Aivoverenkiertohäiriöön (AVH) sairastuneen henkilön toimintakyvyn arviointi

Itse raportoidun toimintakyvyn arviointimenetelmät AVH:n varhaisessa vaiheessa

Tässä kuvataan AVH:n sairastuneen henkilön itse raportoidun toimintakyvyn arviointimenetelmät varhaisessa vaiheessa (akuuttihoidon päätyttyä ja 90 päivää sairastumisesta) (taulukko «Itse raportoidun toimintakyvyn arviointimenetelmät AVH:n varhaisessa vaiheessa.»1). Arvioitavat aiheet ja arviointimenetelmät on valittu mukaillen ICHOM Stroke -suositusta «ICHOM Standard Set for Stroke. Version 2.0.1. Revised: June 21st, 2018. (Viitattu 8.4.2019.) Saatavilla internetissä. »25, johon valittujen mittarien psykometriset ominaisuudet on arvioitu ISOQOL minimivaatimusten mukaisesti «Reeve BB, Wyrwich KW, Wu AW ym. ISOQOL recommends minimum standards for patient-reported outcome measures used in patient-centered outcomes and comparative effectiveness research. Qual Life Res 2013;2»47.

Toimintakyvyn arviointimenetelmät sosiaali- tai terveydenhuollon palveluissa

Tässä kuvataan AVH:öön sairastuneen henkilön toimintakyvyn keskeiset arviointimenetelmät, joita suositellaan käytettäväksi asiakkaan toimintakyvyn kuvaamisessa erilaisissa sosiaali- tai terveydenhuollon palveluissa (taulukko « Keskeiset suositellut toimintakyvyn arviointimenetelmät ICF-luokituksen lyhyen AVH-ydinlistan mukaisesti jaoteltuna. »2). Nämä arviointimenetelmät on valittu siten, että ne kattavat ICF-luokitukseen perustuvan lyhyen AVH-ydinlistan ICF-kuvauskohteet. Lisäksi huomioidaan edellä mainitut PROMIS yleinen terveys -mittari ja smRSq-kysely.

Toimintakyvyn tarkka moniammatillinen kuvaus

Tässä esitellään arviointimenetelmiä, joita voidaan käyttää asiakkaan toimintakyvystä tehtävän tarkan moniammatillisen kuvauksen tekemiseen. Toimintakyvyn moniammatilliseen kuvaamiseen tarvittava menetelmävalikko on laaja. Arviointimenetelmät kattavat AVH:öön sairastuneen laajan ICF-ydinlistan 130 kuvauskohdetta. Menetelmät on ryhmitelty aiheittain, joista eri sote-ammattilaiset voivat tunnistaa ja valita omaan tehtäväänsä kuuluvien arviointiaiheiden mukaisia menetelmiä, mutta erityisesti neuropsykologien, puheterapeuttien ja terveyssosiaalityöntekijöiden käyttöön soveltuvat arviointimenetelmät on mainittu erikseen. Arviointimenetelmä/-ät tulee aina valita ammattilaisen kliinistä harkintaa käyttäen yksilöllisesti ja tarkoituksenmukaisesti.

Kognitiivinen toiminta ja käyttäytyminen

Tiedonkäsittelyn eli kognitiivisen toiminnan ja käyttäytymisen muutokset ovat hyvin tavallisia AVH:n yhteydessä. Tällaisten muutosten luonne ja vaikeusaste vaihtelevat vaurion paikan ja laajuuden mukaan. Lyhyet yleisluonteiset kognitiivisen oireiston seulontaan tarkoitetut menetelmät eivät oireiston yksilöllisyyden vuoksi ole osoittautuneet riittäviksi toimintarajoitteen ja kuntoutustarpeen selvittämiseen. Usein tarvitaan laajasti kognitiivista toimintakykyä ja käyttäytymistä selvittävä neuropsykologinen tutkimus. Kyseisessä tutkimuksessa kognitiivista toimintakykyä arvioidaan potilaan tausta- ja kliinisten tietojen sekä kysymyksenasettelun pohjalta laaditun suunnitelman mukaisesti. Laajasta menetelmävalikosta valitaan tutkimustilanteessa kysymyksenasetteluun soveltuvat menetelmät, joiden hyödyntäminen tarkentuu usein vasta tutkimustilanteessa saadun tiedon perusteella.

Tällaisen tietoon perustuvan, tutkimushypoteesiajattelua noudattavan neuropsykologisen tutkimuksen toteutus edellyttää vahvaa neuropsykologista osaamista. Taulukossa «Suositus kognitiivisen toimintakyvyn arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»4 kuvatut menetelmät ovat monia eri kognitiivisia toimintoja tai spesifisesti tiettyä kognitiivista toimintaa arvioivia. Lyhyt seulontamenetelmä MoCA, jota suositellaan AVH:n sairastaneen toimintakyvyn kuvaamiseen erilaisissa sosiaali- tai terveydenhuollon palveluissa, saattaa auttaa tiedonkäsittelyoireiden alustavassa tunnistamisessa. MoCa ei kuitenkaan ole riittävä arviointimenetelmä työkyky- tai kuntoutusarvion pohjaksi. Lisäksi taulukossa esitellään tavallisimmin Suomessa käytettyjä kognitiivisia ja käyttäytymisoireita selvittäviä ammattilaisten käyttämiä itsearviointimenetelmiä. «Stenberg J, Laari S, Uimonen J, Pihlaja R, Poutiainen E. Työikäisen kognitiivinen suoriutuminen – viitearvotietoa AI-NO-tutkimuksesta. Psykologia 2016;51:400–421.»55, «Jehkonen M, Saunamäki T, Paavola L, Vilkki J (toim.). Kliininen neuropsykologia. 1 painos. Duodecim: Helsinki, 2015. »26

Taulukossa «Suositus kognitiivisen toimintakyvyn arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»4 esitetyt neuropsykologiset arviointimenetelmät sisältyvät AVH:n yhteydessä käytettyyn Suomen oloihin soveltuvaan neuropsykologiseen tutkimuskokonaisuuteen. Joskus on perusteltua käyttää taulukossa mainittujen menetelmien lisäksi myös muita menetelmiä. Menetelmiä käytetään osana teoriapohjaista kognitiivisen toiminnan ja käyttäytymisen tutkimuskokonaisuutta, jossa neuropsykologi valitsee käyttöönsä asiantuntemuksensa pohjalta tutkittavan kokonaistilanteen sekä kysymyksenasettelun kannalta tarkoituksenmukaisen menetelmäkokonaisuuden. Usein tutkittavan kognitiivinen oireisto saattaa edellyttää menetelmien sovellettua käyttöä. Irrallinen yksittäisen menetelmän käyttö ei ole suositeltavaa.

Suurin osa kognitiivisen toimintakyvyn arvioinnin menetelmistä ei ole vapaasti saatavilla eikä niitä ole osin tästä syystä arvioitu TOIMIAssa, joten taulukkoon «Suositus kognitiivisen toimintakyvyn arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»4 ei ole liitetty TOIMIAn soveltuvuusarviota kuvaavaa saraketta. Menetelmien psykometriset ominaisuudet, käyttöala ja validointi Suomen oloihin on kuitenkin usein tehty joko testikustantajan tai neuropsykologien toteuttaman arvioinnin perusteella. Myös käännöstyö on useimmiten tehty edellä mainituissa yhteyksissä, joten menetelmillä on pääsääntöisesti olemassa joko standardoidun käännösprosessin mukainen suomenkielinen käännös tai vakiintunut suomenkielinen käännös.

Masentuneisuus, uupumus ja ahdistuneisuus

AVH:n yhteydessä esiintyy usein eriasteisia mielialamuutoksia, jotka hoitamattomina hidastavat toipumista. Tavallisimpia oireita ovat masennus- ja uupumusoireet sekä eriasteinen ahdistusoireilu. Oireet on tärkeä tunnistaa toipumisen eri vaiheissa käyttämällä soveltuvia arviointimenetelmiä. Useimmat mielialan arviointimenetelmät ovat itsearviointimenetelmiä, mutta muutamissa menetelmänä on havainnointi (taulukko «Suositus psyykkisen toimintakyvyn arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»5) «Bennett HE, Lincoln NB. Potential Screening measures for depression and anxiety after stroke. Int J Ther Rehabil 2006;13:401–406.»6, «Mead G, Lynch J, Greig C ym. Evaluation of fatigue scales in stroke patients. Stroke 2007;38(7):2090–2095.»37. Menetelmät ovat tyypillisesti osa ammattilaisten menetelmävalikkoa eikä niitä ei ole tarkoitettu itsenäisesti täytettäviksi tai tulkittaviksi. Myös Mielenterveystalon verkkosivuilla on itsearviointimenetelmiä «Helsingin ja uudenmaan sairaanhoitopiiri. Mielenterveystalo. (Viitattu 10.1.2018.) Saatavilla:.»21.

Kommunikaatio ja nieleminen

Kielelliskognitiiviset toiminnot ovat merkittävä osa ihmisen toimintakykyä ja pienikin puute niissä voi vaikeuttaa kommunikaatiota ja arjessa selviytymistä merkittävästi. AVH aiheuttaa usein afasiaa ja dysartriaa. Afasia tarkoittaa kielellistä vaikeutta, joka on syntynyt kielenoppimisen jälkeen. Se ei ole vain puheen vaikeus, vaan vaikeuttaa kaikkia kielellisiä toimintoja: puheen tuottoa, kuullun puheen ymmärtämistä, lukemista ja kirjoittamista. Afasian oirekuva on aina yksilöllinen ja sen vaikeusaste vaihtelee hyvinkin lievistä kielellisistä vaikeuksista tilaan, jossa puheen tuotto on estynyt kokonaan ja potilaan on lisäksi vaikea ymmärtää kuulemaansa. Afasia vaikuttaa niin potilaan kuin hänen lähipiirinsäkin elämään kokonaisvaltaisesti ja puheterapeutti on osa moniammatillista ryhmää, kun arvioidaan AVH:n aiheuttamaa muutosta toimintaan. Dysartria tarkoittaa AVH:n aiheuttamaa heikkoutta ja koordinaation vaikeutta lihaksissa, jotka liittyvät puheen tuottamiseen. Puhe voi olla hidasta ja epäselvää, myös muutokset äänessä ovat mahdollisia.

AVH:n saaneilla on myös huomattavan usein nielemisvaikeutta eli dysfagiaa. Suurin osa oireista lievittyy spontaanisti kahden viikon kuluessa. Jos dysfagian ennustetaan kestävän enemmän kuin 6 viikkoa, PEG-letkun (perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia) asentaminen voi olla aiheellista «Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 2.10.2017»2. PEG-letkulla ravintoliuos ohjataan vatsanpeitteiden läpi mahalaukkuun. PEG-letkua käytetään ravinnonsaannin turvaamiseksi silloin, kun suun kautta syöminen ja juominen ovat vaikeutuneet. Sen tarve voi olla joko pysyvä tai väliaikainen. Dysfagian selvittelyyn tarvitaan huolellinen tutustuminen lääketieteelliseen anamneesiin, potilaan haastattelu ja nielemistoimintojen funktionaalinen tutkimus. Nielemistoimintojen tutkimisen lisänä käytetään erilaisia kuvantamismenetelmiä, kuten videofluorografiaa (VFG) ja fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing’ia (FEES). Nielemistoimintojen kliinisiä tutkimuskaavakkeita on käytössä useita erilaisia. Ne ovat usein muodoltaan toisistaan hieman poikkeavia, mutta niitä kaikkia yhdistää samojen toimintojen tutkiminen. Nielemisvaikeuksien kuvantaminen on osa puheterapeutin menetelmiä nielemisvaikeuden diagnosoinnissa useissa keskussairaaloissa.

Taulukkoon «Suositus kommunikaation ja nielemisen arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»6 on koottu puheterapeuteilla käytössä olevia yleisimpiä kommunikaation arviointimenetelmiä. Ne ovat tarkoitettu suurelta osin puheterapeuttien ja neuropsykologien käyttöön ja niistä on olemassa joko standardoitu suomenkielinen käännös tai vakiintunut suomenkielinen käännös. Vaikka suurin osa taulukon testistöistä on suomenkielisiä, kielellinen arvio pitäisi pyrkiä tekemään asiakkaan omalla äidinkielellä. Menetelmiä ei toistaiseksi ole arvioitu TOIMIAssa eikä niistä tämän vuoksi ole saatavilla TOIMIAn soveltuvuusarviota. Nielemistoimintojen arvioinnin osalta viitataan Tarja Kukkosen (2018) «Kukkonen T. Häiriöitä, vaikeuksia ja vaivaa. Aivoverenkiertohäiriökuntoutujien nielemistoiminnan arviointi subakuutissa vaiheessa. Logopedian lisensiaatintyö, Tampereen yliopisto, 2008. »30 lisensiaattityöhön, jossa Kukkonen on tutkinut nielemisvaikeuksia toimintakyvyn näkökulmasta. Kliinisessä käytössä on runsaasti erilaisia testejä nielemisvaikeuksien tutkimiseen, mutta niistä ei ole muodostunut vakiintunutta testipatteristoa.

Liikkuminen

Liikkuminen sisältää ICF-luokituksen mukaisesti asennon vaihtamisen ja ylläpidon, esineiden kantamisen, liikuttamisen ja käsittelemisen, kävelemisen ja liikkumisen paikasta toiseen sekä liikkumisen kulkuneuvoilla. Taulukkoon «Suositus liikkumisen ja sen edellytysten arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»7 on koottu liikkumisen arviointimenetelmiä, jotka soveltuvat AVH:n sairastaneiden arviointiin. Lisäksi taulukossa on ruumiin/kehon toimintoihin kuuluvia mittareita, jotka tässä suosituksessa esitetään liikkumisen toimintaedellytyksinä.

Ajokyky

Liikkumiseen sisältyy liikkuminen kulkuneuvoilla, niiden käyttäminen ja ajaminen sekä ratsastaminen. Liikennealueella tapahtuvaa moottoriajoneuvon kuljettamista koskevat ajoterveysvaatimukset perustuvat EU-direktiiviin 2006/126/EY «EU-direktiivi 2006/126/EY. Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi annettu 20 päivänä joulukuuta 2006 ajokorteista. »15, Ajokorttilakiin (386/2011 ja sen muutos 70/2015) «Ajokorttilaki (386/2011) ja Laki ajokorttilain muuttamisesta (70/2015) . »3 ja Tieliikennelakiin (267/1981) «Tieliikennelaki (267/1981) . »60. Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin Liikennelääketiedeyksikkö on laatinut yhteistyössä kliinisten erikoisalojen asiantuntijoiden kanssa ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille. Ohjeet löytyvät Trafin sivuilta.

AVH aiheuttaa ohimenevänäkin aina vähintään yhden kuukauden ajokiellon. Ryhmän 1 kuljettajalla yksittäisen TIA-kohtauksen jälkeen ajokiellon pituus on vähintään yksi kuukausi, mutta se voi myös olla pitempi uusiutumisriskistä riippuen. TIA:n uusiutumisriskiä voidaan arvioida esimerkiksi ABCD2- tai CHA2DS2-VASc -asteikolla. Korkean riskin potilailla ajokiellon pituus on vähintään kolme kuukautta. Ryhmän 2 kuljettajan ajokielto yksittäisen sairastetun TIA-kohtauksen jälkeen on vähintään kuusi kuukautta. Jos kyse on korkeasta uusiutumisriskistä tai uusiutuneesta TIA-kohtauksesta, on annettava pitkäaikaisempi tai pysyvä ajokielto.

Aivoinfarkti tai aivoverenvuoto aiheuttaa yleensä vähintään kolmen kuukauden ajokiellon ryhmän 1 kuljettajilla. Ryhmän 2 kuljettaja voi saada ajoluvan sairastetun aivoinfarktin tai aivoverenvuodon jälkeen, jos hänellä on jäljellä vain lieviä oireita, ei merkittäviä poikkeavia löydöksiä ja uusiutumisriski arvioidaan vähäiseksi.

Sairastetun TIA-kohtauksen, aivoinfarktin tai aivoverenvuodon jälkeen ajoterveyden selvittäminen tulee ajankohtaiseksi kuntoutuksen edetessä (taulukko «Suositus ajokyvyn arvioinnista»8). Ajoterveyden selvittämiseen tarvitaan lääkärin tekemä kliininen tutkimus. Johtopäätösten tueksi tehdään tarvittaessa neuropsykologinen ajokyvyn arvio, näkökyvyn tutkimukset, ajosimulaattorikoe ja terveysperusteinen ajokyvyn testaus. Ajokokeeseen ohjataan tilanteessa, jossa ajoterveysedellytykset täyttyvät, mutta halutaan varmistua liikenteessä toimimisesta. Ajonäyte on tarkoitettu henkilölle, jolla ajo-oikeus on voimassa, mutta halutaan varmistua lisähallintalaitteiden käytöstä.

Työkyky

Työkyky voidaan määritellä yksilön kyvyksi tehdä työtä suhteutettuna hänen toimintakykyynsä ja työn vaatimuksiin. Siten työkyky on osa toimintakyvyn kokonaisuutta. Työkyvyn arvioinnissa on otettava huomioon yksilön fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen suoriutuminen (eli moniammatillisen arvioinnin tulokset edellä kuvatuista arviointiaiheista) sekä työn edellyttämä osaaminen ja toimintaympäristön asettamat vaatimukset. Joissakin tapauksissa työkyvyn arvioinnin kriteereitä voidaan tarkastella laissa esitettyjen vaatimusten mukaisesti, kuten ammattimaisen liikenteen kuljettajien ajoterveyttä ja työkykyä arvioitaessa. Tämän lisäksi itsearviointimittarit antavat tietoa subjektiivisesta käsityksestä työhön pystyvyyden näkökulmasta (taulukko «Suositus työkyvyn arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»9). Taulukossa «Suositus työkyvyn arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»9 kuvatut arviointimenetelmät ovat suomalaisia.

AVH:öön sairastuneen henkilön työkyvyn arvioinnissa tarvitaan usein moniammatillista toimintakyvyn kartoitusta, jonka perusteella voidaan muodostaa kliininen kokonaisarvio. Tarvittaessa voidaan tehdä työkokeilu, mikäli kliininen arvio ei yksinomaan riitä johtopäätösten tekemiseen.

Sosiaaliset taidot, vuorovaikutussuhteet ja osallisuus

Sosiaalisen toimintakyvyn käsite sisältää sosiaaliset taidot, sosiaaliset vuorovaikutussuhteet, osallistumisen sekä yhteiskunnan ja yhteisön jäsenenä toimimisen. Sosiaalista toimintakykyä arvioidaan haastatteluin, kyselylomakkein tai havainnoimalla. Sosiaalisen toimintakyvyn arviointiin ei ole olemassa yhtä yleisesti hyväksyttyä arviointivälinettä, vaan usein arvioidaan sosiaalista verkostoa, yksinäisyyttä ja arjessa selviytymistä eri toimintaympäristöissä. Usein käytetään osallistumisen kuvaajana harrastuksia ja osallistumista asiointeihin.

TOIMIA-tietokantaan kuuluvissa monissa mittareissa sosiaalisen toimintakyvyn arviointi on osa laajempaa toimintakyvyn arviointia. TOIMIA-tietokannassa on mainittu väestötutkimuksissa käytettäviksi sosiaalisen toimintakyvyn mittareiksi ”Koettu yksinäisyys” -kysymys ja Social Provision Scale (SPS) -mittari. Jälkimmäinen sisältää kysymyksiä ihmissuhteista, sosiaalisesta tuesta ja sosiaalisesta yhteisyydestä. Mittarit toiminevat paremmin kuntoutumisen myöhäisemmässä vaiheessa.

Ympäristötekijät

Jokainen ihminen elää ympäristössään. Sairastuminen vaikuttaa tähän vuorovaikutukselliseen suhteeseen. AVH:n sairastaneen toimintakyvyn muuttuminen vaikuttaa myös hänen toimintaympäristöönsä. Siksi on tärkeää jo varhaisessa vaiheessa huomioida AVH:n sairastaneen läheiset ja sosiaalinen verkosto, hänen asuinympäristönsä ja palvelujärjestelmä. Läheisten ja sairastaneen laajempi sosiaalinen verkosto ovat sairastaneen kuntoutumista tukeva voimavara. Sosiaalisesta verkostosta saatavan sosiaalisen tuen kartoitus tarvitaan sairastaneen kuntoutumisen tueksi. Sairastanut ja läheiset tarvitsevat tietoa sairastaneen toimintakyvyn eri arviointien tuloksista, sairastaneen avun tarpeesta ja mahdollisista hoitotoimenpiteistä. Realistinen tieto tukee läheisten asenteita kuntoutumisen tukemiseen ja antaa läheiselle mahdollisuuden arvioida omaa mahdollista omaishoitajuutta.

Terveyssosiaalityön keinoin arvioidaan toimintakykyä ja osallisuutta tukevien palvelujen tarvetta. Yleisen toimintakyvyn arviointimenetelmien (taulukko «Suositus yleisen toimintakyvyn arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»3) tuloksia voidaan hyödyntää arvioitaessa kotihoidon, henkilökohtaisen avun, omaishoidon tai palveluasumisen tarvetta. Liikkumisen ja sen edellytysten arviointimenetelmien (taulukko «Suositus liikkumisen ja sen edellytysten arviointimenetelmistä osana moniammatillista toimintakyvyn arviointia AVH jälkeen.»7) tulosten pohjalta voidaan arvioida kuljetuspalvelujen ja asunnon muutostöiden tarvetta. Yhteistyö kotipaikkakunnan sosiaalitoimen kanssa ja palveluiden vireille laittaminen tulee aloittaa varhain, koska palveluiden järjestämiselle tulee varata aikaa. Yhteiset hoitoneuvottelut vammais- tai vanhuspalveluiden sosiaalityöntekijöiden kanssa edesauttavat tiedonkulkua, tukevat asiakassuunnitelmien laatimista ja palveluiden järjestämistä. Terveyssosiaalityön tehtävänä on varmistaa sosiaaliturvan etuuksien hakeminen.