)
Stressinsäätelykeinojen opettaminen
Vuorokausirytmin (uni, ruokailu, liikunta, sosiaaliset menot, työ tai opiskelu, harrastukset, kotiaskareet) säännöllistämiseen tukeminen
Päihteettömyyteen kannustaminen
Sairastumiskriisin työstäminen
Mielialahäiriön aiheuttamien ihmissuhdeongelmien työstäminen
Potilaan perheen tukeminen ja ohjaaminen toimimaan hoidon tukena

Kuntouttavat hoitomuodot

Kognitiivinen remediaatio saattaa olla hyödyllistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien kognitiota kohentavana kuntoutusmuotona «Kognitiivinen remediaatio saattaa olla hyödyllistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien kognitiota kohentavana kuntoutusmuotona.»C ja funktionaalinen remediaatio kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien yleistä toimintakykyä kohentavana kuntoutusmuotona erityisesti tavanomaiseen hoitoon verrattuna «Funktionaalinen remediaatio saattaa olla hyödyllistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien yleistä toimintakykyä kohentavana kuntoutusmuotona erityisesti tavanomaiseen hoitoon verrattuna.»C. Yleisesti muita kuntoutusvaihtoehtoja, kuntoutuspsykoterapia mukaan luettuna, käsitellään lisätietoaineistossa «Kelan kuntoutusetuudet ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»13.

Hoitojen vaikutus samanaikaiseen päihdehäiriöön

Päihdehäiriön esiintyvyys kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla on väestötutkimuksissa jopa 33 % (kliinisissä aineistoissa noin 45 %). Päihdehäiriö pitkittää ja vaikeuttaa oireilua ja lisää sairaalahoitojen tarvetta «Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Comorbidity of bipolar and substance use disorders in national surveys of general populations, 1990-2015: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;206:»88, «Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 1990-2015: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;206:331-349 »89.
Vaikka päihdehäiriö on yksi tavallisimmista kaksisuuntaisen mielialahäiriön kanssa samanaikaisesti esiintyvistä psykiatrisista häiriöistä, tutkimus kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitojen vaikutuksesta samanaikaiseen päihdehäiriöön on vähäistä. Koska kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja päihdehäiriön keskinäisten suhteiden määrittely on usein mahdotonta, suositellaan molempien hoitamista samanaikaisesti.
Kun valitaan lääkettä monihäiriöiselle kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle, on tärkeää kiinnittää huomiota oirekokonaisuuteen ja rinnakkaissairauden vaikeusasteeseen. Ensisijaista on kaksisuuntaisen mielialahäiriön hyvä hoitotasapaino.
Mielialantasaajalääkitys saattaa lievittää kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä riippuvuusongelmia «Mielialantasaajalääkitys saattaa lievittää kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä alkoholiriippuvuusongelmia.»C, «Mielialantasaajalääkitys saattaa lievittää kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä muiden päihteiden kuin alkoholin aiheuttamia riippuvuusongelmia.»C.
Ketiapiini, joka on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, ei vähentäne samanaikaisen alkoholiriippuvuutta sairastavan alkoholinkäyttöä «Ketiapiini, joka on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, ei vähentäne samanaikaisen alkoholiriippuvuutta sairastavan alkoholinkäyttömäärää.»C.
Naltreksoni ja disulfiraami saattavat olla tehokkaita kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän alkoholiriippuvuuden hoidossa «Naltreksoni ja disulfiraami saattavat olla tehokkaita kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän alkoholiriippuvuuden hoidossa.»C.
Akamprosaatti saattaa lievittää kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan alkoholiriippuvuutta, mutta tutkimusnäyttöä aiheesta ei ole «Akamprosaatti saattaa lievittää kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan alkoholiriippuvuutta, mutta tutkimusnäyttöä ei ole.»D. Sama koskee nalmefeeniä «Di Nicola M, De Filippis S, Martinotti G ym. Nalmefene in Alcohol Use Disorder Subjects with Psychiatric Comorbidity: A Naturalistic Study. Adv Ther 2017;34:1636-1649 »90.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja päihdeongelman integroitu kognitiivis-behavioraalinen ryhmähoito ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja päihdeongelman integroitu kognitiivis-behavioraalinen ryhmähoito ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä.»B. Integroidulla hoidolla jopa 60 % kaksoisdiagnoosin saaneista päihdepotilaista on saavuttanut päihdeongelmassaan remission 3 vuoden seurannassa «Drake RE, Xie H, McHugo GJ ym. Three-year outcomes of long-term patients with co-occurring bipolar and substance use disorders. Biol Psychiatry 2004;56:749-56 »91.
Hoito vaatii lääkityksen ja psykososiaalisten menetelmien yhdistämistä «Albanese MJ, Pies R. The bipolar patient with comorbid substance use disorder: recognition and management. CNS Drugs 2004;18:585-96 »92. Samanaikainen päihdehäiriö ei välttämättä heikennä toipumisen ennustetta, ellei päihdehäiriö vaadi välitöntä hoitoa «Gold AK, Peters AT, Otto MW ym. The impact of substance use disorders on recovery from bipolar depression: Results from the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder psychosocial t»93. Ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»5, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 16.12.202»94.

Itsetuhoisen potilaan arviointi ja hoito

Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy huomattava itsetuhokäyttäytymisen riski.
Miessukupuoli, aikaisemmat itsemurhayritykset sekä sairaalahoidot masennusjaksojen ja sekamuotoisten jaksojen vuoksi ovat yhteydessä itsemurhakuoleman riskiin «Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychiatric Settings in Nordic National Register-Based Studies. Front Psychiatry 2020;11:721 »14.
On tärkeää huolehtia hoidon jatkuvuudesta, itsetuhoisuuden arvioinnista ja turvasuunnitelmien tekemisestä sairaalahoidon päättyessä ja sairaalahoidon jälkeisinä viikkoina, koska Itsemurhien ilmaantuvuus on suurinta heti ensimmäisten viikkojen aikana sairaalahoidon päättymisen jälkeen «Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychiatric Settings in Nordic National Register-Based Studies. Front Psychiatry 2020;11:721 »14, «Isometsä E, Sund R, Pirkola S. Post-discharge suicides of inpatients with bipolar disorder in Finland. Bipolar Disord 2014;16:867-74 »95, «Haglund A, Lysell H, Larsson H ym. Suicide Immediately After Discharge From Psychiatric Inpatient Care: A Cohort Study of Nearly 2.9 Million Discharges. J Clin Psychiatry 2019;80: »96
Koska sekä itsemurhat että itsemurhayritykset ajoittuvat eritoten masennusjaksoihin ja sekamuotoisiin jaksoihin «Schaffer A, Isometsä ET, Tondo L ym. International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide: meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipola»97, «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Incidence and predictors of suicide attempts in bipolar I and II disorders: A 5-year follow-up study. Bipolar Disord 2017;19:13-22 »15, on erityisen tärkeää sekä ehkäistä näiden jaksojen kehittymistä että hoitaa ajankohtaiset masennus- ja sekamuotoiset jaksot mahdollisimmat tehokkaasti.
Koska itsetuhokäyttäytyminen on kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla yleistä, itsemurha-ajatuksista, mahdollisista itsemurhasuunnitelmista tai aikaisemmasta itsetuhokäyttäytymisestä tulee kysyä potilailta suoraan. Ks. Käypä hoito -suositus Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito «Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito»6.
Hyvä apuväline itsetuhoisuuden selvittämiseen on C-SSRS (The Columbia-Suicide Severity Rating Scale -lomake) eli työntekijän tekemä arviointi, jossa selvitetään itsemurha-ajatuksia, niiden intensiteettiä ja itsetuhokäyttäytymistä «http://cssrs.columbia.edu/»5. Ks. C-SSRS-lähtötilannekartoituslomake «»6 ja C-SSRS-seurantalomake «»7.
Itsetuhoiset kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat tarvitsevat sekä asianmukaisen lääkehoidon että intensiivistä psykoterapeuttista tukea.
Kaikkien itsetuhoisten potilaiden vointia on syytä seurata tiiviisti, ja heidät tulee tarvittaessa ohjata sairaalahoitoon «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja itsetuhokäyttäytyminen»2.
Mielenterveyslaki «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116»42, «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116»6 sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon silloin, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt, hän on vaaraksi itselleen ja muut mielenterveyspalvelut ovat riittämättömiä hänen hoitoonsa. Alaikäinen voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon myös, jos hän on vakavan mielenterveydenhäiriön vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen sairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta ja jos mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi. Tämän momentin nojalla hoidossa olevaa alaikäistä saadaan pitää ainoastaan alaikäisille tarkoitetulla osastolla «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116»42.
Litium vähentää lumelääkkeeseen verrattuna mielialahäiriöpotilaiden itsemurhakuolleisuutta «Litium vähentää itsemurhakuolleisuutta verrattuna lumelääkkeeseen mielialahäiriöpotilailla.»A.
Vältä viisaasti -suositus: Huomioi itsetuhoisen käyttäytymisen mahdollisuus, jos joudut äkillisesti keskeyttämään itsetuhoisen mielialahäiriöpotilaan litiumhoidon «Litiumlääkehoidon lopetus mielialahäiriöpotilaalla ja itsemurhariski»14.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön työ- ja toimintakyvyn arviointi

Toimintakyvyn arviointi

Erityisesti nuorilla ja työikäisillä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla tulee heti häiriön alussa arvioida toimintakykyä ja laatia hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
Toimintakyvyn arvioinnin laajuus vaihtelee tarkoituksen mukaan. Keskeisiä siinä ovat huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus.
Mielialahäiriöpotilaiden toimintakyvyn arviointiin on ohjeita Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Työeläkevakuuttajien (TELA) laatimassa suosituksessa FACULTAS-toimintakyvyn arviointi «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14384_Facultas_Mielialahairiot.pdf»7 ja Toimia-tietokannassa «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi»8.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriöpotilaan toimintakyky vaihtelee huomattavasti sairauden ajankohtaisen vaikeusasteen mukaan.
Mielialaoireiden ohella kognitiivisten toimintojen puutokset vaikuttavat kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä toimintakykyyn «Depp CA, Mausbach BT, Bowie C ym. Determinants of occupational and residential functioning in bipolar disorder. J Affect Disord 2012;136:812-8 »98.
Merkittävimmät kognitiivisen toimintakyvyn puutteet kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä näyttävät liittyvän informaation prosessointinopeuden hidastumiseen, tarkkaavuuteen, toiminnanohjaukseen ja kielelliseen muistiin «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja neuropsykologiset ongelmat»15.
Toimintakykyä arvioitaessa on tutkittava sekä senhetkinen toimintakyky että potilaalle luonteenomainen toimintakyvyn vaihtelu pidemmällä aikavälillä. Vertailukohtana on paras pitkäaikainen toimintakyky, joka potilaalla on ollut elämänsä aikana.
Arvioinnissa on tärkeää selvittää konkreettisesti, mistä toiminnoista potilas selviytyy ja mistä ei ja kuinka tilanne on muuttunut kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeamista ja ajankohtaista sairausjaksoa edeltäneeseen aikaan verrattuna.
Toimintakykyä arvioidaan usealla eri elämänalueella: omasta itsestä ja hyvinvoinnista huolehtiminen, perhe-elämässä tai muissa ihmissuhteissa selviytyminen, työelämässä yleensä ja erityisesti nykyisessä työssä selviytyminen sekä toiminta vapaa-aikana.
Toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaisen täyttämää, haastatteluun ja havainnointiin perustuvaa SOFAS-asteikkoa (DSM-IV) «SOFAS-asteikko»9, joka antaa kokonaisarvion sosiaalisesta ja ammatillisesta toimintakyvystä asteikolla 0–100, taulukko «SOFAS-asteikko»9. Pistemäärä ≤ 50 merkitsee toimintakyvyn vakavaa heikentyneisyyttä. Tavallisimmin SOFAS-asteikkoa käytetään ajankohtaisen toimintakyvyn arviointiin (tarkastelujaksona edeltänyt viikko). Se soveltuu myös toistuvaan arviointiin (ks. tarkemmat ohjeet «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi»8).
Toimintakyvyn rajoitteiden lisäksi on tärkeä selvittää potilaan jäljellä oleva toimintakyky.
Tietoa potilaan toimintakyvystä joudutaan usein hankkimaan monesta eri lähteestä.
Vaativa toimintakyvyn arviointi edellyttää usein moniammatillista lähestymistapaa.
Mielialajaksosta toipumisen myötä psykososiaalinen toimintakyky enimmäkseen palautuu.
Kognitiivinen toimintakyky korjautuu usein mielialaoireita hitaammin «Godard J, Baruch P, Grondin S ym. Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res 2012;196:145-53 »99. Useimmat kognitiivisista häiriöistä korjaantuvat tai lievittyvät toipumisen myötä, mutta osalla potilaista on todettavissa pysyviä kognitiivisia häiriöitä toipumisen jälkeenkin «Bourne C, Aydemir Ö, Balanzá-Martínez V ym. Neuropsychological testing of cognitive impairment in euthymic bipolar disorder: an individual patient data meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2013;128:149»100.
Kognitiivisen toimintakyvyn arvio (muisti, oppiminen, tarkkaavaisuus, keskittyminen ja toiminnanohjaus) on tärkeä osa potilaan kokonaishoidon arviointia ja kuntoutuksen suunnittelua elpymävaiheessa «Miskowiak KW, Burdick KE, Martinez-Aran A ym. Assessing and addressing cognitive impairment in bipolar disorder: the International Society for Bipolar Disorders Targeting Cognition Task Force recommen»101.
On tärkeää tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on kognitiivisia vaikeuksia, jotta niiden vaikutukset osataan huomioida kokonaisvaltaisesti potilaan toiminta- ja työkyvyssä «Kognitiivisen toimintakyvyn arviointi osana toiminta- ja työkyvyn arvioimista kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»16, «»8.
Työterveyslaitos on kehittänyt myös Työssä muistaminen -kysymyssarjan «https://www.ttl.fi/wp-content/uploads/2018/05/Tyossa_muistaminen_kysymyssarja-1.pdf»9, joka sopii apuvälineeksi muistinsa ja keskittymisensä ongelmista huolestuneen potilaan haastatteluun.
Ajoterveyden arviointi on osa toimintakyvyn arviota. Ajoterveysvaatimusten täyttyminen tulee huomioida sairauden hoidon eri vaiheissa, ja psykiatrian erikoislääkärin arvio on suositeltava. Ajoterveyden arviointiohjeet ovat saatavilla Traficomin sivustolta «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/terveydenhuollon-ammattilaisille»10, «Liikennelääketieteellinen näkökulma ammattiliikenteeseen kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»17.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saat»102.

Taulukko 9. SOFAS-asteikko
Koodi¹	Merkitys
¹ Käytä mahdollisuuksien mukaan tarkkoja lukuja, esimerkiksi 45, 68 tai 72. Tarkastele sosiaalista ja ammatillista toimintakykyä jatkumolla erinomaisesta toimintakyvystä huomattavasti heikentyneeseen toimintakykyyn. Ota huomioon toimintakyvyn heikentymät, jotka johtuvat fyysisistä tai henkisistä rajoitteista. Vain suoraan henkisistä tai fyysisistä terveysongelmista johtuvat rajoitteet tulee ottaa huomioon. Mahdollisuuksien puutteen ja muiden ympäristöseikkojen aiheuttamia rajoituksia ei oteta huomioon.
91–100	Erinomainen toimintakyky useilla elämänalueilla
81–90	Hyvä toimintakyky kaikilla elämänalueilla; henkilö ammatillisesti ja sosiaalisesti tehokas
71–80	Vain vähäistä heikentymistä sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. harvinainen ihmissuhderistiriita tai tilapäinen jälkeen jääminen koulutyössä)
61–70	Lieviä vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä mutta yleisesti hyvä toimintakyky ja joitakin mielekkäitä ihmissuhteita
51–60	Kohtalaisia vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. vain vähän ystäviä tai ristiriitoja ikä- tai työtovereiden kanssa)
41–50	Vakavaa heikentymistä sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. ystävien puuttuminen tai kyvyttömyys säilyttää työpaikkaa)
31–40	Merkittävää heikentymistä useilla elämänalueilla, kuten työssä, koulussa tai perhesuhteissa (esim. masentunut mies, joka välttelee ystäviään, laiminlyö perhettään eikä pysty työhön, tai lapsi, joka pahoinpitelee usein nuorempiaan, on uhmakas kotona eikä menesty koulussa)
21–30	Toimintakyvyttömyys lähes kaikilla elämänalueilla (esim. pysytteleminen vuoteessa koko päivän, työttömyys ja kodittomuus)
11–20	Ajoittainen henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason laiminlyöminen, kyvyttömyys toimia itsenäisesti
1–10	Jatkuva henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason laiminlyöminen; kyvyttömyys toimia vahingoittamatta itseään tai muita tai ilman huomattavaa ulkopuolista tukea (esim. hoitoa tai valvontaa)
0	Riittämättömät tiedot

Työkyvyn arviointi

Valtaosa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sairastuneista on työelämänsä jossain vaiheessa sairauspäivärahalla tai kuntoutustuella «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja työterveys»18.
Sairauspoissaolon tarpeen arvioinnista on käytettävissä Käypä hoito -suositus «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi»8, «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 16.1»103.
Potilaan sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat
- ajankohtaisen sairausjakson vaikeusaste
  - Lievä masennus ja hypomania aiheuttavat harvoin työkyvyttömyyttä, kun taas keskivaikeassa masennuksessa työn luonne ja motivaatio ratkaisevat. Hypomania saattaa näennäisesti jopa parantaa työssä suoriutumista, mutta hiipuvien voimavarojen kustannuksella. Maniassa ja psykoottisessa masennuksessa potilas on aina työkyvytön ja vaikeassa masennuksessa lähes aina.
- toimintakyky
- työn vaatimukset
- työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin.
Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on punnittava mahdollisia hyötyjä ja haittoja potilaan kannalta:
- Edellyttääkö toipuminen sairauspoissaoloa, tai pahentuuko sairaus ilman sitä?
- Haittaisivatko päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute toipumista?
- Lisääntyisikö päihteiden käyttö?
- Vahvistuisiko mahdollinen syrjäytymiskehitys?
Työssä käyvän potilaan osalta arvioidaan, onko työpaikalla tarvetta ja mahdollisuuksia potilaan työkykyä edistäviin työjärjestelyihin. Olennaista on löytää potilaalle päivätyötä. Työterveyshuolto tekee arvioinnin, ja työterveysneuvottelussa sovitaan käytännön järjestelyistä.
Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä nykyisen työn vaatimuksiin eikä tilapäisiinkään tukitoimiin tai työjärjestelyihin ole mahdollisuutta, sairauspoissaolo on aiheellinen.
Perusteellisissa työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien arvioinneissa lisätutkimuksina voivat olla tarpeen esimerkiksi psykologin, neuropsykologin tai toimintaterapeutin tutkimukset «Neuropsykologinen tutkimus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»19.
Epäselvissä tilanteissa työkyvyn arvio on tarpeen tehdä siihen erikoistuneessa yksikössä.
Jos näyttää siltä, että työn kuormitus asianmukaisesta hoidosta huolimatta laukaisee uusia tiheästi toistuvia sairausjaksoja, potilasta voidaan pitää pitkäaikaisesti tai pysyvästi työkyvyttömänä kyseiseen työhön, vaikka hän jaksojen välillä toipuisi lyhytaikaisesti työkykyiseksi. Näissä tilanteissa tulee huolellisesta selvittää ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet sellaiseen ammattiin, joka soveltuu potilaan nykyistä ammattia paremmin hänen toimintakykyynsä.
Työttömän terveydentilan selvitystarpeen arviointi kuuluu Työ- ja elinkeinotoimistolle (TE-toimistolle), mutta aloitteen voi tehdä myös työtön itse tai selvitystarve voidaan todeta terveys- tai muissa palveluissa. Työttömien terveystarkastusten järjestäminen kuuluu kunnalle.
Työttömän toimintakykyä arvioitaessa kuvataan, mihin arvioitava pystyy mahdollisista rajoitteistaan huolimatta «Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Miten lääkäri arvioi työttömän toimintakykyä? Suom Lääkäril 2011;48:3659–66»104. Arvio jäljellä olevasta toimintakyvystä ja sen rajoituksista tarvitaan, kun tehdään hoitoa, kuntoutusta ja työkykyä koskevia päätöksiä. Ks. Toimia-tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi»8.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saat»102.

Sairauspoissaolokäytännöt ja työhön paluun tuki

Jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa.
Sairauspoissaolon aikana on luotava suunnitelma työhön paluusta ja huolehdittava asianmukaisesta hoidosta.
Sairauspoissaolon arvioitu pituus mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotettavissa olevan hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan.
Sairauspoissaolon ajaksi kannattaa suositella normaalin päivärytmin ja arkisten toimien ylläpitoa.
Sairauspoissaolon aikana on tärkeää, että sekä työterveyshuolto että esimies pitävät säännöllisesti yhteyttä potilaaseen.
Työkyvyn ylläpitämiseksi tai kohentamiseksi voidaan hoidon lisäksi tarvita lääkinnällistä (esim. kuntoutuspsykoterapia), ammatillista (esim. työkokeilu) tai sosiaalista kuntoutusta (esim. valmennus arkielämän toimintoihin, perhekuntoutus, päihdekuntoutus). Kuntoutusta varten laaditaan kuntoutussuunnitelma.
Pitkän sairasloman jälkeen on suositeltavaa, että työhön paluu tapahtuu osasairauspäivärahalla tai työkokeilua hyödyntämällä.
Työssä käyvän potilaan asteittaista työhön paluuta voidaan tukea esimerkiksi osasairauspäivärahalla, jota voi hakea Kelasta, jos työkyvyttömyys pitkittyy yli omavastuuajan (sairastumispäivä ja 9 seuraavaa arkipäivää).
Ammatillisena kuntoutuksena tehtävä työkokeilu, osakuntoutustuki tai osatyökyvyttömyyseläke voi mahdollistaa osatyökykyisen työhön paluun. Ks. kohta Työkyvyttömyysajan etuudet «»2.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saat»102

Yhteistyökäytännöt

Pitkittyvän työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi myös yhteistyö työssä käyvän potilaan työpaikan kanssa on tärkeää, ks. myös taulukko « Kaksisuuntaisen mielialahäiriöpotilaan työssä jatkamisen ja työhön paluun tuki»10.
Työssä käyvän potilaan sairauspoissaolon pituuden määritys ja työhön paluun suunnittelu on hyvä tehdä työterveyshuollossa yhteistyössä psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa.
Työntekijän on toimitettava Kelaan työterveyslääkärin lausunto työssä jatkamisen mahdollisuuksista viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 päivää. Ks. «http://www.kela.fi/takaisintyohon»11.
Työttömän potilaan osalta yhteistyö työ- ja elinkeinotoimiston (TE-toimisto) kanssa on tarpeen. Lisäksi käytettävissä on Työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu (TYP), joka on TE-toimiston, kunnan ja Kelan yhteistoimintamalli ja palvelee pidempään työttömänä olleita työnhakijoita (ks. «http://www.te-palvelut.fi»12).
Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saat»102.

Taulukko 10. Kaksisuuntaisen mielialahäiriöpotilaan työssä jatkamisen ja työhön paluun tuki
Suositus määräaikaisesta kuntoutustuesta/työkyvyttömyyseläkkeestä tehdään vain, jos työelämässä jatkamisen mahdollisuuksia ei hoidosta ja kuntoutustoimista huolimatta ole. Määräaikaisen kuntoutustuen jälkeen voidaan tarvittaessa hakea työkyvyttömyyseläkettä toistaiseksi.
Diagnostiikka
Psykososiaalinen tuki Hoito Seuranta
Jos hoidosta huolimatta työssä selviytyminen heikentyy mielialaoireilun vuoksi tarvitaan sairauspoissaoloa mielialaoireilun vuoksi tarvitaan työhön paluun tukitoimia
Työterveys- tai opiskelijaterveydenhuolto ja muu perusterveydenhuolto		Psykiatrinen erikoissairaanhoito
Tarvittaessa psykiatrin arvion mukainen hoidon tehostaminen tai ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Työterveysneuvottelut riittävän varhaisessa vaiheessa ja riittävän usein (potilas, esimies, työterveyslääkäri): aktiivinen työn tukitoiminen suunnittelu työhön paluun suunnittelu B-lausunto Kelalle, jos työkyvyttömyys pitkittyy yli 90 sairauspäivärahapäivän. Tarvittaessa yhteistyö työeläkevakuuttajan, Kelan ja TE-toimiston kanssa.		Hoidon tehostaminen. Jos potilaalla on työterveys- tai opiskelijaterveydenhuolto, aloitetaan yhteistyö riittävän varhaisessa vaiheessa mutta viimeistään, jos työkyvyttömyys on pitkittymässä yli 90 päivän. Jos potilaalla ei ole työterveyshuoltoa, hoitava lääkäri voi osallistua tukitoimien, kuntoutuksen ja työhön paluun suunnitteluun yhdessä potilaan, työpaikan, Kelan, TE-toimiston ja työeläkevakuuttajan kanssa ja laatia tarvittavat lausunnot.
Käytettävissä olevia tukitoimia
Paluu omaan työhön vähitellen kokopäiväisesti osasairaus- päivärahalla työeläke- kuntoutuksena työkokeilulla omassa työssä	Paluu omaan työhön osa-aikaisesti osakuntoutustuella osatyökyvyttömyyseläkkeellä	Paluu samalle työnantajalle työtehtäviä muokkaamalla työeläke- kuntoutuksena työkokeilulla Kelan kuntoutusrahan avulla työkokeilulla	Uudelleen koulutus ammatillisena kuntoutuksena työeläke- vakuuttajan avulla Kelan avulla	Asiakkuus TE-toimistossa

Työkyvyttömyysajan etuudet

Sairauspäiväraha korvaa alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä. Ks. Sairauspäiväraha «https://www.kela.fi/sairauspaivaraha»13. Osasairauspäivärahan tarkoitus on helpottaa työhön paluuta, jos sairauspoissaolo uhkaa pitkittyä. Ks. «http://www.kela.fi/osasairauspaivaraha»14.
Sairauspäivärahakaudella työkykyä arvioidaan tavallisesti suhteessa potilaan omaan työhön tai työnhakuammattiin.
Suomessa on kaksi toisiaan täydentävää lakisääteistä eläkejärjestelmää: kansaneläke- ja työeläkejärjestelmä «Lakisääteiset eläkejärjestelmät»20. Ks. «https://www.kela.fi/tyokyvyttomyyselake-ja-kuntoutustuki»15 ja «http://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395#L1P3»16.
Työkyvyttömyysmääritelmät ovat osin erilaiset julkisen ja yksityisen alan työeläkelaeissa sekä kansaneläkelaissa «Työkyvyttömyysmääritelmät ja työkyvyn arviointi»21.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saat»102.

Lääkinnällinen kuntoutus

Terveydenhuoltolain (1326/2010) 29 §:n mukaan kunnan on järjestettävä potilaan sairaanhoitoon liittyvä lääkinnällinen kuntoutus (mm. toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet), ellei lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen ole Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 9 §:n perusteella Kelan tehtävä «Kelan kuntoutusetuudet ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»13.
Kelan kuntoutuspsykoterapia on tarkoitettu työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi 16–67-vuotiaille, joilla mielenterveyden häiriö uhkaa työ- tai opiskelukykyä. Kela tarvitsee potilaan oman hakemuksen ja psykiatrian alan erikoislääkärin tai julkisen terveydenhuollon psykiatrisessa yksikössä työskentelevän erikoistuvan lääkärin laatiman kuntoutussuunnitelman tai lausunnon, joiden perusteella arvioidaan kuntoutuspsykoterapian myöntämisen mahdollisuus. Lausunto voidaan laatia aikaisintaan 3 kuukautta kestäneen asianmukaisen hoidon toteuduttua. Hoitosuhteen tulee jatkua myös psykoterapian aikana (ks. «http://www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia»17). Yleensä kuntoutuspsykoterapian edellytyksenä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on mielialaa vakauttavan lääkityksen käyttö asianmukaisin annoksin. Kuntoutuspsykoterapian aiheita kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä voivat olla esimerkiksi samanaikaiset muut työkykyä uhkaavat ja mielialahäiriön ennusteeseen vaikuttavat häiriöt, kuten persoonallisuuden rakenteeseen kytkeytyvät tekijät (esim. epävakaus, estyneisyys tai vaativuus), ahdistuneisuus- tai syömishäiriöt tai traumatausta. Ennen kuntoutuspsykoterapian hakemista vaikeimman mielialaoireilun tulisi olla tasapainossa ja hakijan tulisi olla saanut psykoedukaatiota kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ja oireenhallinnasta. Kuntoutuspsykoterapialle on edellytyksiä silloin, kun potilas joko on työelämässä tai opiskelee tai on palaamassa työelämään tai opiskelemaan ja kuntoutusterapia tukee työkykyä tai sen palautumista.
Psykoterapiaa voi saada myös Kelan vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena. Hoidosta vastaavan julkisen terveydenhuollon lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian tai psykiatrian erikoislääkärin tai psykiatrisessa yksikössä erikoistuvan lääkärin tulee laatia potilaalle kuntoutussuunnitelma. Psykoterapiakuntoutuksen kohderyhmä ovat alle 65-vuotiaat avohoidossa olevat, joilla mielenterveyden häiriö aiheuttaa huomattavia vaikeuksia arjessa suoriutumisessa ja osallistumisessa ja joilla on vähintään vuoden kestoinen kuntoutustarve. Suositeltavan kuntoutuksen tulee olla perustellusti tarpeellista tukemaan suoriutumista ja osallistumista, ja sille tulee asettaa konkreettiset, kuntoutujalle merkitykselliset tavoitteet (ks. «https://www.kela.fi/terapiat»18). Myös vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen edellytyksenä on asianmukainen lääkehoito, sillä tieteellistä näyttöä pelkän psykoterapian hyödystä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa ei ole.
Psykoterapiaa voi saada julkisen terveydenhuollon kautta tai yksityisiltä psykoterapeuteilta itse maksamalla, terveydenhuollon maksusitoumuksella tai Kelan tukemana.
Mielenterveyden häiriöitä sairastaville järjestetään kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmennuskursseja, joille voi hakea Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (ks. «https://www.kela.fi/ammatillinen-kuntoutus»19) tai Mielenterveyden keskusliiton kautta.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saat»102.

Ammatillinen kuntoutus

Ammatillisen kuntoutuksen tavoite on auttaa työllistymistä, työssä pysymistä tai työhön palaamista sairaudesta huolimatta. Ammatillinen kuntoutus on ensisijaista työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden «Käytännön näkökohtia suunniteltaessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan ammatillista kuntoutusta»22.
Kelan ammatillisen kuntoutuksen pääkohderyhmä ovat nuoret ja työelämään heikosti kiinnittyneet, joilla sairaus, vika tai vamma heikentää olennaisesti opiskelu- tai työkykyä. Kela tarvitsee potilaan oman hakemuksen ja lääkärin B-lausunnon «Kelan ammatillinen kuntoutus»23, «https://www.kela.fi/ammatillinen-kuntoutus»19.
- 16–19-vuotias nuori voi saada nuoren kuntoutusrahaa, jos hän työ- ja opiskelukykynsä olennaisen heikentymisen lisäksi tarvitsee erityisiä tukitoimia ja hänen kotikunnassaan on laadittu henkilökohtainen opiskelu- ja kuntoutussuunnitelma (KHOPS) «https://www.kela.fi//nuoren-kuntoutusraha»20.
- 1.1.2019 alkaen Kela on järjestänyt ammatillista kuntoutusta 16–29-vuotiaille myös silloin, jos henkilön toimintakyky on olennaisesti heikentynyt jonkin muun syyn kuin sairauden vuoksi. Tällöin lääkärinlausunto ei ole tarpeen ja hakemus tehdään Kelassa «https://www.kela.fi/nuoren-ammatillinen-kuntoutus»21.
Työeläkekuntoutus on työeläkevakuuttajien järjestämää ja kustantamaa ammatillista kuntoutusta, jonka tavoitteena on ehkäistä työkyvyttömyyttä ja parantaa työn tekemisen mahdollisuuksia silloin, kun vakiintuneesti työelämässä olevalla on uhka joutua työkyvyttömyyseläkkeelle lähivuosien aikana tai hän ei enää terveydentilansa vuoksi voi jatkaa entisessä työssään. Työeläkelaitos tarvitsee potilaan hakemuksen ja lääkärin B-lausunnon «Työeläkekuntoutus»24, «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395#L1P3»22.
Työ- ja elinkeinotoimiston toimenpiteillä tuetaan työnhakijoita, joiden sairaus tai vamma vaikeuttaa työllistymistä tai työpaikan säilyttämistä «TE-toimisto ja ammatillinen kuntoutus»25. Ks. «http://www.te-palvelut.fi/te/fi/tyonhakijalle/tukea_tyollistymiseen/vamma_tai_sairaus/index.html»23.
Kunnan toimenpiteistä kaksisuuntaiset mielialahäiriöpotilaat saattavat hyötyä TE-toimiston asiakkaille tarkoitetusta kuntouttavasta työtoiminnasta ja asiakasyhteistyöryhmässä tehdystä arviosta ja suunnitelmasta. Ks. «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2003/20030497»24.
Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot kerrotaan kuvassa «Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot»1.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saat»102.

Laatukriteerit

Jokaisen kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan tulisi saada vaikuttavaksi todettua hoitoa sairautensa ajankohtaisen vaiheen ja kokonaiskulun mukaisesti.
Lääkehoidon algoritmiohjaus, säännöllinen hoidon seuranta oiremittarein ja strukturoitu psykoedukaatio saattavat nopeuttaa ja parantaa maniaoireista toipumista verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Kaksisuuntaisen mielialahäiriö ja hoidon tehostaminen»26.
Työryhmä suosittaa, että kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon laatua seurattaisiin seuraavilla kriteereillä:
- Onko yksikössä paikallista kirjallista hoito-ohjelmaa, jossa huomioidaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen, diagnostiikka, monihäiriöisyys, hoidon porrastus, asianmukainen lääkehoito ja psykososiaalinen hoito sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa?
- Kuinka suurelta osalta perusterveydenhuollon masennuspotilaista on kysytty mahdollisista yliaktiivisuusvaiheista?
- Kuinka suurella osalla potilaista on sairauskertomuksessaan ajan tasalla oleva kirjallinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma?
- Kuinka suurella osalla potilaista on seurannassa käytetty hyväksi luotettavia menetelmiä toimintakyvyn ja oireiden arvioimiseksi?
- Kuinka suurella osalla potilaista on käytössään elämänjana?
- Kuinka suuri osa potilaista saa sairauden vaihetta vastaavaa asianmukaista lääkehoitoa?
- Kuinka suurella osalla potilaista on toteutunut pitkäaikainen ja säännöllinen seuranta ylläpitovaiheessa?
- Kuinka suuri osa potilaista on saanut psykoedukaatiota?
- Kuinka suurella osalla potilaista hoitoon on liittynyt yksi tai useampia pari- tai perhetapaamisia tai on tehty sosiaalisen verkoston selvitys?
- Kuinka suurella osalla potilaista seurataan säännöllisesti itsetuhokäyttäytymisen riskiä? Kuinka moni potilaista tekee itsemurhan?
- Kuinka moni potilaista saavuttaa remission hoidon aikana?
- Kuinka moni potilas saa relapsin?

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä

Kaksisuuntainen mielialahäiriö -suosituksen historiatiedot, ks. «Kaksisuuntainen mielialahäiriö, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»27

Puheenjohtaja

Kirsi Suominen, LT, psykiatrian dosentti; Helsingin kaupunki, Kela ja Ilmarinen

Kokoava kirjoittaja

Susanna Lähteenmäki, LL, psykiatrian erikoislääkäri; Helsingin kaupunki, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimus- ja hoitokeskus

Jäsenet

Mervi Antila, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi; Psyykkisen hyvinvoinnin keskus Komppi Oy

Erkki Isometsä, LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, psykiatrian professori; Helsingin yliopisto ja HUS Psykiatria

Tanja Laukkala, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja

Esa Leinonen, psykiatrian professori; Tampereen yliopiston lääketieteen yksikkö ja TAYS:n psykiatrian toimialue

Mauri Marttunen, LT, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, nuorisopsykiatrian professori; Helsingin yliopisto ja HYKS Nuorisopsykiatria

Kari Raaska, LT, psykiatrian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS Psykiatria

Minna Sadeniemi, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti; Helsingin kaupunki, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimus- ja hoitokeskus, Hilla Psykiatrikonsultaatiot oy, Varma

Marko Sorvaniemi, LT, psykiatrian dosentti; Satakunnan Psykiatripalvelu Oy, Rauma

Merja Syrjämäki, LL, psykiatrian erikoislääkäri; TAYS

Hanna Valtonen, LT, psykiatrian dosentti; Helsingin kaupunki, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimus- ja hoitokeskus ja Kela

Alpo Vuorio, LT, dosentti; työterveyshuollon erikoislääkäri; Mehiläinen Airport

Asiantuntijat

Jukka Hintikka, psykiatrian professori; Tampereen yliopiston lääketieteen yksikkö, Päijät-Hämeen keskussairaalan psykiatrian tulosalue ja Kansaneläkelaitos

Heli Malm, LT, dosentti; Teratologinen tietopalvelu, HUS Akuutti Etäpalvelut, Helsingin yliopisto ja HYKS

Niina Matikainen, LT, dosentti; HUS endokrinologia ja Helsingin yliopisto

Työryhmä kiittää psykiatri Elina Kinnusta asiantuntija-avusta.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.2.2021 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Mervi Antila: Sivutoimet: Terveystalo Oyj, neuropsykologi.

Erkki Isometsä: Sivutoimet: HUS Psykiatria, Ylilääkäri (osa-aikainen); Psykiatrinen palvelukeskus Artes, yksityispsykiatri (osa-aikainen), heinäkuun 2019 loppuun saakka. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Kognitiivisen psykoterapian keskus Luote Oy, Farmasian oppimiskeskus (Farmasian päivät). Luottamustoimet: Suomen Psykiatriyhdistys, puheenjohtaja. Ohjaushankkeet: Helsingin yliopisto, psykoterapeuttikoulutuksen johtoryhmä. Muut sidonnaisuudet: Kulukorvauksia tieteellisiltä järjestöiltä International Society for Bipolar Disorders (ISBD) ja International Academy of Suicide Research (IASR), Kulukorvauksia osallistumisesta seminaariin Föreningen Nordenilta; Luentopalkkio kutsuluennosta American Psychiatric Associationilta (APA), Tekijänpalkkiota Kustannus Oy Duodecimilta.

Tanja Laukkala: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Luento-, ja kirjoituspalkkiot: Fortum Oyj, FINE, Trafi, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta, Kustannus oy Duodecim. Luottamustoimet: Toimia-verkosto, Itsemurhien ehkäisyverkosto THL. Muut sidonnaisuudet: HUS Psykiatria, Palveluvalikoimaneuvosto, Kela.

Esa Leinonen: Sivutoimet: TAYS, ylilääkäri.

Susanna Lähteenmäki: Ei sidonnaisuuksia.

Mauri Marttunen: Luottamustoimet: Psykiatrian Tutkimussäätiö, hallituksen puheenjohtaja; Suomen Psykiatriyhdistys, nuorisopsykiatrian jaos, puheenjohtaja; Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys, hallituksen jäsen 2018 asti; Valvira, pysyvä asiantuntija; Helsingin yliopisto, psykoterapeuttioulutuksen johtokunta, varajäsen. Muut sidonnaisuudet: Konsultaatiopalkkio: Espoon kaupunki, Väinö Kaarina koti Oy; Asiantuntijalausuntopalkkio: Valvira, Lounais-Suomen AVI, Pohjois-Suomen AVI; Etelä-Suomen AVI Luentopalkkio: Pirkanmaan shp, HUS, Keski-Suomen shp, Pohjois-Savon shp, Helsingin kaupunki, Turun amk, Suomen Nuorisoyhteistyö - Allianssi ry, Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys ry, Viron psykiatriyhdistys; Suomen Lääkärilehden tieteellisen neuvottelukunnan jäsen Tekijänpalkkiot: Kustannus oy Duodecim; Yritystoiminta: Or-Ma Oy, osaomistaja ja hallituksen puheenjohtaja.

Kari Raaska: Sivutoimet: Euroopan Lääkeviraston (EMA) asiantuntija (Scientific Advisory Group - Psychiatry). Luottamustoimet: Fimea, Lääkeinformaatio ammattilaisille työryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: HUS Lääkeneuvottelukunnan jäsen.

Minna Sadeniemi: Sivutoimet: Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Varma, asiantuntijalääkäri; Mehiläinen Kielotie, ammatinharjoittaja. Tekijänpalkkioita: Kustannus Oy Duodecim. Tutkimusrahoitus: HUS tutkimusapuraha, Helsingin kaupungin tutkimusapuraha, Psykiatriyhdistys apuraha. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Lundbeck, Finfami.

Marko Sorvaniemi: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Lundbeck. Muut sidonnaisuudet: Kliinisiä lääketutkimuksia: Acadia, Adial, Janssen-Cilag, Lundbeck, Minerva, Takeda.

Kirsi Suominen:Sivutoimet: Kela, asiantuntijalääkäri; Ilmarinen, asiantuntijalääkäri. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: 26thEuropean Congress of Psychiatry 2018 (Helsingin kaupunki) IASR International Summit on Suicide Research 2019 (Helsingin kaupunki).

Merja Syrjämäki: Ei sidonnaisuuksia.

Hanna Valtonen: Sivutoimet: Kela, asiantuntijalääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Janssen-Cilag Oy, Takeda Oy. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, tekijänpalkkio.

Alpo Vuorio: Sivutoimet: Onnettomuustutkintakeskus, asiantuntija. Luottamustoimet: Suomen Liikennelääketieteen Yhdistys, puheenjohtaja; Liikenneturva, hallituksen varajäsen. Muut sidonnaisuudet: Oma yritys Skyleron Oy, Osakkeet: Terveystalo, Pihlajanlinna

Kirjallisuusviite

Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»25

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-10. Kirjapaino Oy West Point, Rauma 1995;03:00
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. painos. Text Revision American Psychiatric Press, Washington 2000
American Psychiatric Association. DSM-5 diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian Tutkimussäätiö ja Suomen Psykiatriyhdistys, Helsinki, 2020
Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 «PMID: 17199051»PubMed
Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio-Henriksson A ym. Mental disorders in young adulthood. Psychol Med 2009;39:287-99 «PMID: 18507875»PubMed
Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51 «PMID: 21383262»PubMed
Moreira ALR, Van Meter A, Genzlinger J ym. Review and Meta-Analysis of Epidemiologic Studies of Adult Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 2017;78:e1259-e1269 «PMID: 29188905»PubMed
Psykiatrinen erikoisairaanhoito 2018. THL Tilastoraportti 42/2019
Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at onset of bipolar disorder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking. Bipolar Disord 2007;9:698-705 «PMID: 17988359»PubMed
Mantere O, Suominen K, Valtonen HM ym. Only half of bipolar I and II patients report prodromal symptoms. J Affect Disord 2008;111:366-71 «PMID: 18442858»PubMed
Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders: baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord 2004;6:395-405 «PMID: 15383132»PubMed
Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ym. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261-9 «PMID: 12622659»PubMed
Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-year outcome of bipolar I and II disorders: findings of the Jorvi Bipolar Study. Bipolar Disord 2015;17:363-74 «PMID: 25726951»PubMed
Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychiatric Settings in Nordic National Register-Based Studies. Front Psychiatry 2020;11:721 «PMID: 32848909»PubMed
Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Incidence and predictors of suicide attempts in bipolar I and II disorders: A 5-year follow-up study. Bipolar Disord 2017;19:13-22 «PMID: 28176421»PubMed
Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors of adherence to psychopharmacological and psychosocial treatment in bipolar I or II disorders - an 18-month prospective study. J Affect Disord 2014;155:110-7 «PMID: 24262639»PubMed
MacDonald L, Chapman S, Syrett M ym. Improving medication adherence in bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of 30 years of intervention trials. J Affect Disord 2016;194:202-21 «PMID: 26851552»PubMed
Lex C, Bäzner E, Meyer TD. Does stress play a significant role in bipolar disorder? A meta-analysis. J Affect Disord 2017;208:298-308 «PMID: 27794254»PubMed
Lewis KS, Gordon-Smith K, Forty L ym. Sleep loss as a trigger of mood episodes in bipolar disorder: individual differences based on diagnostic subtype and gender. Br J Psychiatry 2017;211:169-174 «PMID: 28684405»PubMed
Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences in Axis I and II comorbidity between bipolar I and II disorders and major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:584-93 «PMID: 16669723»PubMed
Spoorthy MS, Chakrabarti S, Grover S. Comorbidity of bipolar and anxiety disorders: An overview of trends in research. World J Psychiatry 2019;9:7-29 «PMID: 30631749»PubMed
Messer T, Lammers G, Müller-Siecheneder F ym. Substance abuse in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2017;253:338-350 «PMID: 28419959»PubMed
Botsford SL, Yang S, George TP. Cannabis and Cannabinoids in Mood and Anxiety Disorders: Impact on Illness Onset and Course, and Assessment of Therapeutic Potential. Am J Addict 2020;29:9-26 «PMID: 31577377»PubMed
Fornaro M, Orsolini L, Marini S ym. The prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;195:105-18 «PMID: 26881339»PubMed
Söderholm JJ, Socada JL, Rosenström T ym. Borderline Personality Disorder With Depression Confers Significant Risk of Suicidal Behavior in Mood Disorder Patients-A Comparative Study. Front Psychiatry 2020;11:290 «PMID: 32362847»PubMed
Brus MJ, Solanto MV, Goldberg JF. Adult ADHD vs. bipolar disorder in the DSM-5 era: a challenging differentiation for clinicians. J Psychiatr Pract 2014;20:428-37 «PMID: 25406047»PubMed
Agnew-Blais J, Danese A. Childhood maltreatment and unfavourable clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:342-9 «PMID: 26873185»PubMed
Nielsen RE, Kugathasan P, Straszek S ym. Why are somatic diseases in bipolar disorder insufficiently treated? Int J Bipolar Disord 2019;7:12 «PMID: 31055668»PubMed
Ghaemi SN, Bauer M, Cassidy F ym. Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disord 2008;10:117-28 «PMID: 18199230»PubMed
Wang YY, Xu DD, Liu R ym. Comparison of the screening ability between the 32-item Hypomania Checklist (HCL-32) and the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) for bipolar disorder: A meta-analysis and systematic review. Psychiatry Res 2019;273:461-466 «PMID: 30684793»PubMed
Youngstrom EA, Egerton GA, Genzlinger J ym. Improving the global identification of bipolar spectrum disorders: Meta-analysis of the diagnostic accuracy of checklists. Psychol Bull 2018;144:315-342 «PMID: 29389179»PubMed
Akiskal HS. Mood disorders: clinical features. Kirjassa: Sadock BJ, Sadock VA (toim.) Kaplan and Sadock´s comprehensive textbook of psychiatry. 8. painos. Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, PA, 2005
Huumeongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Vieta E, Berk M, Schulze TG ym. Bipolar disorders. Nat Rev Dis Primers 2018;4:18008 «PMID: 29516993»PubMed
Kato T. Current understanding of bipolar disorder: Toward integration of biological basis and treatment strategies. Psychiatry Clin Neurosci 2019;73:526-540 «PMID: 31021488»PubMed
Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 2020;25:544-559 «PMID: 31907381»PubMed
Almeida HS, Mitjans M, Arias B ym. Genetic differences between bipolar disorder subtypes: A systematic review focused in bipolar disorder type II. Neurosci Biobehav Rev 2020;118:623-630 «PMID: 32755611»PubMed
Palmier-Claus JE, Berry K, Bucci S ym. Relationship between childhood adversity and bipolar affective disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016;209:454-459 «PMID: 27758835»PubMed
Jones I, Chandra PS, Dazzan P ym. Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet 2014;384:1789-99 «PMID: 25455249»PubMed
Bender RE, Alloy LB. Life stress and kindling in bipolar disorder: review of the evidence and integration with emerging biopsychosocial theories. Clin Psychol Rev 2011;31:383-98 «PMID: 21334286»PubMed
Hosang GM, Korszun A, Jones L ym. Life-event specificity: bipolar disorder compared with unipolar depression. Br J Psychiatry 2012;201:458-65 «PMID: 23137729»PubMed
Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116
Denicoff KD, Leverich GS, Nolen WA ym. Validation of the prospective NIMH-Life-Chart Method (NIMH-LCM-p) for longitudinal assessment of bipolar illness. Psychol Med 2000;30:1391-7 «PMID: 11097079»PubMed
Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20:97-170 «PMID: 29536616»PubMed
Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affective disorders. Acta Psychiatr Scand 2002;105:164-72 «PMID: 11939969»PubMed
Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizers: prevalence and predictors. J Clin Psychiatry 2002;63:384-90 «PMID: 12019661»PubMed
Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment adherence with antipsychotic medications in bipolar disorder. Bipolar Disord 2006;8:232-41 «PMID: 16696824»PubMed
Gianfrancesco FD, Rajagopalan K, Sajatovic M ym. Treatment adherence among patients with bipolar or manic disorder taking atypical and typical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2006;67:222-32 «PMID: 16566617»PubMed
Berk M, Berk L. Mood stabilizers and treatment adherence in bipolar disorder: addressing adverse events. Ann Clin Psychiatry 2003;15:217-24 «PMID: 14971867»PubMed
Clark CT, Wisner KL. Treatment of Peripartum Bipolar Disorder. Obstet Gynecol Clin North Am 2018;45:403-417 «PMID: 30092918»PubMed
National Collaborating Centre for Mental Health. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 38, 2006. www.nice.org.uk/CG038
Grunze H, Vieta E, Goodwin GM ym. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116 «PMID: 19347775»PubMed
McIntyre RS, Subramaniapillai M, Lee Y ym. Efficacy of Adjunctive Infliximab vs Placebo in the Treatment of Adults With Bipolar I/II Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019;76:783-790 «PMID: 31066887»PubMed
Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 2008;28:13-20 «PMID: 18204335»PubMed
Quante A, Zeugmann S, Luborzewski A ym. Aripiprazole as adjunct to a mood stabilizer and citalopram in bipolar depression: a randomized placebo-controlled pilot study. Hum Psychopharmacol 2010;25:126-32 «PMID: 20196183»PubMed
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Bipolar disorder: assessment ja management, Clinical Guideline 2014. www.nice.org.uk/cg185
Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is the optimal serum lithium level in the long-term treatment of bipolar disorder--a review? Bipolar Disord 2008;10:231-7 «PMID: 18271901»PubMed
Yazici O, Kora K, Polat A ym. Controlled lithium discontinuation in bipolar patients with good response to long-term lithium prophylaxis. J Affect Disord 2004;80:269-71 «PMID: 15207941»PubMed
Berwaerts J, Melkote R, Nuamah I ym. A randomized, placebo- and active-controlled study of paliperidone extended-release as maintenance treatment in patients with bipolar I disorder after an acute manic or mixed episode. J Affect Disord 2012;138:247-58 «PMID: 22377512»PubMed
Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Bipolar II disorder: an overview of recent developments. Can J Psychiatry 2004;49:802-12 «PMID: 15679203»PubMed
Greil W, Kleindienst N. Lithium versus carbamazepine in the maintenance treatment of bipolar II disorder and bipolar disorder not otherwise specified. Int Clin Psychopharmacol 1999;14:283-5 «PMID: 10529071»PubMed
Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder: results of the MAP study. Neuropsychobiology 2000;42 Suppl 1:2-10 «PMID: 11093063»PubMed
Serra G, Uchida M, Battaglia C ym. Pediatric Mania: The Controversy between Euphoria and Irritability. Curr Neuropharmacol 2017;15:386-393 «PMID: 28503110»PubMed
Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA ym. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Bipolar Disord 2017;19:524-543 «PMID: 28944987»PubMed
Frías Á, Palma C, Farriols N. Comorbidity in pediatric bipolar disorder: prevalence, clinical impact, etiology and treatment. J Affect Disord 2015;174:378-89 «PMID: 25545605»PubMed
Yee CS, Hawken ER, Baldessarini RJ ym. Maintenance Pharmacological Treatment of Juvenile Bipolar Disorder: Review and Meta-Analyses. Int J Neuropsychopharmacol 2019;22:531-540 «PMID: 31211354»PubMed
Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B ym. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: a 1-year open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:820-30 «PMID: 17581446»PubMed
West AE, Henry DB, Pavuluri MN. Maintenance model of integrated psychosocial treatment in pediatric bipolar disorder: A pilot feasibility study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:205-12 «PMID: 17242624»PubMed
O'Donnell LA, Axelson DA, Kowatch RA ym. Enhancing quality of life among adolescents with bipolar disorder: A randomized trial of two psychosocial interventions. J Affect Disord 2017;219:201-208 «PMID: 28570966»PubMed
Malm H. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito ja raskaus. Suom Lääkäril 2018; 23:1508-10
Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the psychotropic drug management of bipolar disorder during the perinatal period? J Affect Disord 2018;228:216-221 «PMID: 29274567»PubMed
Thomson M, Sharma V. Weighing the Risks: the Management of Bipolar Disorder During Pregnancy. Curr Psychiatry Rep 2018;20:20 «PMID: 29549608»PubMed
Sharma V, Sharma S. Peripartum management of bipolar disorder: what do the latest guidelines recommend? Expert Rev Neurother 2017;17:335-344 «PMID: 27769136»PubMed
Larsen ER, Saric K. Pregnancy and bipolar disorder: the risk of recurrence when discontinuing treatment with mood stabilisers: a systematic review. Acta Neuropsychiatr 2017;29:259-266 «PMID: 27852343»PubMed
Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T ym. Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016;173:117-27 «PMID: 26514657»PubMed
Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women with bipolar disorder. Semin Perinatol 2020;44:151230 «PMID: 32151481»PubMed
Westin AA, Brekke M, Molden E ym. Treatment With Antipsychotics in Pregnancy: Changes in Drug Disposition. Clin Pharmacol Ther 2018;103:477-484 «PMID: 28643331»PubMed
Arfman IJ, Wammes-van der Heijden EA, Ter Horst PGJ ym. Therapeutic Drug Monitoring of Antiepileptic Drugs in Women with Epilepsy Before, During, and After Pregnancy. Clin Pharmacokinet 2020;59:427-445 «PMID: 31912315»PubMed
Molenaar NM, Poels EMP, Robakis T ym. Management of lithium dosing around delivery: An observational study. Bipolar Disord 2020 «PMID: 32526071»PubMed
Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54
Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 «PMID: 27568278»PubMed
Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 «PMID: 27297617»PubMed
Khan SJ, Fersh ME, Ernst C ym. Bipolar Disorder in Pregnancy and Postpartum: Principles of Management. Curr Psychiatry Rep 2016;18:13 «PMID: 26781551»PubMed
Newmark RL, Bogen DL, Wisner KL ym. Risk-Benefit assessment of infant exposure to lithium through breast milk: a systematic review of the literature. Int Rev Psychiatry 2019;31:295-304 «PMID: 31180257»PubMed
Malm H. Lääkkeet ja imetys. Duodecim 2008;124:632-9
Morriss RK, Faizal MA, Jones AP ym. Interventions for helping people recognise early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD004854 «PMID: 17253526»PubMed
Rouget BW, Aubry JM. Efficacy of psychoeducational approaches on bipolar disorders: a review of the literature. J Affect Disord 2007;98:11-27 «PMID: 16950516»PubMed
Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Comorbidity of bipolar and substance use disorders in national surveys of general populations, 1990-2015: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;206:321-330 «PMID: 27426694»PubMed
Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 1990-2015: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;206:331-349 «PMID: 27476137»PubMed
Di Nicola M, De Filippis S, Martinotti G ym. Nalmefene in Alcohol Use Disorder Subjects with Psychiatric Comorbidity: A Naturalistic Study. Adv Ther 2017;34:1636-1649 «PMID: 28540656»PubMed
Drake RE, Xie H, McHugo GJ ym. Three-year outcomes of long-term patients with co-occurring bipolar and substance use disorders. Biol Psychiatry 2004;56:749-56 «PMID: 15556119»PubMed
Albanese MJ, Pies R. The bipolar patient with comorbid substance use disorder: recognition and management. CNS Drugs 2004;18:585-96 «PMID: 15222775»PubMed
Gold AK, Peters AT, Otto MW ym. The impact of substance use disorders on recovery from bipolar depression: Results from the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder psychosocial treatment trial. Aust N Z J Psychiatry 2018;52:847-855 «PMID: 30047784»PubMed
Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 16.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Isometsä E, Sund R, Pirkola S. Post-discharge suicides of inpatients with bipolar disorder in Finland. Bipolar Disord 2014;16:867-74 «PMID: 25056223»PubMed
Haglund A, Lysell H, Larsson H ym. Suicide Immediately After Discharge From Psychiatric Inpatient Care: A Cohort Study of Nearly 2.9 Million Discharges. J Clin Psychiatry 2019;80: «PMID: 30758922»PubMed
Schaffer A, Isometsä ET, Tondo L ym. International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide: meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder. Bipolar Disord 2015;17:1-16 «PMID: 25329791»PubMed
Depp CA, Mausbach BT, Bowie C ym. Determinants of occupational and residential functioning in bipolar disorder. J Affect Disord 2012;136:812-8 «PMID: 22129770»PubMed
Godard J, Baruch P, Grondin S ym. Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res 2012;196:145-53 «PMID: 22370154»PubMed
Bourne C, Aydemir Ö, Balanzá-Martínez V ym. Neuropsychological testing of cognitive impairment in euthymic bipolar disorder: an individual patient data meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2013;128:149-62 «PMID: 23617548»PubMed
Miskowiak KW, Burdick KE, Martinez-Aran A ym. Assessing and addressing cognitive impairment in bipolar disorder: the International Society for Bipolar Disorders Targeting Cognition Task Force recommendations for clinicians. Bipolar Disord 2018;20:184-194 «PMID: 29345040»PubMed
Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 16.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Miten lääkäri arvioi työttömän toimintakykyä? Suom Lääkäril 2011;48:3659–66

Kaksisuuntainen mielialahäiriö

Keskeinen sanoma

Keskeisiä hoitoa koskevia taulukoita

Tiivistelmä ja potilasversio

Kohderyhmät

Tavoite

Määritelmät

Esiintyvyys

Kulku ja ennuste

Monihäiriöisyys ja sen yhteys ennusteeseen

Diagnostiikka

Tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka

Etiologia

Perintötekijöiden osuus

Ympäristötekijöiden osuus

Hoito ja kuntoutus

Hoidon yleiset periaatteet

Suositus hoidon porrastuksesta

Lääkehoito

Manian lääkehoito

Sekamuotoisen jakson lääkehoito

Hypomanian lääkehoito

Masennusvaiheen hoito tyypin 1 häiriössä

Masennusvaiheen hoito tyypin 2 häiriössä

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottisen masennusjakson hoito

Masennusvaiheen neuromodulaatiohoidot

Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

Tyypin 1 häiriön ylläpitohoito

Tyypin 2 häiriön ylläpitohoito

Tiheäjaksoisuus ja ylläpitohoito

Lääkehoidon somaattinen seuranta

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa

Nuorten kaksisuuntainen mielialahäiriö

Lääkehoito

Psykososiaaliset hoitomuodot

Vanhukset

Raskaus

Imetys

Psykososiaaliset hoitomuodot ja kuntoutus

Kuntouttavat hoitomuodot

Hoitojen vaikutus samanaikaiseen päihdehäiriöön

Itsetuhoisen potilaan arviointi ja hoito

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön työ- ja toimintakyvyn arviointi

Toimintakyvyn arviointi

Työkyvyn arviointi

Sairauspoissaolokäytännöt ja työhön paluun tuki

Yhteistyökäytännöt

Työkyvyttömyysajan etuudet

Lääkinnällinen kuntoutus

Ammatillinen kuntoutus

Laatukriteerit

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Kirjallisuusviite

Vastuun rajaus

Tiedonhakukäytäntö

Kirjallisuutta